Askep Kesawamurti

Lampiran 1.
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Selasa/ 02 Maret 2021

Jam : 07.00 – 12.30
Tempat : Ruang Kesawamurti
Oleh : Yanis Hilda A. P & Febyan Trialoka M.
Sumber data : Klien, Istri dan rekam medis
Metode : Wawancara, rekam medis, pemeriksaan fisik,
dan observasi
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn. F
2) Tempat Tgl Lahir : Purwokerto, 15 Maret 1963
3) Umur : 57 tahun 11 bulan
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : S1
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Suku / Bangsa : Jawa
9) Alamat : Jl. Gaharu I/35 Cilandak RT.004 RW.011,
Cilandak Barat, DKI Jakarta
10) Diagnosa Medis : CAD3VD post arteriografi
11) No. RM : 01.96.23XX
12) Tanggal Masuk RS : 23/02/2021 (18:17:07)
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny. D
2) Umur : 35 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Alamat : Jl. Gaharu I/35 Cilandak RT.004
RW.011, Cilandak Barat, DKI Jakarta
6) Hubungan dengan pasien : Istri
7) Status perkawinan : Kawin
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
- 2 bulan SMRS setelah pasien pulang dari RS Panti Rapih,
pasien merasa sesak saat berjalan (+), DD (+), OP (+), PND
(-), nyeri dada (-)
- 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas semakin
memberat (+), DD (+), OP (+),PND (-), nyeri dada (-), berdebar
(-), mual muntah (-), BAK (+) 5× sehari, minum 600 sd 700
cc, perut dirasakan semakin membesar, kaki bengkak (+),
nyeri dada (-), pasien kemudian ke IGD RSS
- Pada saat di IGD RSS, sesak napas (+),DD (+), OP (+), PND
(-), nyeri dada (-), berdebar (+), keringat dingin (-), mual
muntah (-), kaki bengkak (+) sejak 1 minggu yang lalu (+)
sakit saat berjalan, pasien mengaku ada obat yang tidak
diminum dan mengganti insulin menjadi metformin (+)
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
2 bulan SMRS, dirawat di RS Panti Rapih dikatakan serangan
jantung (+), dirawat di ICCU selama 5 hari dan diberikan
suntikan di perut. Pasien mengeluhkan luka di kaki yang tidak
sembuh sejak 8 bulan, semakin lama semakin menghitam,
dirawat di RS Panti Rapih, dikatakan ada sumbatan di
pembuluh darah kaki kiri, dilakukan amputasi digiti 1 dan 5,
kemudian pulang dengan terapi
- CPG 1×75 mg
- Aspilet 1×80 mg
- Digoxin 1×0.25 mg
- Furosemide 2×40 mg
- ISDN 5 mg kp.
- Ramipril 1×5 mg
- Atorvastatin 1×20 mg
- Metformin 2×500 mg

- Asam mefenamat 3×500 mg
- Kalipar 2×1 tab
- Levofloxacin 1×500 mg
- Megabal 2×500 mg
- Lansoprazole 2×30 mg
- Gabapentin 1×300 mg
Riwayat serangan jantung 10 tahun yang lalu di Jakarta
Riwayat stroke (+) 3 tahun yang lalu, terdapat kelemahan kaki

kanan (+)
Riwayat hipertensi (+) rerata 150 obat tidak rutin, DM (+) sejak
3 tahun yang lalu di terapi dengan metformin 2×500

3) Riwayat Kesehatan Dahulu
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram
Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien
Perempuan
Meninggal Pisah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien menyatakan bahwa ibu klien memiliki riwayat DM
seperti klien namun di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
sakit jantung seperti klien
3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolic
Sebelum sakit
Keluarga klien menyatakan makan tiga kali sehari, pagi, siang dan
sore. Makanan pokok klien nasi. Intake cairan klien yaitu kurang
lebih 2 liter per hari. Klien biasa minum air putih. Tidak ada
makanan pantangan.
Selama sakit
Keluarga klien mengatakan selama sakit ini klien mengalami tidak
nafsu makan dan setiap hari hanya memakan telur saja dan tidak
pernah menghabiskan diit yang diberikan gizi.

