LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.S DENGAN ABCES CEREBRI

DI RUANG TONDANO RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR

OLEH:
MELINDA FUTRI
023.021.131

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MATARAM
2023/2024

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : MELINDA FUTRI Ruangan : TONDANO

NIM : 023.021.131 No. Register : 11602931

Tanggal Pengkajian : SENIN, 19 /02/2024 Jam : 15.20

IDENTITAS KLIEN
Nama An. S
Jenis Kelamin Laki – laki
Tempat Tgl. Lahir 9 januari 2019
Umur 5 Tahun
Anak Ke 2
Nama Ayah Mustofa
Nama Ibu Ulfatun
Pendidikan Ayah S1
Pendidikan Ibu S1
Agama Islam
Suku/Bangsa Jawa
Alamat Lingkungan jinggolong Rt.1/3 sutojayan blitar
Tgl Masuk RS 5 januari 2024
Diagnosa Medis Cronik head active susp abces cerebri
Sumber Informasi Keluarga pasien
 RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN
1 Keluhan Utama
2 Riwayat Kesehatan Sekarang
3 Riwayat Pre-Natal
4 Riwayat Natal
5 � Riwayat Post-Natal
6 Riwayat Penyakit
kesehatan keluarga
7 Riwayat imunisasi
8 Hasil pemeriksaan Fisik
DATA PASIEN
Pasien mengatakan nyeri kepala
P: saat bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: kepala bagian belakang
S: 5 (1-10)
T:hilang timbul
An.Salman umur 5 tahun /BB 15kg dengan keluhan
nyeri kepala bagian belakang, Ibu pasien
mengatakan bahwa anaknya sakit kepala sudah
dialami pada bulan desember, pasien mengeluh
nyeri kepala, terasa tertekan-tekan disertai
dengan pusing,Pasien sempat berobat ke puskemas
terdekat Kemudian di sarankan untuk di rujuk ke
RSSA, Riwayat mual/munta (+) demam (-)
sesak (-).
Ibu mengatakan tidak ada masalah sebelum
melahirkan.
-
-
dahulu Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak memiliki
penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan imunisasi anaknya sudah
lengkap
Kepala : Terdapat nyeri tekan, dan tengkuk tampak
tegang, rambut tipis,warna rambut hitam,bersih tidak
ada benjolan
Mata : Mata normal dan pupil melebar
Hidung: hidung datar,bersih,tidak ada lesi,tidak ada
secret
Mulut : mulut kecil,penonjolan lidah,lidah pecah-pecah,
mulut yang selalu terbuka
Telinga : Telinganya kecil serta terletak lebih
 rendah,tidak ada lesi, tidak ada benjolan

Leher : leher pendek,tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid

Dada : normal, tidak ada benjolan,tidak ada lesi,

Abdomen : abdomen sedikit buncit, ,tidak ada benjolan

Genetalia : -

Ekstremitas : Tangannya pendek serta lebar,terpasang

infus di tangan kiri

Kulit : kulit sawo mateng

10 Status Nutrisi Nutrisi baik

12 Status Cairan IV PLUG

14 Terapi Obat IV ceftriaxone 2 x 650 mg

IV Metronidazole 3 x 100 mg,
IV metamizole 3 x 150 mg
PO propanolol 2 x 7.5 mg
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Abces Cerebri Nyeri Akut

Orang tua pasien mengatakan anaknya
mengalami nyeri dibagian kepala belakang
dan dirasakan memberat pada saat bermain Penigkatan TIK
P: saat bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
Penekanan area fokal
R: kepala bagian belakang
S: 5 (1-10)
T:hilang timbul
Respon nyeri
Do :
 Tampak meringis kesakitan Nyeri akut
 Tampak memegangi kepalanya
 Mengeluh nyeri

TTV :
HR : 92 x / menit
RR : 26 x / menit
2 Ds : Abces Cerebri Resiko gangguan
 Ibu klien mengatakan anaknya perfusi jaringan
sudah mulai sakit kepala awal serebral
desember. Virus, bakteri masuk
 Ibu klien mengatakan anaknya jaringan otak melalui
nyeri kepala bagian belakang saraf

Do :
Peradangan di otak
 Pasien tampak sering menguap
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak gelisah Kerusakan neurologis

