RESUME UJIAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

PADA NY. M DI RUANG PERAWATAN PENYAKIT DALAM

(MELATI) RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Khairunnisa
NIM: 11194692311074

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Hipertensi

NAMA : Khairunnisa

NIM : 11194692311074

Amuntai, November 2023

Menyetujui,

RSUD Pambalah Batung Amuntai Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Hj. Patriyani, S.Kep., Ns Cynthia E.F.Tjomiadi, Ns.,MNS

NIP. 19801020 200501 2 021 NIK. 1166092015086
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Hipertensi

NAMA : Khairunnisa

NIM : 11194692311074

Amuntai, November 2023

Menyetujui,

RSUD Pambalah Batung Amuntai Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Hj. Patriyani, S.Kep.,Ns Cynthia E.F.Tjomiadi, Ns.,MNS

NIP. 19801020 200501 2 021 NIK. 1166092015086

Mengetahui
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

M. Arief Wijaksono.,Ns.,MAN
NIK.1166012016089
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
Nama Mahasiswa : Khairunnisa
Tempat Praktek : Ruang Penyakit Dalam Wanita (Melati)
Tanggal Praktek : 04 November 2023
A. PENGKAJIAN
IDENTITAS DATA
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur :51 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Palimbangan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/indonesia
Tanggal masuk RS : 02-10-2023 Jam: 13.45 WITA
Diagnosa Medis : Hipertensi
Nomer Rekam Medik : 22-47-xx

B. KELUHAN UTAMA
Sakit kepala
C. RIWAYAT PENYKIT SEKARANG
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh Sakit kepala, muncul
mendadak. Dari pemeriksaan dokter IGD klien dinyatakan hipertensi dengan
tekanan darah saat pemeriksaan tekanan darah 191/103 mmHg. Klien dibawa ke
ruang Melati tgl 02-10-2023 pukul 14.35 untuk dirawat.
D. RIWAYAT PENYAKIT &KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU
Klien mengatakan memang memiliki riwayat Hipertensi tetapi sebelumnya belum
pernah dirawat di Rs dengan keluhan yang sama ataupun dengan keluhan yang lain,
klien tidak ada riwayat DM maupun penyakit lainnya.
E. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA
Di dalam keluarga, saudara klien ada menderita HT dan menderita storoke, tidak ada
menderita DM maupun penyakit lainnya.
Genogram
Pasien sudah menikah dan memiliki 4 anak. 1 orang laki-laki dan 3 orang
perempuan.
 Keterangan:
: Laki-laki : Tinggal satu rumah

