ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN Ca LARING DI
BANGSAL DAHLIA 5 RSUP DR SARDJITO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh:
1. Enggar Susanti NIM. P07120111011
2. Rosy Azizah Rizki NIM. P07120111032

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN Ca LARING DI

BANGSAL DAHLIA 5 RSUP DR SARDJITO

Disahkan:
Hari/Tanggal :................

Disusun oleh :
1. Enggar Susanti NIM. P07120111011
2. Rosy Azizah Rizki NIM. P07120111032

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

Ns. Sugeng Jitowiyono, M.Sc

 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Senin,18 November 2013
Jam : 11.00 WIB
Oleh : Enggar dan Rosy
Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
Sumber : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim kesehatan
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama : Tn. S
2) Tanggal lahir : 1 Juli 1953 (60 tahun)
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Status perkawinan : Kawin
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Buruh
8) Suku : Jawa
9) Alamat : Mojosari Playen Gunung Kidul
10) Dx Medis : Ca Laring
11) No. CM : 1640886
12) Tanggal masuk : 17 November 2013

b. Keluarga/ Penanggung jawab

1) Nama : Ny. S
2) Umur : 59 tahun
3) Pendidikan : SD
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Alamat : Mojosari Playen Gunung Kidul
6) Hubungan : Istri klien
2. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama
Klien menyatakan merasa lemas dan sering batuk. Klien mudah lelah apabila
terlalu lama duduk. Klien mengatakan nyeri akibat pemasangan tracheostomi
nyeri tajam, nyeri terjadi dengan skala 4, nyeri terjadi di sekitar leher, nyeri
hilang timbul.
b) Alasan masuk rumah sakit
Pasien merupakan rujukan dari RS wonosari karena mengalami sesak nafas.
Sesak dirasakan makin lama makin berat ketika digunakan untuk beraktifitas.
Klien juga memiliki benjolan di leher sebelah kanan. Benjolan sudah ada
sejak 7 bulan yang lalu dan benjolan semakin lama semakin besar. 6 bulan
yang lalu klien pernah dirongsen dikatakan flek paru dan diberikan obat yang
membuat urinnya merah. Klien sudah minum 4 FDC yang warna merah dan
saat ini minum 2 FDC warna kuning bulan terakhir. Klien minum obat OAT
secara rutin.
2) Upaya pengobatan yang dilakukan
Klien sudah dipasang trakheostomy sejak 17 November pukul 20.00. Klien
sudah diberikan O2 3 liter per menit, injeksi ranitidin 50 mg per 8 jam,
Ceftriaxone 1 gr / 12 jam dan Nebulizer Nacl 0,9 % 3 cc setiap 4 jam.
3) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien memiliki riwayat TB paru dalam pengobatan bulan ke 6. klien pernah
melakukan biopsi dengan hasil Ca Laring SCC diferensiasi buruk. Sebelumnya
klien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah menjalani operasi.

b. Kesehatan keluarga
1. Genogram

Klien Tn.S 60 tahun

 : Laki-laki hidup : Laki-laki mati

: Perempuan hidup : Perempuan mati

: Garis Pernikahan

: Hidup serumah : Garis Keturunan

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang
sama. Keluarga tidak memiliki penyakit hipertensi, diabetes melitus atau
penyakit menurun lainnya.

