LAPORAN TUTORIAL KLINIK

PADA NY. A DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

STADIUM 4 DI RUANG HEMODIALISA

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal

Bedah Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Kelompok 2

Annida Hasanah, S.Kep 11194692010059

Arya Andika Saputra, S.Kep 11194692010061
Desy Meldawati, S.Kep 11194692010065
Isnaniah, S.Kep 11194692010073

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Chronic Kidney Disease

KELOMPOK : II
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1. Annida Hasanah
2. Arya Andika Saputra
3. Desy Meldawati
4. Isnaniah

Banjarmasin, Februari 2021

Menyetujui,

Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

M. Sobirin Mohtar, Ns., M.Kep

NIK. 1166052018124
TAHAP 1

RESUME HEMODIALISA

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal pengkajian : Senin, 18 Januari 2021
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal masuk RS : Senin, 18 Januari 2021
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease
Nomer Rekam Medik : xxxxxx

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan badan terasa lemah

C. Riwayat Hemodialisa
Sejak Kapan :  4 tahun yang lalu
Frekuensi/minggu : 2x seminggu (selasa dan kamis)
Intake/ Output cairan per 24 jam
 Intake cairan di rumah : 500 ml/hari (total intake cairan 1.500
ml/3 hari
 Intake cairan di RS : + 500 ml
 Output cairan di rumah : + 150
 Output ciaran di RS :-
 Makan/ minum : klien mengatakan minum dibatasi +500
ml/hari
 Tidur/ istirahat : +7 jam tidur jam 10 bangun jam 5
 Penyakit saat ini : CKD
 Keluhan saat ini : Klien mengatakan nyeri pada area
penusukan dan badan terasa lemah, aktivitas dibantu keluarga
 Kebiasaan lain : klien mengatakan rutin meminum obat
tekanan darah tinggi yaitu amplodipin 10 mg
D. Dialiser Disposible/ Akses Vaskuler
Dialiser yang digunakan adalah dialiser Baxter Gambro AK98, dengan
merk Revaclear 300, dan akses AV

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadan pasien tampak lemah
2. Kesadaran
CM dengan GCS: E 4 V 5 M 6
3. Tanda-tanda Vital
 TD : 154/92 mmHg
 N : 90x/menit
 RR : 21x/menit
 T : 36,5oC
4. Antropometri
BB pre HD : 70 kg
BB post HD : 67 kg
5. Perhitungan GFR:
Rumus GFR
(140-usia) x BB / (72 x serum kreatinin) x 0.85
Diket:
 Usia : 52 tahun
 BB : 70 kg
 Serum creatinin : 3.7
Jawab:
(140-52) x 70 / (72 x 3,7)
= 6.160 / 266.4
= 23,12 x 0.85
=19.6
Kesimpulan
CKD Stadium 4
6. Pemeriksaan IPPA
a. Inspeksi
 Tampak selang AV terpasang dilengan kanan
 pasien tampak lemah
 mukosa bibir tampak kering
 kulit tampak kering dan pucat
 Edem di tungkai kaki kanan
b. Palpasi
 Akral teraba hangat
 CRT kembali <2 detik
 Turgor kulit kembali dalam > 2 detik
 Pitting edema derajat 2 kembali dalam > 2 detik
 c. Perkusi
Abdomen : Hipertimpani
d. Auskultasi
Abdomen : bising usus 7xmenit
7. Pemeriksaan Penunjang
- Hb : 8,15 g/dL Normal: 12,0 – 16,0 g/dL
- Kreatinin : 3,7 mf/dL Normal: 0,57 -1,11 mg/dL
- Ureum : 134 mg/dl Normal: 0 – 50 mg/dL
8. Faktor Resiko
a. Tindakan invasive HD terdapat pemasangan jarum AV di
lengan kanan klien
b. Prosedur HD
Time : 4,5 jam
UF Goal : 2,5 ml
UF Rate : 0,4 ml
c. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma
kulit tampak bekas tusukan berwarna hitam, kulit tampak
menghitam, terpasang AV shunt sebelah tangan sinistra atas,
tampak bekas AV shunt yang pernah gagal di sebelah tangan
sinistra bawah.
TAHAP 2
ANALISA DATA
No. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Hipervolemia (D.0022) Ketidakmampuan ginjal
- Klien mengatakan bengkak di mengsekresi air dan
tungkai bagian kanan dan kaki natrium
terasa berat saat di bawa jalan.
DO:
- Kulit kering dan pucat
- Mukosa bibir kering
- Edem di tungkai kaki kanan
derajat 2
- Balance cairan : intake 950 –
output 850 = +100 ml/hari
- Ureum : 134 mg/dl
- Kreatinin : 3,7 mg/dl
- GFR : 19,6%
- TD : 154/92 mmHg
2. Ds : Keletihan (D.0057) Kondisi fisiologis
- Klien mengatakan badan terasa (penyakit CKD)
lemah
- Klien mengatakan aktivitas
dibantu keluarga
Do :
- Klien tampak lemah
- Pitting edema derajat 2
- Skala aktivitas 2 (parsial care)
- TTV : TD : 154/92 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 19 x/mnt
Suhu: 36,5 C
3. Faktor Risiko: Risiko Infeksi (D.0142) -
- Efek prosedur invasif
(pemasangan jarum AV)