2) Eliminasi
Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa buang air besar klien lancar.
Klien buang air besar 1 kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada
keluhan. Klien buang air kecil ± 5-6 kali dalam sehari.
Selama sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki gangguan dalam
buang air kecil. Setiap kali buang air kecil ±700 cc, warna
kuning jernih, bau khas urin. BAB (+)
3) Aktivitas /latihan
a. Keadaan aktivitas sehari – hari
Sebelum sakit
Kegiatan sehari-hari klien adalah sebagai kepala rumah tangga

yang bekerja sebagai wiraswasta. Klien tidak menggunakan alat
bantu untuk aktivitas sehari-hari. Klien melakukan kegiatan
sehari-hari secara mandiri.
Setelah sakit
Klien hanya bisa duduk di bed dengan ADL dibantu keluarga
b. Keadaan pernafasan
Paru : vesikuler +/+
c. Keadaan Kardiovaskuler
Klien sesak nafas apabila melakukan aktivitas berat
Pengkajian Indeks Barthel
NO. KEGIATAN SKOR NILAI
0 = inkontinensia
Mengontrol BAB 1 = kadang-kadang
1. 2
(Bladder) inkontinensia
2 = kontinensia teratur
0 = inkontinensia
Mengontrol BAK 1 = kadang-kadang
2. 2
(Bowel) inkontinensia
2 = kontinensia teratur
Membersihkan diri 0 = butuh pertolongan orang
3. (Lap, muka, sisir lain 1
rambut, sikat gigi) 1 = mandiri
4. Toileting 0 = tergantung pertolongan 1
orang lain
1 = perlu pertolongan pada
beberapa aktivitas, tetapi
aktivitas masih bisa dikerjakan
sendiri
2 = mandiri
0 = tidak mampu
1 = butuh pertolongan orang
5. Makan (feeding) lain 1
2 = bantuan minimal 2 orang
3 = mandiri
0 = tidak mampu
1 = butuh pertolongan orang
Berpindah tempat dari
6. lain 1
kursi ke tempat tidur
2 = bantuan minimal 2 orang
3 = mandiri
0 = tidak mampu
1 = bisa berjalan dengan kursi
Mobilisasi atau roda
7. 0
berjalan 2 = berjalan dengan bantuan
orang lain
3 = mandiri (kadang dibantu)
0 = tergantung pertolongan
orang lain
8. Berpakaian (dressing) 1
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
0 = tidak mampu
9. Naik turun tangga 1 = butuh pertolongan 0
2 = mandiri
0 = tergantung pertolongan
10. Mandi orang lain 0
1 = mandiri
9
Total Nilai Ketergantungan
Sedang
Paraf dan nama petugas yang menilai

Feby
Keterangan :
0-4 : ketergantungan total
5-8 : ketergantungan berat
9-11 : ketergantungan sedang
12-19 : ketergantungan ringan
20 : mandiri
4) Istirahat – tidur

Sebelum sakit
- Tidur malam : 7-8 jam
- Tidur siang : kadang-kadang
Setelah sakit
- Tidur malam : 4-5 jam
- Tidur siang : kadang-kadang
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Klien mengatakan apabila sakit selalu memanfaatkan fasilitas
kesehatan dan control rutin
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya
7) Pola hubungan peran

Sebelum sakit
Hubungan klien dengan tetangga, saudara, dan keluarga baik
Sesudah sakit
Selama rawat inap di RS klien selalu ditemani oleh anaknya dan

hubungan klien dengan petugas kesehatan baik. Hubungan dengan
dokter, perawat, ahli gizi dan praktikan baik.
8) Kognitif dan persepsi

Klien mengatakan tahu tentang penyakitnya
9) Persepsi diri-Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien terbuka dengan orang yang baru dikenal
b. Harga Diri
Sejak sakit ini klien merasa tetap dihargai dan dihormati oleh istri
dan anak-anaknya
c. Peran Diri
Klien mengatakan bahwa sehari-hari menjalankan peran
sebagai kepala keluarga
d. Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya segera sembuh dan tidak merasakan
sakit lagi
e. Identitas Diri
Klien mengatakan sebagai seorang istri dan ibu
10) Reproduksi dan kesehatan

Klien adalah seorang ayah dan sudah mempunyai anak
11) Keyakinan dan Nilai

Sebelum sakit
Klien mengatakan beragama islam dan selalu beribadah
Sesudah sakit
Klien mengatakan beragama Islam dan berusaha selalu berdoa
b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

Jika keadaan pasien membaik, pulang diizinkan/kontrol
ulang/rawat jalan dengan terapi rutin.

