ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

RA DENGAN
NSTEMI + AKI

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal

Bedah
Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Arya Andika Saputra, S.Kep
11194692010061

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Tn. RA DENGAN NSTEMI + AKI

NAMA MAHASISWA : Arya Andika Saputra, S. Kep
NIM : 11194692010061

Banjarmasin, Januari 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin BAnjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Sandi Suwardi, S.Kep.,Ns., M.Kes Eirene Eunika Meidiana G, Ns. MSN

NIP 197502141994021001 NIK. 1166012009017

LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL KASUS : Tn.RA DENGAN NSTEMI + AKI
NAMA MAHASISWA : Arya Andika Saputra, S. Kep
NIM : 11194692010061

Banjarmasin, Januari 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin BAnjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Sandi Suwardi, S.Kep.,Ns., M.Kes Eirene Eunika Meidiana G, Ns. MSN

NIP 197502141994021001 NIK. 1166012009017

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S. Kep., Ns., MM

NIK. 1166102012053

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS
 FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 4 Januari 2021
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. RA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 68 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2020
Diagnosa Medis : NSTEMI + AKI
Nomor Rekam Medik : 24.97xxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada dada dan kaki

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Klien mengatakan adanya nyeri pada dada, dan kaki, nyeri skala 5
(1-10), klien mengatakan biasa minum obat jantung tetapi tidak ada
perubahan sehingga kemudian klien dibawa ke RS untuk dilakukan
tindakan lebih lanjut.
 3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan
keluarga klien tidak ada memiliki riwayat penyakit menular (Hepatitis,
TB,dll )

5. Full Set Vital Sign

TD : 155/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
T : 36,2 0C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4 (Spontan); V: 5 (Terorentasi); M: 6
(mematuhi perintah)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak meringis kesakitan
2. Kulit
Keadaan umum turgor kulit kembali <2 detik, warna kulit sawo
matang, tidak ada luka atau lesi, dan kebersihan kulit pasien baik,
tidak ada kelainan pada kulit pasien
3. Kepala dan Leher
Keadaan kepala dan leher pasien normal, penyebaran rambut merata,
kepala simetris, tidak ada pembesan vena jugularis dan tidak ada
keterbatasan gerak pada leher pasien
4. Penglihatan dan Mata
Mata pasien sudah lama menderita Glaukoma absolut dd
Artheroslerosis dari jantung sehingga tidak jelas melihat , dan akan
di operasi dengan hasil VOD ¼ /60 TOD : 7.0 VOS ; 0 TOS : 43,4,
dan pasien menggunakan alat bantu melihat kaca mata , konjungtiva
pasien tidak anemis, Ikterik (-), Arkus senilis (+) , petechie (-).
5. Penciuman dan Hidung
Fungsi penciuman pasien normal, tidak ada nyeri tekan pada hidung,
tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada tanda-tanda peradangan
pada hidung, kadang-kadang pasien mengeluh sesak, pasien
terpasang oksigen dengan nasal kanul.

6. Pendengaran dan Telinga

Fungsi pendengaran baik, struktur telinga simetris, tidak ada
menggunakan alat bantu pendengaran dan tidak ada kelainan bentuk
pada telinga

7. Mulut dan Gigi

Keadaan umum mulut baik, membrane mukosa bibir lembab, tidak
ada gangguan menelan, gigi pasien bersih dan tidak terdapat gigi
palsu

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi : Dada terlihat simetris, pergerakan dada simetris, bentuk
dada normal dan napas normal, tidak tampak iktus kordis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan bentuk kosta,
PMI melebar di ICS 6 dua jari dari mid klavikula kiri
Perkusi : Terdengar suara pekak di ICS 2 hingga ICS 6 garis
mid klavikula
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal

9. Abdomen
Inspeksi : Terlihat simetris, tidak ada bekas luka, warna
kulit konsisten dengan yang lain
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara timpani pada kuadrat kedua
pada lambung

10. Genetalia dan Reproduksi

 Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah, are genetalia cukup
bersih, tidak ada kelainan pada genetalia, klien terpasang kateter urin

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Skala kekuatan otot ekstremitas

Atas Dextra Atas Sinistra

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 4 4 4 4
Bawah Dextra Bawah Sinistra