: Perempuan : Meninggal

: Klien

F. Full Set Vital Sign

TD : 150/90 mmHg
Nadi : 66 x/mnt
Respirasi : 22 x/mnt
T : 36,3 0C
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E: 4 ; V: 5 ; M: 6
G. KEBUTUHAN DASAR
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah :
Klien mengatakan bahwa ia bekerja berjualan didepan rumah pada siang hari. Malam
hari klien tidur kadang-kadang larut malam karna mengerjakan pekerjaan rumah
tangga.
Di RS :
Selama dirawat aktivitas klien dibantu oleh suami dan anak, saat pengkajian klien
rebahan dan tampak lemah. Klien tidak dapat berjalan sendiri untuk ke kamar kecil.
2. Personal Hygiene
Di rumah :
 Klien biasa mandi 2 x/Hari dengan sabun dan gosok gigi setiap habis makan dengan
pasta gigi
Di RS :
Klien hanya gosok gigi setiap hari dan hanya diseka oleh anaknya.
3. Nutrisi
Di rumah :
Sebelum sakit 2-3x sehari makan. Klien mengatakan kalau ia suka makan-makanan
berlemak dan pedas
Di RS :
Nafsu makan sudah mulai membaik dan mampu menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi yang disediakan.
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di rumah :
BAB teratur 1 x sehari, BAK 4-5 x sehari
Di RS :
Dari MRS klien tidak ada BAB dan BAK 3-5x sehari
5. Seksualitas
Klien mengatakan ia sebagai seorang istri dan memiliki 4 orang anak
6. Psikososial
Selama dirawat di RS hubungan klien dengan petugas kesehatan baik. Hubungan
dengan dokter, perawat, ahli gizi dan praktikan baik. Klien selalu dijaga oleh suami
dan anak. Selama pengobatan ini klien selalu diantar dan didukung oleh keluarga.
7. Spiritual
Klien mengatakan beragama Islam dan selalu mengerjakan shalat 5 waktu,selama di
RS klien tidak dapat mengerjakan sholat, klien berharap agar penyakitnya dapat
sembuh dan ia dapat pulang ke rumah
H. KEADAAN KESEHATAN SAAI INI
Diagnosa Medis : Hipertensi
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tampak lemah hanya rebahan dtempat tidur namun sekekali duduk bersandar
ditempat tidur , kesadaran compos mentis.
2. Kulit
Kulit terlihat bersih, warna kulit terang kecoklatan, kulit kering, akral teraba dingin,
CRT > 2 detik.
3. Kepala dan Leher
Keadaan kepala baik, sebaran rambut merata, warna rambut hitam tidak ada luka
maupun lesi, tidak ada benjolan pada kepala dan leher. Klien mengatakan sakit
 kepala saat bangun dari tempat tidur atau duduk dan beraktivitas, nyeri seperti
ditusuk-tusuk pada bagian kepala dan tekuk leher, nyeri sedang skala (4)
4. Penglihatan dan Mata
Penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, visus mata 6/6
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
5. Penciuman dan Hidung
Penciuman baik, bentuk hidung normal, tidak ada luka maupun lesi, tidak ada
benjolan pada hidung, tidak ada sumbatan pada hidung, tidak ada sekresi sekret,
tidak ada polip, tidak terdapat cuping hidung
6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga baik, pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
tidak ada benjolan, tidak ada luka maupun lesi pada telinga
7. Mulut dan Gigi
Keadaan mulut baik, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak menggunakan gigi
palsu, tidak ada benjolan maupun lesi pada bibir.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Paru
• Inspeksi
Dinding dada tampak simetris, tidak ada luka ataupun lesi, warna kulit pada dada
tidak ada yang berbeda, bentuk dada normal, tidak ada alat bantu pernapasan,
respirasi 22 x/menit
• Palpasi
tidak ada nyeri dada, saat dipalpasi gerakan dinding dada simetris antara kanan
dan kiri , pada pemeriksaan taktil fremitus terasa sama pada kedua lapang paru
• Perkusi
pada pemeriksaan perkusi terdengar bunyi sonor, pada ICS 3-5 midsternal
sinistra terdengar bunyi pekak
• Auskultasi
• Terdengar bunyi vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan

Jantung
• Inspeksi
Dada simetris, iktus kordis tidak terlihat, tidak tampak adanya pembesaran
jantung
• Palpasi
Point Maximal Impulse (PMI) teraba di ICS 5 midklavikula, teraba kuat, regular
dan lambat Nadi radialis teraba 102 kali/menit
• Perkusi
Terdengar bunyi pekak pada ICS 3-5 midklavikula sinistra
• Auskultasi
Irama jantung regular S1 S2 tunggal

Sirkulasi : perfusi darah ke perifer agak lambat terbukti CRT > 2 detik, warna pada
ujung jari-jari tampak pucat, klien mengeluh merasa cepat lelah dan tidak bertenaga.