Pemeriksaan Fisik
b. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Status Gizi : TB = 170 cm
BB = 70 Kg
(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital : TD = 87/63 mmHg Nadi = 101 x/mnt

Suhu = 36.2 °C RR = 20 x/mnt
SPO2 = 98 %
4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun
c. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
a. Inspeksi : Tidak ada sianosis, warna kulit sawo matang
b. Palpasi : Hangat, turgor kulit > 2 detik
2) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada
lesi
3) Leher
JVP 5+3
Tidak terdapat pembengkakan tiroid
Tidak terdapat pembengkakan kelenjer getah bening
Tidak terdapat nyeri saat menelan
4) Tengkuk
JVP 5+3

5) Dada
 Paru
a) Inspeksi
Pergerakan dada simestris
b) Palpasi
Tidak teraba benjolan vocal vremitus teraba diseluruh
lapang paru. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
abnormal, ekspansi dada simetris. Heart rate 109×/menit
c) Perkusi
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri
Suara resonan pada intercosta 1-5 dada kanan
d) Auskultasi
Suara nafas vesikuler
 Jantung
a. Inspeksi
Dada simetris, tidak ada sianosis, JVP 5+3 cmH2O
b. Palpasi
Nadi perifer teraba lemah, akral hangat
c. Perkusi
Sonor
b. Auskultasi
S1 san S2 reguler, kardiomegali (+), murmur (-)
6) Payudara
Bentuk simetris, tidak ada perbedaan kanan dan kiri, puting
berwarna kecoklatan
7) Punggung
Tidak terdapat nyeri tekan pada punggung pasien
8) Abdomen
a) Inspeksi
Simetris, tidak ada asites, vena-vena tidak membesar, warna
kulit merata, tidak ada kelainan kulit.
b) Auskultasi
Peristaltik usus terdengar 10 x/menit
c) Perkusi
Terdengar suara tympani pada empat kuadran
d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan hepatomegali
9) Anus dan Rectum

Tidak terdapat lesi
10) Genetalia
Tidak terdapat lesi
11) Ekstremitas
a) Atas
 Inspeksi : Terpasang infus NaCl di tangan kanan 20
tpm, anggota gerak lengkap dapat
digerakkan dengan baik.
 Palpasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan.
Turgor kulit elastis.
b) Bawah
 Inspeksi : Anggota gerak tidak lengkap, post amputasi
pada digiti 1 dan 5, terdapat balutan luka DM padakaki
kanan, tidak ada lesi.
 Palpasi : Terdapat edema di kedua kaki kanan dan kiri,
anggota gerak tidak dapat digerakkan baik, akral hangat.
Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual

flebitis pada luka tusukan infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul
Pengkajian risiko jatuh berdasarkan penilaian Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA Skoring 1 Skoring Skoring

2 3
Saat Tgl Tgl
Masuk 02/03/2 03/03/2
23/02/21 1 1
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0 25 25 25
jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0 15 15 15
memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 0 0 30
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 20 20 20
pasien Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 0 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0 0 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 60 60 60

Resiko Resiko Resiko
tinggi tinggi tinggi
Paraf & Nama Petugas yang Menilai
Feby Feby
Yanis
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn. F di Ruang Kesawamurti di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tanggal 02/03/2021 (07:30:17)
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

FAAL HEMOSTASIS
APTT 82.0 detik 31.4 – 40.8
APTT memanjang pada pasien dengan terapi heparin
Kontrol APTT 31.2 -
Pemeriksaan laboratorium Tn. F di Ruang Kesawamurti di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta Tanggal 03/03/2021 (09:42:32)
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