Ket:
0: Tidak ada kontraksi
1: Sedikit kontraksi, namun tidak mampu menggerakkan
persendian
2: Mampu menggerakkan ekstremitas, namun tidak mampu
melawan gravitasi
3: Kekuatan otot sangat lemah, namun mampu melawan
gravitasi
4: Mampu melawan gravitasi dan tahanan ringan
5: Tidak ditemukannya kelumpuhan, (normal)

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat
AKTIVITAS Di Rumah Di RS Keterangan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0= mandiri
Makan dan Minum √ √ 1= dibantu alat
Mandi √ √
Toileting 2= dibantu Sebagian
Mobilisasi di Tempat √ √ 3= dibantu Sebagian besar
Tidur 4= dibantu total
Berpakaian √ √
Berpindah √ √

2. Personal Hygiene
Di Rumah :Pasien mengatakan mandi 2x sehari dan gosok gigi 2x
sehari
Di RS : ADL dan personal hygiene dibantu oleh keluarga dan
perawat
3. Nutrisi
 Di Rumah :Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi
sayur dan lauk pauk, pasien minum 6-7 gelas perhari
Di RS :Pasien mengatakan menghabiskan makanan yang
disediakan perawat
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah :Pasien mengatakan BAB 1x sehari dan jumlah urine
500cc/hari
Di RS : Jumlah urine 600cc/hari
5. Seksualitas
Pasien tidak ada memiliki gangguan seksualitas
6. Psikososial
Pasien mengatakan tidak cemas lagi, pasien pasrah menerima atas
penyakit yang sedang dideritanya saat ini.
7. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien selalu berdo’a untuk kesembuhannya
E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 9.0* 12.0-16.0 g/dl

Lekosit 6,9 4.0 – 10.5 Ribu/ul

Eritrosit 3.30* 4.00 – 5.30 Juta/ul

Hematokrit 26,5* 37.0 – 47.0 %

Ureum 179* 0-50 mg/dl

Kreatinin 4,45* 0.57-1.11 mg/dl

Asam urat 10,7* 7.0-7.2 mg/dl

Natrium 137 135-145 mmol/L

Klorida 130* 98-108 Meq/L

Albumin 3,5 3.5-5.9 g/dl

F. Terapi Farmakologi
NO Nama Obat Dosis Efek Samping Indikasi Kontraindikasi
1 CPG 1x1 Sakit kepala, pusing, Pada pasien dengan Hipersenditif terhadap
75mg kesemutan, ruam kulit, aterosklerosis yang clopidogrel,
gatal, gangguan darah, ditandai dengan stroke perdarahan patologis
gangguan pencernaan yang belum lama, aktif seperti tukak
terjadi infark miokard lambung atau
atau penyakit arteri perdarahan
lainnya intrakranial
2 Atorvastatin 1x 20 Nyeri punggung, nyeri Kadar kolestrol tinggi Riwayat alergi
mg sendi, sakit atorvastatin, riwayat
tenggorokan, penyakit penyakit hati,
asam lambung, hidung gangguan tiroid,
tersumbat, diare, diabetes, gangguan
kembung otot.
3 ISDN 5 mg Pusing, sakit kepala, Nyeri dada pada Riwayat alergi ISDN,
3x1 mual, muntah, gatal- pasien dengan kondisi perdarahan di otak,
gatal, kesulitan jantung tertentu, tiroid overaktif
bernapas, seperti penyakit
pembengkakan pada jantung koroner
wajah, bibir, lidah dan
tenggorokkan.
4 Candesarta 8 mg Sakit kepala, pusing, Hipertensi, gagal Alergi pada obat
n 1x1 mual, muntah, jantung candesartan, wanita
kelelahan, nyeri otot hamil dan menyusui,
sedang
mengkonsumsi obat
jenis alisikren.
5 Allopurinol 100m Mengantuk, mual, sakit Penyakit asam urat Alergi pada obat
g 2x1 perut, diare, nyeri sendi allopurinol, gangguan
hati, diabetes.
6 Vit B Comp. 1x1 Pusing, perubahan Kekurangan vitamin B Riwayat alergi vitamin
warna urin, diare, sakit kompleks B kompleks
perut, sembelit
7 Cataflam 2x1 Sesak, mual, muntah, Nyeri, peradangan, Pasien yang akan
tetes pusing, vertigo, gejala rematik, menjalani operasi,
urtikaria osteoarthritis, penyakit hati,
ankylosing spondylitis penyakit lambung,
 penyakit usus
8 Timomol 2x1 Sakit kepala, pusing, Gangguan penglihatan Hipersensitif,
tetes mual, depresi, iritasi (glaukoma) penderita asma,
mata, penglihatan PPOK, bradikadia
ganda, kesulitas
bernapas, berat badan
bertambah, bengkak
pada tungkai, denyut
jantung bertambah
9 Aminepron 3x1 Nyeri perut, diare, Sebagai suplemen Hipersensitivitas
bagi penderita ginjal
reaksi alergi gatal-
kronis, dan
gatal, pengobatan bersama
diet protein dan rendah
kalori