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi :
 • Inspeksi
Tidak tampak acites, tidak adanya bekas luka
• Auskultasi
Bising usus terdengar 15 x/menit
• Palpasi
Saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran abdomen pada
kuadran
• Perkusi
Terdengar bunyi thympani

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan mempunyai satu orang suami dan empat orang
anak. Tidak terpasang kateter. Tidak ada nyeri saat kencing ,warna urin berwarna
kuning, tidak ada BAB sejak MRS.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Bentuk ekstimitas kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan otot maupun tulang,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan maupun bekas trauma. Klien merasa tidak berdaya
dan lemah. Pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tts/m
Klien mengeluh tidak mampu untuk bangun berdiri sendiri dan merasa kakinya kaku
serta terasa lemah.
Skala kekuatan otot : 3333 3333
3333 3333
Keterangan:
0 :kontraksi otot tidak terdeteksi
1 :hampir tidak teratasi atau bekas kontraksi dengan respon atau observasi
2 :pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 :Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tekanan
4 :pergerakan aktif melawan tekanan penuh tanpa adanya kekuatan otot (normal)
5 :rentang gerak komplit terhadap gravitasi dengan beberapa resitensi penuh
J. DATA TAMBAHAN
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan: 02 November 2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.4* mg / dl 12-14,5
3
Leukosit 3600* /mm 4000-11000
Eritrosit 2.97* mm3 3,9-5,6
Trombosit 229000 /mm3 150000-450000
Hematokrit 28.0* % 37-43
MCV 94.3 fl 81-99
MCH 31.8* pg 27-31
LYM 46.1* % -
MID 4.3* % -
GRAN 49.6* % -
KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu 105 mg /dl 70-200
 K. TERAPI FARMAKOLOGI

No Nama Obat Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Efek samping

Pemberian Obat
1 Omeprazole 40mg IV Omeprazole Proton Pump I: Pengobatan jangka pendek Hypomagnesemia, lupus,SLE, polip
2x1 Inhibitor ( utk tukak lambung dan tukak kelenjar fundus, karsinoma, dll.
PPI) duodenum
KI: Penggunaan dg nelfinavir
2 Norages 1g IV Metamizole NSAID I: Meredakan nyeri akut ,nyrti Pusing, mulut kering, gangguan darah, mual
3x1 sodium kronik, sakit kepala, penyakit dan gangguan fungsi hati
reumatik, sakit gigi, nyeri
kanker,dll
KI: Hipersensitifitas analgesic
& anti rematik. Tekana darah
sistole <100mmHg, Hamil dan
menyusui.
3 Sucralfate 500mg/5ml Oral Sucralfate - I:Tukak lambung dan usus, Hiperglikemia, aspirasi disertai komplikasi
syr 3x2cth gastritis kronik dan prokfilaksis pernafasan, vertigo, sembelit, diare, dll.
perdarahan gastrointestinal
KI: Hipersensitivitas terhadap
bahan obat ini.

4 Amlodipin 10 mg Oral Amlodipine Antihipertensi I: Pengobatan lini pertama Sakit kepala, pusing, mengantuk, jantung
1x1 Calcium hipertensi, sebagai kombinasi berdebar,dll.
Channel dg obt antianginal lain.
Blockers KI: Hipersensitifitas pada
 (BBC) bahan obat ini

5 Digoxin 0,25mg Oral Digoxin Agen I : Gagal jantung kongestif & Penurunan segmen ST pd EKG, Pruritus,
0,25mg inotropic akut urtikaria,ruam macular,anoreksia,mual,
glikosida KI: Henti sinus, sinus muntah
jantung bradikardi yg berlebihan,
pemberian kalsium perenteral
 L. ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Agen Pencedera Fisiologis Nyeri Akut
- Klien mengatakan sakit
Nyeri Akut
kepala

DO:
Klien tampak meringis dan
gelisah
P: Nyeri timbul saat duduk dan
beraktivitas dan berkurang saat
berbaring
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Dibagian kepala dan tekuk
leher
S: 4 ( Nyeri sedang )
T: kadang-kadang

TD : 150/90 mmHg
Nadi : 66 x/mnt
Respirasi : 22 x/mnt:
Temp : 36,3 0C

2. DS: Penurunan Kekuatan Otot Gangguan Mobilitas

- Klien mengantakan sulit
Fisik
untuk beraktivitas karena
badan terasa lemas
- Klien mengatakan aktivitas
dibantu keluarga

DO:
- Keadaan umum tampak
lemah
- Kekuatan otot menurun
- Skala Aktivitas 2 (
dibantu orang lain)
- Gerakan pasien terbatas
- Klien hanya terbaring
 ditempat tidur
- Aktivitas dibantu keluarga
- Skala kekuatan otot 3
(sedang)