FAAL HEMOSTASIS
APTT 57.8 detik 31.4 – 40.8
APTT memanjang pada pasien dengan terapi heparin
Kontrol APTT 32.1 -
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )
Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

Tanggal
23/02/202 Thorax Xray Ground glass opacity/
1 Abnormal bilateral patchy shadowing/
local patchy shadowing
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

Tabel 3.6 Hasil Pemeriksaan Arteriografi
Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti pada di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Tanggal 25/02/2021
MRN : 340221XXXX Proc : Arteriografi

Patient arrive to procedure lab
Patient prepped with betadine and draped
right groin
Physician arrived
TIME OUT TAKEN
Local anesthetic to right groin region with
Lidocaine 2 %
Percutaneous stick to the right groin
Access: sheath was inserted into the right
femoral artery
Right lower extremity angiography performed
in multiple views
Total Fluoro Time: 25 mins
Total Fluoro Dose: 634 mGy
Total Contrast 1: Omnipaque 200 ml’s
Tn. Faris Purwanto /57 th/01960971/CLTI
Extremitas Inferior Dextra (Stenosis severe a
femoralis dextra hingga a tibilas dextra,
Severe stenosis a.popliteal sinistra) dengan
hasil:
Telah dilakukan Arteriografi standby PTA
pada Pasien CLTI Extremitas Inferior Sinistra
(Trombus Parsial Arteri lliaca Externa
Sinistra, Trombus Total Arteri Femoralis
Superficialis Sinistra, Thrombus Pasrsial
Arteri Femoralis Profunda Sinistra, Thrombus
Parsial Arteri Poplitea Sinistra), PAD
Extremitas Inferior Dextra (Thrombus Parsial
Arteri Femoralis Superficialis Dextra), dengan
hasil :
Extremitas inferior dextra :
A. llliaca communis : normal , ireguler
A. lliaca externa : normal, ireguler
A. Femoralis superficialis : CTO di osteal,
distal terisi dari kolateral dari a femoralis
profunda
A. Poplitea : normal, irregular
A. Tibialis anterior : CTO di proximal
A. Tibialis posterior : normal, mengisi hingga
area pedis
A. Dorsalis pedis : tidak tervisualisasi

Dilakukan coroangiography dengan hasil :
LM : Normal
LAD : multiple stenosis 30 – 50 % di
proximal, subtotal oklusi di mid
LCx : Stenosis 70% di oroximal
RCA : Oklusi total kronik di mid
SIMPULAN :
- CTO arteri femoralis superficialis
dextra
- CAD3VD
Saran:
Konferensi Bedah
Sumber Data Sekunder : RM pasien
Tabel 3.7 Hasil Pemeriksaan EKG tanggal 01/03/2021 (19.10)
Old Miocard Infark (OMI) underextension
5. Terapi
Tabel 3.7 Pemberian Terapi Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta tanggal 03/03/2021
Dosis dan Jam

No. Obat Rute
Satuan pemberian
08.00
1. Aspilets 80 mg/24 jam PO
2. CPG 75 mg/24 jam PO 20.00
3. Atorvastatin 40 mg/24 jam PO 20.00
4. Nitrokaf 5 mg/12 jam PO 08.00, 20.00
08.00, 16.00,
5. Capthopril 50 mg/8 jam PO
20.00
6. Spironolactone 12 mg/24 jam PO 20.00
7. Ampicillin 155 mg/6 jam IV 06.00, 12.00,