10 Natrium 3x1 Pusing, sakit kepala, Nyeri sendi, Riwayat alergi

diclopenak 50mg nyeri dada, hilang peradangan OAINS, penyakit
nafsu makan, stroke, gangguan
gangguan irama pembekuan darah,
jantung, mual,muntah. gangguan hati

G. Data Fokus
Data Subjektif:
1. Pasien mengatakan nyeri dada dan lutut kiri
P: Nyeri saat beraktivitas
Q: Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada bagian dada dan lutut kiri
S: Skala nyeri 5 (1-10) sedang
T: Nyeri munculnya tiba-tiba
2. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung
3. Pasien mengatakan penglihatan tidak jelas
4. Pasien mengatakan aktifitas sehari-hari dibantu keluarga dan perawat

Data Objective:
Inspeksi : pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak
menggunakan alat bantu penglihatan (kaca mata), arcus
senilis (+), pasien tampak terpasang nasal kanul, aktivitas
 sehari-hari pasien tampak dibantu oleh keluarga dan
perawat.
Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral, Foto
Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
Palpasi: saat di palpasi pada bagian dada PMI melebar di ICS 6 dua
jari dari mid klavikula
Perkusi: terdengar suara pekak pada ICS 2 sampai dengan ICS 6
garis mid klavikula
Auskultasi: -
II. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Agen Pencidera Fisiologis Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri
pada dada
P: Nyeri saat beraktivitas
Q: Nyeri tarasa seperti di
tusuk-tusuk
R: Nyeri pada bagian dada
S: Skala nyeri 6 (1-10) sedang
T: Nyeri munculnya tiba-tiba

DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Saat dipalpasi pada bagian
dada PMI melebar di ICS 6
dua jari mid klavikula
- Saat di perkusi terdengar
suara pekak pada ICS 2
sampai dengan ICS 6 garis
mid klavikula
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior
+ Iskemik Anterolateral
- Foto Thorax: Cardiomegali +
Atreosclerosis Arcus Aorta
2 DS: Imobilitas terhadap Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan nyeri penyakit jantung
dada saat beraktivitas
- Pasien mengatakan aktivitas
sehari-hari dibantu sebagian
oleh keluarga dan perawat
- Pasien mengatakan adanya
nyeri pada lutut sebelah kiri
sehingga sulit untuk
beraktivitas

DO:
- Pasien mengeluh nyeri dada
saat beraktivitas
- Pasien mengeluh nyeri pada
lutut ekstremitas bawah
sinistra
- Aktivitas pasien tampak
dibantu sebagian oleh
keluarga dan perawat
- Pasien tampak terpasang
nasal kanul
- Pasien tampak terpasang
urine kateter
- TD : 155/80 mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- Respirasi : 20 x/mnt
- T : 36,2 0C
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior
+ Iskemik Anterolateral
- Foto Thorax: Cardiomegali +
Atreosclerosis Arcus Aorta

3 DS: Faktor Risiko: Perubahan Risiko Cidera

- Fungsi Psikomotor
 DO:
- Pasien mengeluh nyeri pada
lutut ekstremitas bawah
sinistra
- Pasien mengeluh
penglihatan kurang jelas
- Arcus senilis (+)

III. Prioritas masalah

1. Nyeri Akut b/d Agen Pencidera Fisiologis
2. Intoleransi Aktivitas b/d imobilitas terhadap penyakit jantung
3. Risiko Cidera dengan faktor risiko: perubahan fungsi psikomotor
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Rasional
1 Nyeri Akut b/d Agen Setalah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) Manajemen nyeri
Pencidera Fisiologis keperawatan dalam 1x8 jam diharapkan mampu untuk
diharapkan Nyeri dapat teratasi Observasi
mengidentifikasi dan
dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
mengelola rasa tidak
Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Identifikasi respon non verbal nyaman/nyeri yang
 Keluhan nyeri, dari sedang (3) - Identifikasi faktor yang memperberat disebabkan oleh adanya
ke menurun (5) dan memperingan nyeri
open fraktur.
 Meringis, dari sedang (3) ke - Monitor keberhasilan terapi yang sudah
menurun (5) dilakukan
 Gelisah, dari sedang (3) ke Terapeutik
menurun (5)
- Berikan tehnik non farmakologis dalam
 Perilaku, dari sedang (3) ke
melakukan penanganan nyeri
membaik (5)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
Edukasi