3. Pola kebiasaan pasien

a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
(a) Sebelum sakit
Klien menyatakan makan tiga kali sehari, pagi, siang dan sore. Makanan
pokok klien nasi. Intake cairan klien yaitu kurang lebih 2 liter per hari. Klien
biasa minum air putih. Tidak ada makanan pantangan.
(b) Selama sakit
Keluarga klien mengatakan selama sakit ini klien mengalami kesulitan dalam
menelan makanan. Tapi setelah dipasang jalan nafas melalui tenggorokan
klien mulai membaik dan keluhan kesulitan menelan berkurang. Awalnya, klien
hanya menghabiskan ± 5 sendok makan nasi setiap kali makan. Tetapi tadi
pagi klien habis 1 porsi nasi bungkus. Klien menyatakan mengalami penurunan
berat badan 2 kg selama 7 bulan. Keluarga klien mengatakan klien minum 2
liter air putih setiap hari.
2) Pola eliminasi
(a) Sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa buang air besar klien lancar. Klien buang air besar 1
kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada keluhan. Klien buang air kecil 4-5 kali
Klien buang air kecil kurang lebih 6 kali sehari (1200 cc). Klien jarang buang air
kecil pada malam hari
 (b) Selama sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki gangguan dalam buang air
kecil, klien buang air kecil dibantu anaknya menggunakan pispot. Setiap kali
buang air kecil kira- kira 100 cc, warna kuning jernih, bau khas urin. Keluarga
mengatakan klien belum buang air besar sejak kemarin.
3) Pola aktivitas-istirahat
(a) Sebelum sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari- hari
Kegiatan sehari-hari klien adalah sebagai kepala rumah tangga yang
bekerja sebagai buruh harian lepas. Klien tidak menggunakan alat bantu
untuk aktivitas sehari-hari. Klien melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri.
(2) Keadaan pernapasan
Klien mengatakan sebelum sakit klien merokok. Sehari bisa menghabiskan
± 1 bungkus. Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pernafasannya.
(3) Keadaan kardiovaskuler
keluarga klien mengatakan tidak memiliki penyakit jantung, dan tidak pernah
merasa berdebar- debar.
(4) Kebutuhan tidur
Klien tidur rata-rata pukul 22.00 sampai 04.00 dan dapat tidur dengan
nyenyak. Jika ada waktu senggang klien tidur siang. Klien menyukai
suasana tenang dan remang-remang.
(b) Selama sakit
a) Keadaan aktivitas
Keluarga klien mengatakan aktifitas klien selama sakit ini dibantu semua
oleh keluarganya.
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan minum V
2 Mandi V
3 Toiletting V
4 Berpakaian V
5 Mobilitas di tempat tidur V
6 ROM V

0: mandiri
1: alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4:tergantung total
 b) Keadaan pernapasan
Keluarga klien mengatakan klien mudah mengalami sesak nafas.Selama
sakit ini, klien hanya berbaring dengan posisi setengah duduk. Keluarga
mengatakan klien mudah lelah saat digunakan untuk duduk. Keluarga
menyatakan klien sering batuk dan dahak kental sulit keluar.
c) Keadaan kardiovaskuler
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki masalah dengan keadaan
jantungnya. Klien tidak pernah merasakan berdebar debar.
d) Kebutuhan tidur
Klien mengatakan dulu sebelum masuk rumah sakit klien memiliki gangguan
dalam tidurnya. Keluarga klien mengatakan klien sering terbangun karena
sesak nafas. Tetapi semenjak semalam keluarga klien mengatakan klien
tidur pulas dan tidak terbangun di malam hari. Di siang hari klien lebih sering
tertidur.
4) Kebersihan diri
a) Kebersihan diri
Keluarga klien mengatakan klien mandi dibantu keluarga dengan dilap waslap.
b) Rambut
Selama dirawat klien belum mencuci rambut.
c) Telinga
Selama dirawat klien belum pernah dibersihkan telinganya.
d) Mata
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
e) Mulut
Selama dirawat klien membersihkan mulut hanya dengan berkumur kumur
dengan air putih.
f) Kuku/kaki
Selama dirawat klien tidak pernah dipotong kukunya, klien menyatakan sering
memotong kuku jika merasa tidak nyaman dan sudah panjang.

c. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : tidak terkaji ( klien sulit berbicara ).
b) Identitas diri : tidak terkaji ( klien sulit berbicara )
c) Harga diri : tidak terkaji ( klien sulit berbicara)
d) Peran diri : tidak terkaji ( klien sulit berbicara )
 e) Ideal diri : tidak terkaji ( klien sulit berbicara )
2) Intelektual
Keluarga klien mengatakan hanya mengetahui penyakit klien sebatas ada benjolan
di leher klien dan mengetahui alat trakheostomy sebagai alat untuk membantu klien
agar tidak sesak nafas.
3) Hubungan interpersonal
(a) Sebelum sakit
Keluarga mengatakan hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik.
Klien sering berkumpul dengan teman maupun tetangganya.
(b) Selama sakit
Keluarga mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan
klien dengan tim kesehatan juga baik. Klien kooperatif dan taat akan instruksi
dokter.
4) Mekanisme koping
Keluarga mengatakan klien mengatasi masalah kesehatan dengan memeriksakan
diri ke puskesmas terdekat. Kadang kadang ke dokter.
5) Support sistem
Keluarga mengatakan selalu memberikan support penuh kepada klien agar cepat
sembuh dan semangat dalam menjalani pengobatan ini. Selama dirawat klien
ditunggui secara bergantian oleh keluarganya. Klien berobat menggunakan
jamkesmas.
6) Aspek mental- emosional
Keluarga klien mengatakan tidak cemas dalam menjalani oprasi yang akan dilakukan
terhadap klien. Keluarga pasrah dan berharap agar klien cepat sembuh dari
penyakitnya.
7) Hubungan sosial
(a) Hubungan komunikasi
Klien sangat menyimak dan berespon baik saat diajak berkomunikasi dengan
bahasa isyarat. Keluarga menyatakan sejak 7 bulan yang lalu klien mulai
menunjukkan perubahan suara menjadi serak dan lama kelamaan suara tidak
terdengar.
(b) Tingkat ketergantungan
Klien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri. Klien
memerlukan bantuan keluarga untuk memenuhi kebutuhan dasarnya
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : composmentis
 2) Status gizi
TB : 170 cm
BB : 50 kg
IMT : 17,3 (underweight)
3) Tanda-tanda vital
Tekanan darah :120/80 mmHg
Nadi : 84 kali per menit
Respirasi : 22 kali per menit
Suhu : 36,3 oC

b. Pemeriksaan secara sistematik

1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada
lesi
2) Rambut
Inspeksi : Distribusi rambut merata dan rambut klien terlihat kotor dan sedikit
berminyak
3) Muka
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pigmentasi.
4) Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mata simetris, tidak ada
udema palpebra
5) Hidung dan sinus
Inspeksi : Pernapasan 22x per menit, bentuk hidung simetris tidak ada
secret yang keluar dari hidung, fungsi pembauan baik.
6) Bibir
Inspeksi : Tampak kering, tidak sianosis.
7) Mulut
Inspeksi : tidak kotor, gigi lengkap. Klien tampak kesulitan untuk
mengeluarkan suara. Klien hanya berkomunikasi dengan gerakan
bibir dan bahasa isyarat
8) Leher
Inspeksi :bentuk tidak simetris, terpasang tracheostomi, tracheostomi
tampak bersih, tampak benjolan di leher kanan dan tidak ada
pembesaran tonsil.
Palpasi :teraba masa sebesar ±5x3x3, tidak ada nyeri tekan di sekitar
benjolan
9) Kulit
a. Inspeksi : Tidak ada sianosis, warna kulit sawo matang,
b. Palpasi : Hangat, turgor kulit elastis.
10) Jari dan kuku
a. Inspeksi : Tidak ada clubbing finger, kuku pendek dan bersih, tidak ada lesi.
b. Palpasi : Capilary reffil <2 detik
11) Thoraks
Paru
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter
anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi 22
x/menit.. tidak tampak retraksi dada.. tampak cekung pada prosesus xifoideus.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi dada
simetris. Heart rate 84 x per menit.
c. Perkusi :
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri
Suara resonan pada intercosta 1-5 dada kanan
d. Auskultasi : Terdengar bunyi stridor pada inspirasi dan ekspirasi
Jantung
a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, warna kulit merata
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
d. Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada murmur
12) Abdomen
a. Inspeksi : Simetris, tidak ada asites, vena-vena tidak membesar, warna kulit
merata, tidak ada kelainan kulit..
b. Auskultasi : peristaltik usus terdengar 10 x/menit
c. Perkusi : Terdengar suara tympani pada empat kuadran
d. Palpasi : Sudah tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan hepatomegali.
13) Ekstremitas atas
a. Inspeksi : Terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, anggota gerak lengkap
dapat digerakkan dengan baik.
b. Palpasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan. Turgor kulit elastis.
14) Ekstremitas bawah
a. Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi.
b. Palpasi : Tidak ada edema, anggota gerak lengkap dapat digerakkan baik.
Turgor kulit elastis, akral hangat
5. Pengobatan yang didapat saat ini
Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam
Inj. Ranitidin 50 mg / 8 jam
Inj. Ketorolak 30 mg/ 8 jam
Inj. Kalnex 500 mg/ 8 jam
Nebulizer 0,9 % 3 cc tiap 4 jam

6. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya

a. Hasil CT scan tanggal 17 November 2013
Terdapat massa laring dekstra air way menyempit, massa sub mandibula

b. Ro Thorax
Infiltrat di suprahiler, besar cor normal, tak tampak pulmonal atau bone metastase

c. Ro Cervical
Soft tisue mass di proyeksi laring setinggi VC 4-6 aspek dekstra yang
menyebabkan difiasi trakhea ke arah sinistra serta penyempitan air way.
Spondylosis cervical

d. Pemeriksaan tanggal 17 November 2013

No Komponen Hasil Unit Normal Range
3 HGB 14,6 g/dL 11,5 – 15,5
4 AL 9,39
5 AE 5,58
6 AT 3,6
7 Hematokrit 45,7
8 BUN 4
9 Creatinin 0,63
10 GDS 101
11 OT 31
12 PT 25
AGD
1 FiO2 0,35
2 pH 7,276
3 PO2 138
4 PCO2 63,3
5 SO2 96,8
6 CHCO3 28,8
7 BE 0,4
8 AaOO2 35,7
 ANALISA DATA

Data Masalah Penyebab

DS: Bersihan jalan Penumpukan
a. Keluarga menyatakan klien sering batuk nafas tidak sekret
dan dahak kental sulit keluar. efektif
b. Keluarga klien mengatakan klien mudah
mengalami sesak nafas
DO:
a. Inspeksi leher bentuk tidak simetris,
terpasang tracheostomi, tracheostomi
tampak bersih, tampak benjolan di leher
 kanan dan tidak ada pembesaran tonsil
b. Palpasi leher teraba masa sebesar ±5x3x3,
tidak ada nyeri tekan di sekitar benjolan
c. Hasil CT scan tanggal 17 November 2013
d. Terdapat massa laring dekstra, air way
menyempit,
e. Ro Cervical: Soft tisue mass di proyeksi
laring setinggi VC 4-6 aspek dekstra yang
menyebabkan difiasi trakhea ke arah
sinistra serta penyempitan air way
f. Terdengar bunyi stridor pada inspirasi dan
ekspirasi
DS: Nyeri Agen injuri fisik
Klien mengatakan nyeri akibat pemasangan
tracheostomi nyeri tajam, nyeri terjadi dengan
skala 4, nyeri terjadi di sekitar leher, nyeri hilang
timbul.
DO:
Klien sudah dipasang trakheostomy sejak 17
November pukul 20.00.
DS: - Resiko infeksi Prosedur
DO: invasif
a. Terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm
b. Klien sudah dipasang trakheostomy sejak
17 November pukul 20.00.
c. AL : 9,39
d. Tekanan darah :120/80 mmHg
e. Nadi : 84 kali per menit
f. Respirasi : 22 kali per menit
g. Suhu : 36,3 oC
DS: Nutrisi kurang Intake tidak
a. Keluarga klien mengatakan selama sakit ini dari kebutuhan adekuat
klien mengalami kesulitan dalam menelan tubuh
makanan. Tapi setelah dipasang jalan
nafas melalui tenggorokan klien mulai
membaik dan keluhan kesulitan menelan
berkurang. Awalnya, klien hanya
menghabiskan ± 5 sendok makan nasi
 setiap kali makan. Tetapi tadi pagi klien
habis 1 porsi nasi bungkus.
b. Klien menyatakan mengalami penurunan
berat badan 2 kg selama 7 bulan.
DO:
a. HGB: 14,6 g/dl
b. Konjungtiva anemis
c. TB : 170 cm
d. BB : 50 kg
e. IMT : 17,3 (underweight)
DS: Gangguan Massa laring
Keluarga menyatakan sejak 7 bulan yang lalu komunikasi
klien mulai menunjukkan perubahan suara verbal
menjadi serak dan lama kelamaan suara tidak
terdengar.
DO:
a. Klien tampak kesulitan untuk mengeluarkan
suara. Klien hanya berkomunikasi dengan
gerakan bibir dan bahasa isyarat
b. Inspeksi leher bentuk tidak simetris,
terpasang tracheostomi, tampak benjolan di
leher kanan dan tidak ada pembesaran
tonsil
c. Palpasi leher teraba masa sebesar ±5x3x3,
DS: Defisit self Kelemahan
Klien mengeluh merasa lemas care
Keluarga klien mengatakan aktifitas klien
selama sakit ini dibantu semua oleh
keluarganya.
Selama sakit ini, klien hanya berbaring dengan
posisi setengah duduk.
Keluarga mengatakan klien mudah lelah saat
digunakan untuk duduk
DO:
a. Selama dirawat klien belum mencuci
rambut.
b. Selama dirawat klien belum pernah
 dibersihkan telinganya
c. Selama dirawat klien membersihkan mulut
hanya dengan berkumur kumur dengan air
putih.
d. kulit kepala agak kotor
e. rambut klien terlihat kotor dan sedikit
berminyak
f. bibir Tampak kering
 B. Diagnosis keperawatan dan perencanaan
Hari, Tanggal : Senin, 18 November 2013
Jam :11.30 wib