Sulbactam 18.00, 20.00
08.00, 16.00,
8. Metronidazole 500 mg/8 jam IV
24.00
9. Levemir 10.0.0 SC 08.00
10. Omeprazole 40 mg/24 jam IV 10.00
11. Laxadine CII/24 jam PO 20.00
08.00, 16.00,
12. Paracetamol 1000 mg/8 jam IV
22.00
08.00, 16.00,
13. MST 10 mg/8 jam PO
22.00
14. Alprazolam 0.5 mg/24 jam PO 22.00
15. UFH (heparin) 500 mg/jam IV -
16. Bisoprolol 2.5 mg/24 jam PO 20.00
17. Furosemide 15 mg/jam IV -
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. Sardjito Tanggal 02/03/2021
DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Klien menyatakan sakit pada Agen pencedera fisik Nyeri Akut
kaki sebelah kanan (amputasi)
P = nyeri bahkan ketika
beraktivitas
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = ekstremitas kaki kanan
S = skala 4
T = terus-menerus
DO :
- Klien meringis
- Geisah
- Frekuensi nadi : 109
- TD : 88/59
- RR : 20
DS : Klien mengatakan sesak nafas Perubahan afterload Penurunan curah

memberat jika posisi telentang jantung
DO :
- TD = 88/59 mmHg
- N = 109 kali/menit
- RR = 20x/menit
- S = 35.9 ºC
- Spo2 = 98 %
- CRT > 2 detik pada jari
kaki kanan dan kiri
- Auskultasi bunyi jantung S1
dan S2 reguler, kardiomegali
(+), murmur (-)
- JVP 5+3 cmH2O
DS : Klien mengatakan sesak nafas

DO:
- Tampak terengah – engah Ketidakseimbangan Intoleran Aktivitas
untuk berpindah tempat antara suplai dan
tidur satu ke lainnya kebutuhan oksigen
- Spo2 = 96 % selama
beraktivitas
- RR = 24 x/menit selama
beraktivitas Yanis
DS : klien mengatakan perut Asites

Resiko
semakin membesar dan
ketidakseimbangan
terasa penuh
cairan
DO :
- Perut klien nampak
membesar
- Kaki klien nampak edema
- Mual muntah (+)
- Klien makan dan minum
hanya sedikit dan setiap Feby
makanan dan minuman
masuk selalu muntah
Input = 150 + 350 sisa infus : 400

Output = 750 furosemid : 30
IWL = 233 UFH : 35
Balance Cairan = - 483 cc

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (amputasi)

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
afterload
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
4. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan asites
B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien / NO CM : Tn. F/01.96.23XX

Ruang : Kesawa Murti
Hari/ Tgl/ PERENCANAA

Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN R
Selasa, 02/03/2021 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (I.082
13.00 dengan agen cidera fisik 3x24 jam nyeri menurun, dengan kriteria 1. Lakukan pengkajian
(proses pembedahan) hasil: kualitas, intensitas ny
- Keluhan nyeri menurun dengan 2.
skor 5 3.
- Meringis menurun dengan skor 5 4.
- Frekuensi nadi membaik dengan analgetik
skor 5 5.
6.
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan 3x24 jam curah jantung meningkat, dengan Perawatan Jantung (I.020
perubahan afterload kriteria hasil : 1. Identifikasi tanda/gej
- Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Identifikasi tanda/gej
dengan skor 5 3. Monitor tekanan dara
- Tekanan darah membaik dengan 4. Monitor intake dan o
5. Monitor saturasi oksi
skor 5
6. Posisikan semi fowle
- CRT membaik dengan skor 5
nyaman
7. Berikan diet jantung
8. Kolaborasi pemberia
Intoleran aktivitas
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Manajemen Energi (I.051
ketidakseimbangan antara 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat,
1. Monitor pola dan jam
suplai dan kebutuhan dengan kriteria hasil :
2. Sediakan lingkungan
oksigen - Frekuensi nadi meningkat dengan 3. Fasilitas duduk di sis
skor 5 berjalan
- Saturasi oksigen meningkat 4. Kolaborasi dengan ah
dengan skor 5 makanan
- Tekanan darah membaik dengan
skor 5

Resiko ketidakseimbangan
cairan berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
dengan asites 3x24 jam keseimbangan cairan meningkat,
dengan kriteria hasil :
- Keluaran urin meningkat Manajemen Cairan (I.0
meningkat dengan skor 4 1. Monitor status hidra
- Asupan makanan meningkat kelembapan mukos
dengan skor 3 2. Catat intake-output
- Asites menurun dengan skor 3 3. Kolaborasi pemberi