TAHAP 3
Diagnosa Keperawatan/ Prioritas Masalah
1. Hipervolemia berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi
air dan natrium
2. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (CKD)
3. Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasif (pemasangan AV)
 TAHAP 4

Penyakit pada ginjal Penyakit sistemik : Penyakit metabolic:

hipertensi, kolestrol - DM
- hiperparatiroidisme

Kerusakan fungsi ginjal

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Sekresi eriprotein ↓ Kerusakan glomerulus BUN, Creatinin ↑

Produksi SDM ↓ Produksi sampah

Filtrasi glomerulus ↓ Protein/albumin dapat melewati
di aliran darah
membran glomerulus
Oksihemoglobin ↓
GFR ↓ Katabolisme Protein Hipoalbuminemia Proteinuria
Suplai O2 ke jaringan ↓ Retensi Na, H2O dalam sel Pruritus Dalam saluran
GI
Ureum ↑ Sel kekurangan protein
Edema Lesi pada kulit Mual, muntah
Gangguan perfusi Intoleransi Kompensasi Sistem imun turun
jaringan Aktivitas Asidosis respiratorik
Preload ↑ metabolik Gangguan Defisit Nutrisi
Risiko Infeksi Integritas Kulit
Beban Jantung ↑ Hiperventilasi
Depresi
SSP
Hipertrofi ventrikel kiri Pola Napas Tidak Penususkan Hemodialisa
Disorientasi Efektif jarum
COP ↓
Hipervolemia Keletihan
Penurunan Curah Jantung

Sumber : (Silbernagl & Lang, 2014), (Smeltzer & Bare, 2015)

TAHAP 5

1. Apa saja manifestasi klinis dari penyakit CKD ?

2. Apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya CKD?
3. Apakah penatalaksaan medis pada penyakit CKD stadium akhir ?
4. Bagaimana cara untuk mengetahui stadium dari CKD ?
5. Ada berapa stadium dari CKD ?
6. Mengapa pada CKD biasanya terjadi hiponatremia ?
7. Mengapa pasien CKD perlu dilakukan hemodialisa ?
8. Mengapa pada pasien CKD biasanya terdapat edem pada tungkai kaki ?
9. Apa saja indikasi dilakukan hemodialisa ?
10. Bagaimana prinsip kerja hemodialysis ?

TAHAP 6

1. Ginjal dan gastrointestinal biasanya muncul hiponatremi, kardiovaskuler

biasanya terjadi aritmia, hipertensi, kardiomiopati, pitting edema,
pembesaran vena leher, integument pada kulit akan tampak pucat,
kekuning- kuningan kecoklatan, biasanya juga terdapat purpura, petechie,
timbunan urea pada kulit
2. Penyakit dari ginjal sendiri dan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,
hipertensi, kolesterol tinggi sangat berkaitan erat untuk terjadinya
kerusakan pada ginjal
3. Pada penyakit ginjal stadium akhir, terapi berupa dialysis atau
transplantasi ginjal
4. Dengan cara menghitung GFR (Glomerulus Filtration Rate), dapat diukur
dengan menggunakan rumus Cockroft-Gault untuk mengetahui derajat
penurunan fungsi ginjal:

LFG/GFR (ml/mnt/1.73m²) = (140 – umur) x BB

72 x kreatinin plasma (mg/dl)
Pada perempuan dikalikan 0,85
5. Stadium CKD

Stadium Deskripsi GFR (ml/menit/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan GFR >90
normal atau meningkat
2 Kerusakan ginjal dengan GFR 60-89
meningkat atau ringan
3 Kerusakan ginjal dengan GFR 30-59
meningkat atau sedang
4 Kerusakan ginjal dengan GFR 15-29
meningkat atau berat
5 Gagal ginjal <15 atau dialisis

6. karena ginjal tidak bisa mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit dan
gangguan reabsorpsi menyebabkan sebagian zat ikut terbuang bersama
urine sehingga tidak bisa menyimpan garam dan air dengan baik.
7. Karena pada pasien CKD mengalami kerusakan ginjal sehingga perlunya
dilakukan hemodialysis yang bertujuan untuk menggantikan fungsi kerja
ginjal untuk proses ekskresi (membuang produk sisa metabolisme dalam
tubuh, misalnya ureum, kreatinin, dan produk sisa metabolisme lainnya)
8. Penyebab edem pada CKD karena kehilangan protein yang berat dalam
urin yang harusnya ke sel karena terjadinya kerusakan glomerulus.
Kerusakan glomerulus berakibat pada pengurangan pada konsentrasi
dari albumin dalam darah atau disebut hypoalbuminemia. Karena albumin
membantu mempertahankan volume darah pada pembuluh-pembuluh
darah, yang dapat mengurangi cairan pada pembuluh-pembuluh darah.
Ginjal kemudian akan mencatat bahwa ada penipisan atau pengurangan
volume darah, sehingga mencoba menahan asupan garam. Hal tersebut
membuat cairan bergerak ke dalam ruang-ruang interstitial, yang
selanjutnya menyebabkan pitting edema.
9. Indikasi hemodialis adalah pada pasien gagal ginjal akut dan gagal ginjal
kronis.
10. Tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisis, yaitu difusi, osmosis, dan
ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah di dalam darah dikeluarkan melalui
proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi
tinggi, ke cairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah. Kelebihan
cairan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran
air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dimana air
bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke
tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradienini dapat ditingkatkan
melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultrafiltrasi
pada mesin dialisis. Tekanan negatif diterapkan pada alat ini sebagai
kekuatan penghisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air
TAHAP 7