No Diagnosis Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan
penumpukan sekret, ditandai
dengan:
DS:
a. Keluarga menyatakan klien
sering batuk dan dahak
kental sulit keluar.
b. Keluarga klien mengatakan
klien mudah mengalami
sesak nafas
DO:
a. RR: 22x/menit
b. Inspeksi leher bentuk tidak
simetris, terpasang
tracheostomi, tracheostomi
tampak bersih, tampak
benjolan di leher kanan dan
tidak ada pembesaran
Tujuan
Setelah diberi asuhan
keperawatan selama 3x24
jam, bersihan jalan napas
pasien efektif dengan kriteria:
 Respiratory rate 16-24 x
per menit
 Irama napas reguler
 Sekret dapat keluar dari
jalan napas
 Stridor pada inspirasi
dan ekspirasi berkurang
 Klien menyatakan sudah
tidak sesak napas
Perencanaan
Intervensi
1. Awasi frekwensi atau
kedalaman pernapasan.
Auskultasi bunyi napas.
Selidiki kegelisahan, dispnea,
dan sianosis..
2. Kaji frekuensi pernapasan.
Catat rasio inspirasi dan
ekspirasi.
3. Berikan posisi semi fowler
4. Tingkatkan masukan cairan
sampai 3000 ml perhari sesuai
Rasional
1. Perubahan pada pernapasan,
adanya ronki,mengi,diduga adanya
retensi sekret
2. Takipnea biasanya ada pada
beberapa derajat dan dapat
ditemukan pada penerimaan atau
selama stres/adanya proses infeksi
akut.
3. Peninggian kepala tempat tidur
mempermudah fungsi pernapasan
dengan menggunakan gravitasi.
Sokongan tangan/kaki dengan meja,
bantal dan lain-lain membantu
menurunkan kelemahan otot dan
dapat sebagai alat ekspansi dada.
4. Hidrasi membantu menurunkan
kekentalan sekret, mempermudah
 tonsil toleransi jantung. Berikan air pengeluaran.
c. Palpasi leher teraba masa hangat. Anjurkan masukan
sebesar ±5x3x3, tidak ada cairan antara, sebagai
nyeri tekan di sekitar pengganti makanan.
benjolan 5. Kelola pemberian Nebulizer 5. Nebulizer membantu melancarkan
d. Hasil CT scan tanggal 17 0,9 % 3 cc tiap 4 jm pernapasan
November 2013 6. Lakukan suction secara 6. Suction membantu mengeluarkan
e. Terdapat massa laring berkala dahak yang sulit untuk dikeluarkan
dekstra, air way menyempit,
f. Ro Cervical: Soft tisue
mass di proyeksi laring .
setinggi VC 4-6 aspek
dekstra yang menyebabkan
difiasi trakhea ke arah
sinistra serta penyempitan
air way
g. Terdengar bunyi stridor
pada inspirasi dan ekspirasi
2 Nyeri berhubungan dengan Setelah diberi asuhan a. Awasi tanda-tanda vital a. Tanda-tanda vital meningkat dapat
Agen injuri fisik, ditandai keperawatan selama 3x24 menunjukkan tingkat nyeri
dengan: jam, nyeri berkurang dengan b. Sokong kepala dan leher b. Kelemahan otot diakibatkan oleh
kriteria: dengan bantal.Tunjukkan pada reseksi otot dan saraf pada struktur
DS:
a. RR: 16-20 x per menit pasien bagaimana menyokong leher dan atau bahu. Kurang
Klien mengatakan nyeri akibat
b. N: 60-100 x per menit leher selama aktivitas. sokongan meningkatkan
pemasangan tracheostomi nyeri c. Nyeri berkurang menjadi ketidaknyamanan dan
 tajam, nyeri terjadi dengan skala skala 2 mengakibatkan cedera pada area
4, nyeri terjadi di sekitar leher, d. Klien dapat jahitan.
nyeri hilang timbul. menggunakan teknik c. Observasi nyeri secara c. Mengetahui keadaan nyeri yang
nonfarmakologis untuk komprehensif termasuk lokasi, dirasakan oleh klien lebih cepat,
DO:
mengurangi nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, sehingga bisa dilakukan tindakan
Klien sudah dipasang
e. Melaporkan nyeri sudah kualitas dan faktor presipitasi. yang tepat
trakheostomy sejak 17 terkontrol d. Ajarkan teknik non farmakologi d. Napas dalam membantu klien
November pukul 20.00. (napas dalam) pada klien. mengontrol nyeri yang dialami.
e. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti e. Lingkungan yang nyaman
suhu ruangan, pencahayaan meminimalkan timbulnya serangan
dan kebisingan nyeri.
f. Kelola pemberian Inj. f. Ketorolak memperingan dan
Ketorolak 30 mg/ 8 jam mengurangi nyeri serta
mempersiapkan untuk operasi.