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama pasien/No. RM: Tn. F/01.96.23XX Ruang: Kesawa Murti
DIAGNOSA
Hari/ Tgl/
KEPERAWATA PELAKSANAAN EVALUASI
Jam
N
Selasa, Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian 1. P = nyeri karena beraktivitas
02/03/202 nyeri secara komprehensif Q = seperti ditusuk-tusuk
1 R = ekstremitas kaki kanan
13.00 S = skala 3
(Shift
T = terus-menerus
Siang)
2. Mengidentifikasi skala 2. Skala nyeri 3
nyeri
3. Mengidentifikasi respon 3. Klien meringis kesakitan
nyeri non verbal
4. Memonitor efek samping 4. Tidak ada alergi
penggunaan analgetik
5. Mengajarkan teknik 5. Klien dapat melakukan teknik nafas
nonfarmakologis dalam
6. Berkolaborasi pemberian 6. Paracetamol 1000 mg/ 8 jam dan MST
analgetik 10 mg/8 jam
Yanis
Selasa, Penurunan 1. Mengidentifikasi 1. Klien dipsnea dan edema di kedua
02/03/202 Curah Jantung tanda/gejala primer ekstremitas dan perut
1 penurunan curah jantung
13.00 2. Mengidentifikasi 2. Klien batuk – batuk
(Shift
tanda/gejala sekunder
Siang)
penurunan curah jantung
3. Memonitor tekanan darah 3. TD = 88/59 mmHg
4. Memonitor intake dan 4. Balance cairan :
output cairan Sisa Infus = 400
Furosemid = 30
UFH = 35
I = 150 + 350
O = 750
IWL = 233
BC = - 483
5. SPO2 98 %
6. Posisi klien fowler
5. Memonitor saturasi oksigen
6. Memposisikan fowler
dengan kaki ke bawah atau 7. Diit klien sudah di berikan oleh ahli
posisi nyaman gizi
7. Memberikan diet jantung 8. CPG 75 mg/24 jam dan UFH (Heparin)
yang sesuai 500 mg/jam
8. Berkolaborasi pemberian
antiaritmia
Yanis
Selasa, Intoleran 1. Memonitor pola dan jam 1. Klien tidur ± 4 – 5 jam sehari
02/03/202 Aktivitas tidur
1 2. Menyediakan lingkungan 2. Lingkungan klien nyaman dan rendah
13.00 nyaman dan rendah stimulus
(Shift stimulus
Siang)
3. Memfasilitas duduk di sisi 3. Posisi klien fowler di tempat tidur
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau 4. Makanan untuk klien sudah sesuai diit
berjalan yang diberikan oleh ahli gizi
4. Berkolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan Yanis
Selasa, Resiko 1. Memonitor status hidrasi 1. TD = 88/59 mmHg, HR = 109

02/03/202 ketidakseimba (mis. Frekuensi nadi, ×/menit, Akral hangat, Mukosa bibir
1 ngan cairan kekuatan nadi, akral, nampak kering
13.00 kelembapan mukosa,
(Shift tekanan darah)
Siang)
2. Mencatat intake-output 2. Balance cairan :
dan hitung balance cairan Sisa Infus = 400
3. Mengkolaborasi Furosemid = 30
pemberian diuretik, UFH = 35
I = 150 + 350
O = 750
IWL = 233
BC = - 483
3. Furosemide 15 mg/ jam
Yanis
Selasa, Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian 1. P = nyeri karena beraktivitas
02/03/202 nyeri secara komprehensif, Q = seperti ditusuk-tusuk
1 2. Mengidentifikasi skala R = ekstremitas kaki kanan
10.00 nyeri S = skala 3
(Shift 3. Mengidentifikasi respon T = terus-menerus
Pagi)
nyeri non verbal 2. Skala nyeri 3
4. Memonitor efek samping 3. Klien meringis kesakitan
penggunaan analgetik 4. Klien nampak memegangi area nyeri
5. Mengajarkan teknik pada kaki kanan
nonfarmakologis 5. Tidak ada alergi terhadap obat
6. Berkolaborasi pemberian 6. Klien dapat melakukan teknik nafas
analgetik dalam
7. Paracetamol 1000 mg/ 8 jam (diberikan
pada pukul 08.00)
Feby
Penurunan 1. Mengidentifikasi 1. Klien dipsnea dan edema