TTV :
HR : 92 x / menit Pembengkakan
RR : 26 x / menit serebral

Resiko gangguan
Perfusi jaringan
serebral
3 Ds: Orang tua pasien mengatakan Tidak mampu Gangguan mobilitas
anaknya mengalami nyeri kepala bagian beraktivitas fisik
belakang
 Do :
 Pasien tampak kesakitan saat Tirah baring yang
bergerak lama
 pasien tampak enggan
melakukan pergerakan Penurunan otot
 pasien merasa cemas saat
bergerak
TTV : Gangguan mobilitas
HR: 94% fisik
RR:28x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan TIK dan penekanan area fokal ditandai
dengan mengeluh nyeri dan tampak meringis.
2. Resiko Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kerusakan neurologis
ditandai dengan pasien tampak lemas dan gelisah
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan kesakitan saat
bergerak .
 RENCANA KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Obsevasi

Tindakan keperawatan - identifikasi lokasi
berhubungan dengan Selama 1x24 jam nyeri,
berhubungan dengan diharapkan nyeri karakteristik,durasi
berkurang dengan frekuensi,
peningkatan TIK dan kriteria hasil: kualitas ,intensitas
penekanan area fokal  keluhan nyeri nyeri
menurun - identifikasi skala
ditandai dengan :  meringis nyeri
 Mengeluh nyeri menurun - identifikasi respon
 meringis  gelisah menurun nyeri non verbal
kesakitan
 gelisah Terapeutik
P: saat bergerak - berikan Teknik
Q: seperti ditusuk- nonfarmakologis
tusuk untuk mengurangi
R: kepala bagian nyer (mis. Relaksasi
belakang nafas dalam, kompres
S: 5 (1-10) hangat/dingin, terapi
T:hilang timbul bermain)
- kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)

Edukasi
 jelaskan
penyebab,periode, dan
 pemicu nyeri
 jelaskan strategi
meredakan nyeri
 anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat
 anjarkan Teknik
nonfarmakoilogis untuk
mengurangi nyeri (mis.
Relaksasi nafas dalam,
kompres air
hangat/dingin)
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.
2. Resiko gangguan Setelah dilakukan Observasi
Tindakan keperawatan  Identifikasi kelemahan
perfusi jaringan Selama 1x24 jam  Identifikasi faktor
cerebral berhubungan diharapkan gangguan pengganggu (mis. Fisik
perfusi jaringan cerebral dan fisikologis)
dengan kerusakan membaik dengan kriteria  Identifikasi penurunan
hasil: saturasi dan TTV
neurologis ditandai
dengan :  Pasien tampak Terapeutik
tenang  Batasi waktu bermain
- tampak pucat  Kemampuan  Tetapkan jadwal tidur
- sering aktivitas rutin
menguap meningkat  Observasi TTV
- lemas  Pasien tidak
- gelisah gelisah
. Edukasi
- Jelaskan pada orang tua
akibat kekurangan
oksigen pada otak

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
keluarga untuk
mengatur lingkungan
agar senyaman mungkin
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Observasi
fisik berhubungan Tindakan keperawatan - Identifikasi adanya
dengan nyeri ditandai 1x24 jam diharapkan nyeri atau keluhan
dengan kesakitan saat gangguan mobilitas fisik lainnya
meningkat dengan kriteria - Identifikasi toleransi
bergerak .
hasil: fisik melakukan
 Nyeri saat
 Nyeri menurun ambulasi
bergerak  Kecemasan - Monitor kondisi umum
menurun selama melakukan
 Enggan ambulasi
 Gerakan tidak
melakukan terkoordinasi
menurun Teraupetik
 pergerakan  Gerakan terbatas - Fasilitas aktivitas
menurun ambulasi dengan alat
 Merasa cemas
kelemahan fisik bantu (mis, tongkat,
saat bergerak menurun kruk)
- Fasilitasi melakukan
mobilitas fisik jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, miring
kiri dan kanan, berjalan
dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi)