3 Resiko infeksi berhubungan Setelah diberikan tindakan a. Awasi tanda vital. Perhatikan a. Dugaan adanya infeksi atau
dengan prosedur invasif keperawatan selama 3x24 demam, menggigil, berkeringat, terjadinya sepsis, abses,
DS: - jam klien tidak terjadi infeksi meningkatnya nyeri abdomen peritonitis.
DO: dengan kriteria: b. Observasi keadaan trakeostomi b. Memberikan deteksi dini terjadinya
a. Terpasang infus RL di a. Meningkatnya terhadap tanda infeksi proses infeksi.
tangan kiri 20 tpm penyembuhan luka c. Lakukan perawatan trakeostomi c. Perawatan luka tiap pagi
b. Klien sudah dipasang b. Bebas tanda-tanda teknik steril setiap pagi menurunkan resiko penyebaran
trakheostomy sejak 17 infeksi (rubor, kalor, bakteri.
November pukul 20.00. dolor, tumor) pada luka d. Anjurkan klien menjaga daerah d. Luka yang kering meminimalkan
 c. AL : 9,39 operasi yang luka tetap kering dan tumbuhnya bakteri sehingga
d. Tekanan darah :120/80 c. Tanda vital dalam batas menjaga kebersihan mengurangi resiko infeksi
mmHg normal e. Kelola pemberian Ceftriaxone e. Antibiotik menurunkan jumlah
e. Nadi : 84 kali TD: 100-120/80-90 1gr /12 jam(IV) organisme untuk menurunkan
per menit mmHg penyebaran dan pertumbuhan
f. Respirasi : 22 kali N: 86-100x/menit pada rongga abdomen.
per menit R: 16-20x/menit
o
g. Suhu : 36,3 C S:36-37,5oC
d. AL:
4 Nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah diberi asuhan a. Catat adanya anoreksia, mual a. Peningkatan aktivitas adrenergic
tubuh berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 dan muntah dapat menyebabkan gangguan
intake tidak adekuat, ditandai jam, nutrisi adekuat dengan sekresi insulin/terjadi resisten yang
dengan: kriteria: mengakibatkan hiperglikemia
DS: a. Nafsu makan baik. b. Pantau masukan makanan b. Penurunan berat badan terus
a. Keluarga klien mengatakan b. Klien menghabiskan setiap hari, dan evaluasi menerus dalam keadaan masukan
selama sakit ini klien porsi makanannya kenaikan berat badan dalam 3 kalori yang cukup merupakan
mengalami kesulitan dalam c. Tidak ada mual muntah hari indikasi kegagalan terhadap terapi
menelan makanan. Tapi d. BB meningkat 0,1 kg antitiroid
setelah dipasang jalan dalam 3 hari c. Kolaborasi untuk pemberian c. Mungkin memerlukan bantuan
nafas melalui tenggorokan e. Peristaltik usus 5- diet lunak tinggi kalori, protein, untuk menjamin pemasukan zat-zat
klien mulai membaik dan 15x/menit karbohidrat dan vitamin makanan yang adekuat dan
keluhan kesulitan menelan mengidentifikasi makanan
berkurang. Awalnya, klien pengganti yang sesuai.
hanya menghabiskan ± 5 d. Anjurkan klien untuk d. Diet yang telah ditetapkan telah
 sendok makan nasi setiap meningkatkan asupan nutrisi disesuaikan dengan kemampuan
kali makan. Tetapi tadi pagi klien dalam mentoleransi makanan
klien habis 1 porsi nasi e. Kelola pemberian diet dan e. Dukungan keluarga dapat
bungkus. libatkan keluarga dalam meningkatkan semangat klien untuk
b. Klien menyatakan pemberian diet klien sembuh
mengalami penurunan berat f. Kelola pemberian f. Ranitidine injeksi diindikasikan
badan 2 kg selama 7 bulan. Inj. Ranitidin 50 mg / 8 jam untuk pasien rawat inap di rumah
DO: sakit dengan keadaan hipersekresi
a. HGB: 14,6 g/dl patologis atau ulkus 12 jari yang
b. Konjungtiva anemis sulit diatasi atau sebagai
c. TB : 170 cm pengobatan alternatif jangka
d. BB : 50 kg pendek pemberian oral pada pasien
e. IMT: 17,3 (underweight) yang tidak bisa diberi Ranitidine
oral.
5 Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan asuhan a. Berikan a. Memenuhi
berhubungan dengan massa keperawatan 3x24 jam klien metode alternatif komunikasi, kebutuhan komunikasi sesuai
laring, ditandai dengan: dapat berkomunikasi dengan misal dengan bahasa isarat dengan kemampuan klien
DS: criteria hasil : b. Antisipasi b. Mencegah rasa