Curah Jantung tanda/gejala primer 2. TD = 87/63 mmHg
penurunan curah jantung 3. Balance cairan :
2. Memonitor tekanan darah Sisa Infus = 400
3. Memonitor intake dan Furosemid = 30
output UFH = 35
I = 150 + 350
O = 750
IWL = 233
BC = - 483
4. SPO2 98 %
Feby
Intoleran 1. Memonitor pola dan jam 1. Klien tidur ± 4 – 5 jam sehari
Aktivitas tidur 2. Lingkungan klien nyaman dan rendah
stimulus
2. Menyediakan lingkungan 3. Posisi klien fowler di tempat tidur
nyaman dan rendah 4. Makanan untuk klien sudah sesuai
stimulus diit yang diberikan oleh ahli gizi
3. Memfasilitas duduk di sisi
dapat berpindah atau
berjalan Feby
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Resiko 4. Memonitor status hidrasi 4. TD = 87/63 mmHg

ketidakseimba (mis. Frekuensi nadi, HR = 101 ×/menit
ngan cairan kekuatan nadi, akral, 5. Akral hangat
kelembapan mukosa, 6. Mukosa bibir nampak kering
tekanan darah) 7. Balance cairan :
5. Mencatat intake-output Sisa Infus = 400
dan hitung balance cairan Furosemid = 30
24 jam UFH = 35
6. Mengkolaborasi I = 150 + 350
pemberian diuretik, jika O = 750
perlu IWL = 233
BC = - 483
Feby
Rabu, Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian 1. P = nyeri karena beraktivitas
13.00 S = skala 3
(Shift
T = terus-menerus
Siang)
nyeri
nyeri non verbal
penggunaan analgetic
Yanis
Rabu, Penurunan 1. Mengidentifikasi 1. Klien dipsnea dan edema di kedua
13.00 2. Mengidentifikasi
(Shift
tanda/gejala sekunder 2. Klien batuk - batuk
Siang)
3. Memonitor tekanan darah
4. Memonitor intake dan 3. TD = 79/59 mmHg
output cairan 4. Balance cairan :
Sisa Infus = 400
Furosemid = 15
UFH = 25
I = 300 + 200 : 500
O = 250
IWL = 233
5. Memonitor saturasi oksigen BC = +27
6. Memposisikan fowler 5. SPO2 99 %
dengan kaki ke bawah atau 6. Posisi klien fowler
posisi nyaman
7. Memberikan diet jantung
yang sesuai 7. Diit klien sudah di siapkan oleh ahli
8. Berkolaborasi pemberian gizi
antiaritmia 8. CPG 75 mg/24 jam dan UFH (Heparin)
500 mg/jam
Yanis
Rabu, Intoleran 1. Memonitor pola dan jam 1. Klien tidur ± 4 – 5 jam sehari
1 2. Menyediakan lingkungan 2. Lingkungan klien nyaman dan rendah
13.00 nyaman dan rendah stimulus
(Shift stimulus
Siang)
3. Memfasilitas duduk di sisi 3. Posisi klien fowler di tempat tidur
berjalan
4. Berkolaborasi dengan ahli 4. Makanan untuk klien sudah sesuai
gizi tentang cara diit yang diberikan oleh ahli gizi
meningkatkan asupan
makanan
Yanis
Rabu, Resiko 1. Memonitor status hidrasi 1. TD = 79/59 mmHg, HR = 81×/menit,
03/03/202 ketidakseimban akral hangat, mukosa bibir nampak
1 gan cairan kering
13.00 2. Mencatat intake-output dan 2. Balance cairan :
(Shift hitung balance cairan Sisa Infus = 400
Siang)
3. Berkolaborasi pemberian Furosemid = 15
diuretik UFH = 25
I = 300 + 200 : 500
O = 250
IWL = 233
BC = +27
Yanis
Rabu, Nyeri Akut 9. Melakukan pengkajian 9. P = nyeri karena beraktivitas
Pagi)
analgetik dalam
15. Paracetamol 1000 mg/ 8 jam
(diberikan pada pukul 08.00)
Feby
Penurunan 5. Mengidentifikasi 1. Klien dipsnea dan edema
Curah Jantung tanda/gejala primer 2. TD = 81/58 mmHg
penurunan curah jantung 3. Balance cairan :
6. Memonitor tekanan Sisa Infus = 400
darah Furosemid = 15
7. Memonitor intake dan UFH = 25
output I = 300 + 200 = 500
O = 250
IWL = 233
BC = + 27
4. SPO2 97 %
Feby
2. Menyediakan lingkungan stimulus
nyaman dan rendah 7. Posisi klien fowler di tempat tidur
stimulus 8. Makanan untuk klien sudah sesuai
3. Memfasilitas duduk di sisi diit yang diberikan oleh ahli gizi
berjalan
4. Berkolaborasi dengan ahli Feby
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