- Jelaskan penyebab, priode dan pemicu

nyeri
- Ajarkan strategi meredakan nyeri
- Mengajarkan dan menganjurkan untuk
memonitor nyeri secara mandiri
- Mengajarkan tehnik non farmakologis
yang tepat
Kolaborasi

- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

jika perlu

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Rasional

2 Intoleransi Aktivitas b/d Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Energi I.05178 Manajemen energi
keperawatan selama 1x60 menit, Observasi:
imobilitas terhadap penyakit diintervensikan agar dapat
diharapkan gangguan citra tubuh - Kaji respon kardiopulmonal (skala aktivitas)
jantung - Observasi adanya pembatasan klien dalam mengidentifikasi dan
teratasi dengan kriteria hasil:
melakukan aktivitas mengelola penggunaan
Toleransi Aktifitas (L.05047) - Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat energi untuk
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik - Monitor respon kardiovaskuler terhadap mengoptimalkan proses
tanpa disertai peningkatan tekanan aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
darah, nadi dan RR diaphoresis pemulihan pada pasien
Terapeutik:
 Mampu melakukan aktivitas
- Dekatkan alat kebutuhan pasien
seharihari (ADLs) secara mandiri
- Bantu keluarga pasien dalam aktivitas
 Skala aktivitas dari menurun - Jelaskan aktivitas yang boleh dan tidak
(skala1) menjadi meningkat (skala4) boleh dilakukan
- Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan
ADL sehari-hari (BAB. BAK)
- Tanamkan keyakinan bahwa program
pengobatan dan latihan untuk penyembuhan
pasien
Edukasi:
- Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas
yang cukup berat seperti berjalan jauh,
berlari, mengangkat beban berat, dll.

Kolaborasi:
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabitasi
medik dalam merencanakan program terapi
yang tepat

3 Risiko Cedera dengan faktor Setalah dilakukan tindakan Pencegahan Cedera (I.14538) Pencegahan cedera
risiko: perubahan fungsi keperawatan dalam 1x8 jam ditujukan untuk menghindari
diharapkan risiko cidera dapat Observasi
psikomotor pasien dari cidera serius
(D.0136) teratasi dengan kriteria hasil:
Tingkat Cedera (L.14136)
 Toleransi aktifitas, dari sedang
(3) ke meningkat (5)
 Tekanan darah, dari sedang (3)
ke membaik (5)
 Gangguan mobilitas, dari sedang
(3) ke menurun (5)
Fungsi Sensori (L.06048)
 Ketajaman penglihatan, dari
cukup menurun (2) ke cukup
meningkat (4)
- Identifikasi area lingkungan yang pada saat perawatan
berpotensi menyebabkan cidera berlangsung
Terapeutik
- Sosialisasikan pasien dan keluarga
dengan lingkungan ruang rawat
- Posisikan tinggi tempat tidur di posisi
terendah
- Gunakan pengaman tempat tidur
sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- Diskusikan mengenai terapi fisik yang
dijalani
- Diskusikan mengenai alat bantu
mobilitas yang sesuai
- Diskusikan bersama keluarga yang
dapat mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan
jatuh pada keluarga
- Anjurkan berganti posisi secara
perlahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter untuk
penatalaksanaan pada fungsi
penglihatan pasien
V. Implementasi Keperawatan

No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf

Diagnosa
1 Senin , 04 I - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Januari 2021 - Mengidentifikasi respon non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi yang sudah dilakukan
- Memberikan tehnik non farmakologis dalam melakukan penanganan nyeri
- Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
- Menjelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
- Mengajarkan strategi meredakan nyeri
- Mengajarkan dan menganjurkan untuk memonitor nyeri secara mandiri
- Mengajarkan tehnik non farmakologis yang tepat
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