No. SDKI SLKI SIKI

1. Hipervolemia (D.0022) Keseimbangan Cairan (L.03020)
1. Haluaran urin meningkat
2. Kelembaban membrane
meningkat
3. Edema menurun
4. Tekanan darah membaik
Manajemen Hemodialisis (I.03112)
mukosa Pre HD:
Observasi:
1. Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis
2. Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis. TTV, BB, Kelebihan
cairan, kontraindikasi pemberian heparin)
Terapeutik:
1. Siapkan peratan hemodialisis (mis. Bahan habis pakai, blood
line hemodialisis)
2. Ambil sampel darah
Edukasi:
1. Jelaskan tentang prosedur hemodialisis
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian heparin pada bloodline

Intra HD:
Observasi:
1. Monitor TTV, tanda-tanda perdarahan, dan respon selama
dialisis
Terapeutik:
1. Lakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptik
2. Atur filtasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan
3. Atasi hipotensi selama dialisis
4. Hentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang
membahayakan (syok)

Post HD:
Observasi:
1. Monitor ttv pascahemodialisa
2. Monotor BB
Terapeutik:
1. Ambil sampel darah

Manajemen Hipervolemia (I.03114)

Pre HD
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
2. Identifikasi penyebab hypervolemia
3. Monitor status hemodinamik
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor tanda hemokonsentrasi
Terapeutik
1. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
Edukasi
1. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik

Intra HD
Observasi
1. Monitor status hemodinamik
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor tanda hemokonsentrasi
Terapeutik
1. Batasi asupan cairan dan garam
2. Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40o
Edukasi

2. Keletihan (D.0057) Tingkat Keletihan (L.05046)
1. Pasien mengatakan sudah mulai
memiliki tenaga
2. Pasien sudah tindak mengeluh lelah
lagi
3. Pasien sudah tidak tampak lesu
1. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretic
Post HD
Observasi
1. Monitor status hemodinamik
2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor tanda hemokonsentrasi
Terapeutik
1. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
Edukasi
Ajarkan cara membatasi cairan
Manajemen Hemodialisis (I.03112)
Pre HD:
Observasi:
1. Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis
2. Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis. TTV, BB, Kelebihan
cairan, kontraindikasi pemberian heparin)
Terapeutik:
1. Siapkan peratan hemodialisis (mis. Bahan habis pakai, blood
line hemodialisis)
2. Ambil sampel darah
Edukasi:
1. Jelaskan tentang prosedur hemodialisis
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian heparin pada bloodline
Intra HD:
Observasi:
 1. Monitor TTV, tanda-tanda perdarahan, dan respon selama
dialisis
Terapeutik:
1. Lakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptik
2. Atur filtasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan
3. Atasi hipotensi selama dialisis
4. Hentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang
membahayakan (syok)

Post HD:
Observasi:
1. Monitor ttv pascahemodialisa
2. Monotor BB
Terapeutik:
1. Ambil sampel darah

Manajemen Eenergi (I.05178)

Observasi:
1. Identifikasi kelelahan fisik dan emosional
2. Monitor pola dan jam tidur
Terpeutik:
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
2. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi:
1. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
2. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

3. Risiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi (L.14137) Manajemen Hemodialisis (I.03112)

1. Tidak terdapat kemerahan pada area
penusukkan Pre HD:
2. Tidak ada demam Observasi:
3. Nyeri berkurang 1. Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis
4. Kadar sel darah putih dalam batas 2. Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis. TTV, BB, Kelebihan
normal cairan, kontraindikasi pemberian heparin)
Terapeutik:
1. Siapkan peratan hemodialisis (mis. Bahan habis pakai, blood
line hemodialisis)
2. Ambil sampel darah
Edukasi:
1. Jelaskan tentang prosedur hemodialisis
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian heparin pada bloodline

Intra HD:
Observasi:
1. Monitor TTV, tanda-tanda perdarahan, dan respon selama
dialisis
Terapeutik:
1. Lakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptik
2. Atur filtasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan
3. Atasi hipotensi selama dialisis
4. Hentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang
membahayakan (syok)

Post HD:
Observasi:
1. Monitor ttv pascahemodialisa
2. Monotor BB
Terapeutik:
1. Ambil sampel darah
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi:
1. Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik:
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan area
pasien
Edukasi:
Jelaskan tanda dan gejala infeksi