M. Prioritas masalah
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (D.0064)
N. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan & Kriteria Hasil
(SLKI)
1 Nyeri Akut berhubungan Tingkat nyeri (L.08066)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
denga Agen Pencedera
selama 1x8 jam diharapkan nyeri
Fisiologis (D.0077) menurun
Kriteria Hasil
1. Keluhan nyeri cukup menurun (4)
2. Meringis menurun (5)
3. Gelisah menurun (5)
4. Frekuensi nadi membaik (5)
5. Tekanan darah cukup membaik (4)
2 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 1x 8 jam, Mobilitas fisik
berhubungan dengan
meningkat.
penurunan kekuatan otot Kriteria Hasil (L.05042):
1. Pergerakkan ekstremitas cukup
(D.0064)
meningkat (4)
2. Kekuatan otot cukup meningkat (4)
3. Gerakan terbatas cukup menurun
(4)
4. Kelemahan fisik cukup menurun (4)
Intervensi Keperawatan (SIKI)
Manajemen Nyeri (I.082389):
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
dalam pemiihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
6. Anjurkan tekhnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
Dukungan Mobilisasi (I.05173):
Observasi
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum
memulai mobilisasi
3. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
 dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
6. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
7. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan

O. Implementasi Keperawatan
No Hari / Pukul No Implementasi Keperawatan Evaluasi Tindakan Paraf
Tanggal DX

Sabtu 09.30 I 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Nyeri dikepala dan tekuk leher
1
04-11-2023 frekuensi,kualitas, intensitas nyeri. seperti ditusuk-tusuk dan kadang-
2. Mengidentifikasi skala nyeri kadang timbul
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan 2. Skala nyeri 4 ( sedang)
memperingan nyeri 3. Nyeri saat duduk dan beraktivitas
4. memberikan teknik nonfarmakologis untuk dan berkurang saat berbaring
mengurangi rasa nyeri 4. Keluarga klien memberikan
5. Mempertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pijatan ringan pada area nyeri
pemiihan strategi meredakan nyeri 5. Penanganan nyeri bisa
6. Memberikan analgetik menggunakan Teknik
nonfarmakologis ataupun
farmakologis
6. Klien mendapat Norages Injeksi
 Sabtu 09.40 II 1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan 1. Skala kekuatan otot 3
2
04/11/2023 pergerakan 2. Nadi: 102x/menit TD: 200/100
2. Memonitor frekuensi jantung dan TD sebelum 3. Klien tampak lemah dan hanya
memulai mobilisasi berbaring ditempat tidur sesekali
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan duduk
mobilisasi 4. Aktivitas klien dibantu keluarga
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien 5. Klien dan keluarga
dalam meningkatkan pergerakan mendengarkan penjelasan
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi petugas Kesehatan
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus 6. Klien mulai beraktivits ringan
dilakukan secara mandiri

P. Evaluasi
No Hari / Pukul No.DX Evaluasi Paraf
Tanggal
1 Sabtu 14.00 I S:
- Klien mengatakan sakit kepala sudah berkurang
04/11/2023
P: Nyeri timbul saat beraktivitas
Q: Nyeri tumpul
R: Dibagian kepala dan tekuk leher
S: 2 ( Nyeri ringan )
T: kadang-kadang

O: Klien rileks dan tenang

 TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt:
Temp : 36,5 0C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 Sabtu 14.15 S:
- Klien mengantakan badan terasa segar dan lebih bertenaga
04-11-2023
- Klien mengatakan Sebagian aktivitas masih dibantu keluarga

O:
- Keadaan umum tampak segar
- Klien mulai sering duduk ditempat tidur dan sesekali berjalan
dsamping tempat tidur secara mandiri
- Sebagian Aktivitas masih dibantu keluarga
- Skala kekuatan otot 4 Gerakan normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
A : Masalah teratasi
P :Hentikan intervensi