2 Senin, 04 II - Mengkaji respon kardiopulmonal (skala aktivitas)

Januari 2021 - Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaphoresis
- Mendekatkan alat kebutuhan pasien
- Membantu keluarga pasien dalam aktivitas
- Menjelaskan aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan
- Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan ADL sehari-hari (BAB. BAK)
- Menanamkan keyakinan bahwa program pengobatan dan latihan untuk penyembuhan pasien
- Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari,
mengangkat beban berat, dll.
- Berkolaborasi dengan tenaga rehabitasi medik dalam merencanakan program terapi yang
tepat
 3 Senin, 04
Januari 2021
III - Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cidera
- Menyosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat
- Memposisikan tinggi tempat tidur di posisi terendah
- Mengunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
- Mendiskusikan mengenai terapi fisik yang dijalani
- Mendiskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai
- Mendiskusikan bersama keluarga yang dapat mendampingi pasien
- Meningkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
- Menjelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh pada keluarga
- Menganjurkan berganti posisi secara perlahan
- Berkolaborasi dengan dokter untuk penatalaksanaan pada fungsi penglihatan pasien

VI. Evaluasi
Hari Ke-1
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
1 Senin, 04 Januari 10.00 Nyeri Akut b/d S:
2021 WITA Agen Pencidera - Pasien mengatakan nyeri pada dada
Fisiologis P: Nyeri saat beraktivitas
 Q: Nyeri tarasa seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada bagian dada
S: Skala nyeri 5 (1-10) sedang
T: Nyeri munculnya tiba-tiba

O:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Saat dipalpasi pada bagian dada PMI melebar di ICS 6 dua jari mid
klavikula
- Saat di perkusi terdengar suara pekak pada ICS 2 sampai dengan ICS
6 garis mid klavikula
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
- Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
A: masalah nyeri akut b/d agen pencidera fisiologis belum teratasi
P: implementasi dilanjutkan
I:

- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

intensitas nyeri
- Mengidentifikasi respon non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi yang sudah dilakukan
- Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
- Mengajarkan tehnik non farmakologis yang tepat untuk mengontrol nyeri
- Kolaborasi dalam pemberian ISDN untuk mengontrol nyeri

E: klien masih merasakan nyeri

P: Nyeri saat beraktivitas
 Q: Nyeri tarasa seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada bagian dada
S: Skala nyeri 5 (1-10) sedang
T: Nyeri tiba-tiba
2 Senin, 04 Januari 10.00 Intoleransi S:
2021 WITA aktivitas b/d - Pasien mengatakan nyeri dada saat beraktivitas
imobilitas - Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari dibantu sebagian oleh keluarga
terhadap penyakit dan perawat
jantung - Pasien mengatakan adanya nyeri pada lutut sebelah kiri sehingga sulit
untuk beraktivitas

O:
- Pasien mengeluh nyeri dada saat beraktivitas
- Pasien mengeluh nyeri pada lutut ekstremitas bawah sinistra
- Aktivitas pasien tampak dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat
- Pasien tampak terpasang nasal kanul
- Pasien tampak terpasang urine kateter
- TD : 155/80 mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- Respirasi : 20 x/mnt
- T : 36,2 0C
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
- Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
A: masalah Intoleransi aktivitas b/d imobilitas terhadap penyakit jantung belum
teratasi
P: implementasi dilanjutkan
 I:

- Mengkaji respon kardiopulmonal (skala aktivitas)

- Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaphoresis
- Mendekatkan alat kebutuhan pasien
- Membantu keluarga pasien dalam aktivitas
- Menjelaskan aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan
- Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan ADL sehari-hari (BAB.
BAK)
- Menanamkan keyakinan bahwa program pengobatan dan latihan untuk
penyembuhan pasien
- Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti
berjalan jauh, berlari, mengangkat beban berat, dll.
- Berkolaborasi dengan tenaga rehabitasi medik dalam merencanakan
program terapi yang tepat

E:
- Pasien mengeluh nyeri dada saat beraktivitas
- Pasien mengeluh nyeri pada lutut ekstremitas bawah sinistra
- Aktivitas pasien tampak dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
- Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
- Pasien tampak terpasang nasal kanul
- Pasien tampak terpasang urine kateter
3 Senin, 04 Januari 10.00 Risiko Cedera S:
2021 WITA dengan faktor -
risiko: perubahan O:
fungsi psikomotor - Pasien mengeluh nyeri pada lutut ekstremitas bawah sinistra
- Pasien mengeluh penglihatan kurang jelas
- Arcus senilis (+)
A: masalah Risiko Cedera dengan faktor risiko: perubahan fungsi psikomotor
belum teratasi
P: implementasi dilanjutkan
I:

- Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cidera

- Menyosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat
- Memposisikan tinggi tempat tidur di posisi terendah
- Mengunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- Mendiskusikan mengenai terapi fisik yang dijalani
- Mendiskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai
- Mendiskusikan bersama keluarga yang dapat mendampingi pasien
- Meningkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan
- Menjelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh pada keluarga
- Menganjurkan berganti posisi secara perlahan
- Berkolaborasi pemberian analgetic untuk mengatasi nyeri pada lutut
pasien
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologi untuk
mengatasi penurunan fungsi penglihatan pasien
E:
- Pasien mengeluh nyeri pada lutut ekstremitas bawah sinistra
- Pasien mengeluh penglihatan kurang jelas
- Arcus senilis (+)
Hari Ke-2
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
1 Selasa, 05 10.00 Nyeri Akut b/d S:
Januari 2021 WITA Agen Pencidera - Pasien mengatakan nyeri pada dada berkurang
Fisiologis P: Nyeri saat beraktivitas
Q: Nyeri tarasa seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada bagian dada
S: Skala nyeri 3 (1-10) ringan
T: Nyeri munculnya tiba-tiba

O:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Saat dipalpasi pada bagian dada PMI melebar di ICS 6 dua jari mid
klavikula
- Saat di perkusi terdengar suara pekak pada ICS 2 sampai dengan ICS
6 garis mid klavikula
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
- Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
A: masalah nyeri akut b/d agen pencidera fisiologis belum teratasi
P: implementasi dilanjutkan
I:

- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

intensitas nyeri
- Mengidentifikasi respon non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 - Memonitor keberhasilan terapi yang sudah dilakukan
- Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
- Mengajarkan tehnik non farmakologis yang tepat untuk mengontrol nyeri
- Kolaborasi dalam pemberian ISDN untuk mengontrol nyeri

E: pasien mengatakan nyeri pada dada berkurang

P: Nyeri saat beraktivitas
Q: Nyeri tarasa seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada bagian dada
S: Skala nyeri 3 (1-10) ringan
T: Nyeri tiba-tiba
2 Selasa, 05 10.00 Intoleransi S:
Januari 2021 WITA aktivitas b/d - Pasien mengatakan masih ada nyeri dada
imobilitas - Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari dibantu sebagian oleh keluarga
terhadap penyakit dan perawat
jantung
O:
- Pasien mengeluh masih ada nyeri dada
- Aktivitas pasien tampak dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat
- Pasien tampak terpasang nasal kanul
- Pasien tampak terpasang urine kateter
- TD : 155/80 mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- Respirasi : 20 x/mnt
- T : 36,2 0C
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
 - Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
A: masalah Intoleransi aktivitas b/d imobilitas terhadap penyakit jantung belum
teratasi
P: implementasi dilanjutkan
I:

- Mengkaji respon kardiopulmonal (skala aktivitas)

- Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaphoresis
- Mendekatkan alat kebutuhan pasien
- Membantu keluarga pasien dalam aktivitas
- Menjelaskan aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan
- Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan ADL sehari-hari (BAB.
BAK)
- Menanamkan keyakinan bahwa program pengobatan dan latihan untuk
penyembuhan pasien
- Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti
berjalan jauh, berlari, mengangkat beban berat, dll.
- Berkolaborasi dengan tenaga rehabitasi medik dalam merencanakan
program terapi yang tepat

E:
- Pasien mengeluh masih ada nyeri dada
- Aktivitas pasien tampak dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
- Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
- Pasien tampak terpasang nasal kanul
 - Pasien tampak terpasang urine kateter
3 Selasa, 05 10.00 Risiko Cedera S:
Januari 2021 WITA dengan faktor -
risiko: perubahan O:
fungsi psikomotor - Pasien mengeluh nyeri pada lutut ekstremitas bawah sinistra
- Pasien mengeluh penglihatan kurang jelas
- Arcus senilis (+)
A: masalah Risiko Cedera dengan faktor risiko: perubahan fungsi psikomotor
belum teratasi
P: implementasi dilanjutkan
I:

- Memposisikan tinggi tempat tidur di posisi terendah

- Mengunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- Meningkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan
- Menganjurkan berganti posisi secara perlahan
- Berkolaborasi pemberian analgetic untuk mengatasi nyeri pada lutut
pasien
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologi untuk
mengatasi penurunan fungsi penglihatan pasien
E:
- Pasien mengeluh nyeri pada lutut ekstremitas bawah sinistra
- Pasien mengeluh penglihatan kurang jelas
- Arcus senilis (+)

Hari Ke-3
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
1 Rabu, 06 Januari 10.00 Nyeri Akut b/d S:
2021 WITA Agen Pencidera - Pasien mengatakan nyeri pada dada berkurang
Fisiologis P: Nyeri saat beraktivitas
Q: Nyeri tarasa seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada bagian dada
S: Skala nyeri 2 (1-10) ringan
T: Nyeri munculnya tiba-tiba

O:
- Pasien tidak tampak meringis
- Saat dipalpasi pada bagian dada PMI melebar di ICS 6 dua jari mid
klavikula
- Saat di perkusi terdengar suara pekak pada ICS 2 sampai dengan ICS
6 garis mid klavikula
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
- Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
A: masalah nyeri akut b/d agen pencidera fisiologis teratasi sebagian
P: implementasi dilanjutkan
I:

- Memonitor keberhasilan terapi yang sudah dilakukan

- Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
- Mengajarkan tehnik non farmakologis yang tepat untuk mengontrol nyeri
- Kolaborasi dalam pemberian ISDN untuk mengontrol nyeri
 E: pasien mengatakan nyeri pada dada berkurang
P: Nyeri saat beraktivitas
Q: Nyeri tarasa seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada bagian dada
S: Skala nyeri 2 (1-10) ringan
T: Nyeri tiba-tiba
2 Rabu, 06 Januari 10.00 Intoleransi S:
2021 WITA aktivitas b/d - Pasien mengatakan masih ada nyeri dada
imobilitas - Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari dibantu sebagian oleh keluarga
terhadap penyakit dan perawat
jantung
O:
- Pasien mengeluh masih ada nyeri dada
- Aktivitas pasien tampak dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat
- Pasien tampak terpasang urine kateter
- TD : 155/80 mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- Respirasi : 20 x/mnt
- T : 36,2 0C
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
- Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
A: masalah Intoleransi aktivitas b/d imobilitas terhadap penyakit jantung
teratasi sebagian
P: implementasi dilanjutkan
I:
 - Mengkaji respon kardiopulmonal (skala aktivitas)
- Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaphoresis
- Mendekatkan alat kebutuhan pasien
- Membantu keluarga pasien dalam aktivitas
- Menjelaskan aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan
- Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan ADL sehari-hari (BAB.
BAK)
- Menanamkan keyakinan bahwa program pengobatan dan latihan untuk
penyembuhan pasien
- Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti
berjalan jauh, berlari, mengangkat beban berat, dll.
- Berkolaborasi dengan tenaga rehabitasi medik dalam merencanakan
program terapi yang tepat

E:
- Pasien mengeluh masih ada nyeri dada
- Aktivitas pasien tampak dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat
- Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
- Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis Arcus Aorta
- Pasien tampak terpasang nasal kanul
- Pasien tampak terpasang urine kateter
3 Rabu, 06 Januari 10.00 Risiko Cedera S:
2021 WITA dengan faktor -
risiko: perubahan O:
fungsi psikomotor - Pasien mengeluh nyeri pada lutut ekstremitas bawah sinistra berkurang
- Pasien mengeluh penglihatan kurang jelas
 - Arcus senilis (+)
A: masalah Risiko Cedera dengan faktor risiko: perubahan fungsi psikomotor
teratasi sebagian
P: implementasi dilanjutkan
I:

- Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cidera

- Memposisikan tinggi tempat tidur di posisi terendah
- Mengunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- Meningkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan
- Menganjurkan berganti posisi secara perlahan
- Berkolaborasi pemberian analgetic untuk mengatasi nyeri pada lutut
pasien
- Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi farmakologi untuk
mengatasi penurunan fungsi penglihatan pasien
E:
- Pasien mengeluh nyeri pada lutut ekstremitas bawah sinistra
- Pasien mengeluh penglihatan kurang jelas
- Arcus senilis (+)

Banjarmasin, 31 Desember 2020

Mahasiswa Profesi Ners
Universitas Sari Mulia

Arya Andika Saputra, S. Kep