Keluarga menyatakan sejak 7 a. Klien ada perbaikan setiap kebutuhan klien saat putus asa dan ketergantungan
dalam komunikasi. berkomunikasi pada orang lain
bulan yang lalu klien mulai
b. Terciptanya suatu c. Bicaralah c. Mengurangi
menunjukkan perubahan suara
komunikasi dimana dengan klien secara pelan dan kecemasan dan kebingungan
menjadi serak dan lama
kebutuhan klien dapat gunakan pertanyaan yang pada saat komunikasi
kelamaan suara tidak terdengar.
dipenuhi jawabannya “ya” atau “tidak”
DO:
c. Klien mampu merespon d. Hargai d. Memberi
 a. Klien tampak kesulitan setiap berkomunikasi kemampuan klien dalam semangat pada klien agar lebih
untuk mengeluarkan suara. secara verbal maupun berkomunikasi sering melakukan komunikasi
Klien hanya berkomunikasi isyarat
dengan gerakan bibir dan
bahasa isyarat
b. Inspeksi leher bentuk tidak
simetris, terpasang
tracheostomi, tampak
benjolan di leher kanan dan
tidak ada pembesaran tonsil
c. Palpasi leher teraba masa
sebesar ±5x3x3
6 Defisit self care berhubungan Setelah diberi asuhan a. Monitor kemampuan klien untuk a. Mengetahui dan melatih
dengan kelemahan, ditandai keperawatan selama 3x24 perawatan diri yang mandiri. kemampuan klien dalam melakukan
dengan: jam, defisit self care b. Dorong klien untuk melakukan aktivitas.
berkurang dengan kriteria: aktifitas secara bertahap dan b. Bantuan yang tepat perlu dilakukan
DS:
anjurkan kelluarga untuk agar klien tidak memaksakan diri
Klien mengeluh merasa lemas a. kemampuan klien
membantu klien dalam untuk beraktivitas sementara
Keluarga klien mengatakan memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan sehari- dirinya belum mampu sehingga
aktifitas klien selama sakit ini dasar meningkat
hari jika klien belum mampu kelelahan klien dapat dihindari.
b. keluarga dapat membantu
dibantu semua oleh sendiri.
klien memenuhi
keluarganya. c. Libatkan keluarga dalam c. Meningkatkan perawatan diri
kebutuhan dasar bila
pemenuhan ADL klien
Selama sakit ini, klien hanya memerlukan bantuan
d. Edukasi tentang pentingnya d. Keluarga dan klien lebih kooperatif
berbaring dengan posisi c. Kebersihan diri meningkat
perawatan diri.
setengah duduk.
Keluarga mengatakan klien
mudah lelah saat digunakan
untuk duduk
DO:
a. Selama dirawat klien belum
mencuci rambut.
b. Selama dirawat klien belum
pernah dibersihkan
telinganya
c. Selama dirawat klien
membersihkan mulut hanya
dengan berkumur kumur
dengan air putih.
d. kulit kepala agak kotor
e. rambut klien terlihat kotor
dan sedikit berminyak
f. bibir Tampak kering
 BAB III
KESIMPULAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Tn.S selama 3x24 jam, diperoleh diagnosis
keperawatan sebagai berikut:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Nyeri berhubungan dengan Agen injuri fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Prosedur invasif
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake tidak adekuat
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan Massa laring
6. Defisit self care berhubungan dengan Kelemahan