Kolaborasi
 kolaborasi dengan
keluarga untuk
meningkatkan ambulasi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 .
Nyeri Akut berhubungan
dengan peningkatan TIK dan
penekanan area fokal ditandai
dengan mengeluh nyeri dan
tampak meringis.
Resiko gangguan perfusi
2  Identifikasi kelemahan
jaringan cerebral berhubungan
dengan kerusakan neurologis
- Menjelaskan pengertian S:
nyeri akut
Orang tua pasien
- Menjelaskan akibat dari
nyeri kepala bagian mengatakan nyeri
belakang
anaknya sudah
- Mengajarkan Teknik
relaksasi nafas dalam mulai berkurang
Kolaborasi pemberian obat dan
P: saat bergerak
cairan
IV ceftriaxone 2 x 650 mg Q: seperti ditusuk-tusuk
IV Metronidazole 3 x 100 mg, R: kepala bagian belakang
IV metamizole 3 x 150 mg S: 3 (1-10)
PO propanolol 2 x 7.5 mg T:hilang timbul
O:
 Meringis berkurang
 Nyeri berkurang
 Gelisah berkurang
TTV :
SPO2 : 94%
RR : 26x/m
A : nyeri teratasi
Sebagian
P: intervensi
dilanjutkan
Observasi S:
 Identifikasi faktor - Orang tua pasien mengatakan anaknya
pengganggu (mis. Fisik tidak lemas lag
dan fisikologis)
 Identifikasi penurunan O:
saturasi dan TTV - klien mengikuti Tindakan yang
dilakukan dengan baik
Terapeutik - klien tampak tenang
 Batasi waktu bermain - klien sudah mulai tidur dengn
 Tetapkan jadwal tidur teratur
rutin TTV :
 Observasi TTV RR: 28x/mnt
HR : 94%
Edukasi A : gangguan
- Jelaskan pada orang tua perfusi jaringan
akibat kekurangan oksigen
pada otak cerebral
Kolaborasi P : intervensi
Kolaborasi dengan keluarga untuk
 mengatur lingkungan agar dihentikan
senyaman mungkin

3 Gangguan mobilitas fisik Observasi S : orang tuan pasien mengatakan jika

berhubungan dengan nyeri  mengidentifikasi pola anaknya susah untuk berjalan
ditandai dengan kesakitan saat aktifitas dan tidur - orang tuan pasien mengatakan
bergerak .  mengidentifikasi faktor anaknya susah berjalan tampa
pengganggu tidur (mis. pegangan
Fisik dan fisikologis) - an.S mengatakan tidak bisa
 mengidentifikasi makanan duduk dan berjalan jauh seperti
dan minuman yang mengambil makanan ataupun
mengganggu tidur (mis. kekamar mandi
Kopi, alcohol, makan pas
mendekati tidur) O:
- Tremor pada kaki saat berdiri
Terapeutik - Nyeri saat bergerak
 memodifikasi lingkungan - An.S tampak susah untuk
(mis. pencahayaan, berjalan
kebisingan,suhu dan - Memiliki nilai resiko tinggi jatuh
tempat tidur) - Mengambil makanan dibantu
 membatasi waktu tidur orang tuanya
jika perlu - Kekuatan otot
 menetapkan jadwal tidur
rutin 5 5
 melakukan prosedur untuk
3 4
meningkatkan
kenyamanan (mis.
TTV :
Pijat,pengaturan posisi,
S: 36,4
terapi akupresue)
SPO2 : 98%
 menyesuaikan jadwal
HR : 100x/m
pemberian obat atau
RR : 26x/m
Tindakan untuk
menunjang siklus tidur A : Gangguan
terjaga
mobilitas fisik
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat dan
cairan
P : intervensi
IV ceftriaxone 2 x 650 mg
IV Metronidazole 3 x 100 mg, dilanjutkan
IV metamizole 3 x 150 mg
PO propanolol 2 x 7.5 mg
 EVALUASI
No dx Hari/tanggal Jam Evaluasi Paraf
1. Rabu 21 09.30 Ds : Melinda futri
februari 2024 - Orang tua pasien mengatakan nyeri pada
kepala anaknya sudah berkurang dan
dirasakan hanya kadang-kadang saja.
P : Abces Cerebri
Q : Seperti tertekan-tekan
R : Bagian Kepala belakang
S : 6 (0-10)
T : hilang timbul

Do :
- Pasien tanpak tenang
- Akral hangat
- Wajah tanpak tidak pucat lagi
- Ttv
N : 75x/menit
S : 36. 8
RR : 20x/menit

A : Masalah Nyeri akut teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan

2. Rabu 21 09.30 Ds Melinda futri

februari 2024 - Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
sakit kepala lagi
- Ibu klien mengatakan anak sudah membaik
tidak lagi pusing
Do
- Pasien tanpak tenang
- Akral hangat
- Wajah tanpak tidak pucat lagi
- Ttv
N : 75x/menit
S : 36. 8
RR : 20x/menit

A : Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif

teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
3. Rabu 21 09.30 Ds : Melinda futri
februari 2024 - Ibu klien mengatatakan anaknya beraktifitas
dengan baik
Do :
- Pasien tampak tenang dan aktif saat
beraktifitas
A : masalah mobilitas fisik teratasi sebagian.

P : intervensi dilanjutkan