Analisis ketercapaian dari tiap diagnosa diatas adalah:

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret tujuan
tercapai karena Respiratory rate 16-24 x per menit, Irama napas reguler, Sekret
dapat keluar dari jalan napas, Stridor pada inspirasi dan ekspirasi berkurang, Klien
menyatakan sudah tidak sesak napas. Klien sudah dipasang trakheostomi dengan
inner sehingga lebih mudah membersihkan jalan nafas dari dahak, dan keluarga
klien sudah paham cara perawatan klien.
2. Nyeri berhubungan dengan Agen injuri fisik teratasi. Skala nyeri 2 dan klien
menyatakan tidak ada nyeri pada trakeostominya.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Prosedur invasif teratasi, karena selama 3x24
jam tidak terjadi infeksi dan tidak ada tanda infeksi pada daerah trakeostomi klien.
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake tidak adekuat
teratasi. Klien sudah tidak mengalami gangguan menelan, nafsu makan baik, klien
mampu menghabiskan porsi makanannya.
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan Massa laring tertasi, walaupun
dengan bahasa isyarat dan gerakan bibir, klien mampu berkomunikasi dengan
keluarga maupun dengan tim kesehatan.
6. Defisit self care berhubungan dengan Kelemahan teratasi. Kleuarga membantu
memenuhi kebutuhan dasar klien dengan baik, sehingga tidak ada defisit self care.

Faktor pendorong:
1. Keinginan klien untuk sembuh tinggi
2. Dukungan keluarga sangat tinggi
3. Keluarga mengikuti semua instruksi perawatan klien dari tim kesehatan
Faktor penghambat
Klien yang tidak dapat bicara banyak menyebabkan sulit mengkaji konsep diri klien.