24 jam UFH = 25
3. Mengkolaborasikan I = 300 + 200 = 500
pemberian diuretik, jika O = 250
perlu IWL = 233
BC = + 27
Feby
Kamis, Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian 1. P = nyeri karena beraktivitas
08.00 S = skala 3
T = terus-menerus
nyeri
nyeri non verbal
Yanis
Kamis, Penurunan 1. Mengidentifikasi 1. Klien dipsnea dan edema pada keuda
08.00 2. Mengidentifikasi 2. Klien batuk – batuk
(Shift
Pagi)
3. Memonitor tekanan darah 3. TD = 71/54 mmHg
4. Memonitor intake dan 4. Balance cairan :
output cairan Sisa Infus = 300
Furosemid = 10
I = 200 + 350 : 500
O = 250
IWL = 233
BC = +67
5. Memonitor saturasi oksigen 5. SPO2 98 %
6. Memposisikan fowler 6. Posisi klien fowler
dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman
7. Memberikan diet jantung 7. Diet klien sudah diberikan oleh ahli
yang sesuai gizi
8. Berkolaborasi pemberian 8. Aspilets 80 mg/24 jam dan UFH
antiaritmia (Heparin) 500 mg/jam
Yanis
Kamis, Intoleran 1. Memonitor pola dan jam 1. Klien tidur ± 4 – 5 jam sehari
1 2. Lingkungan klien nyaman dan rendah
08.00 2. Menyediakan lingkungan stimulus
(Shift nyaman dan rendah
Pagi)
stimulus 3. Posisi klien fowler di tempat tidur
dapat berpindah atau 4. Makanan untuk klien sudah sesuai diit
berjalan yang diberikan oleh ahli gizi
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan Yanis
Kamis, Resiko 1. Memonitor status hidrasi 1. TD = 71/54 mmHg, HR = 76×/menit,
04/03/202 ketidakseimban akral hangat, mukosa bibir nampak
1 gan cairan kering
08.00 2. Mencatat intake-output dan 2. Balance cairan :
(Shift hitung balance cairan Sisa Infus = 300
Pagi)
Furosemid = 10
I = 200 + 350 : 500
O = 250
IWL = 233
BC = +67
3. Berkolaborasi pemberian 3. Furosemide 15 mg/ jam
diuretik
Yanis
Kamis, Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian 1. P = nyeri karena beraktivitas
Siang)
analgetik dalam
7. Paracetamol 1000 mg/ 8 jam
(diberikan pada pukul 08.00)
Feby
Penurunan 1. Mengidentifikasi 9. Klien
Curah Jantung tanda/gejala primer dipsnea dan
penurunan curah jantung edema
2. Memonitor tekanan darah 10. TD = 85/61
3. Memonitor intake dan mmHg
output 11. Balance
cairan :
Sisa Infus = 300
Furosemid = 10
I = 200 + 350 = 550
O = 250
IWL = 233
BC = + 67
12. SPO2 99 %
13. Posisi klien
fowler
Feby

2. Menyediakan lingkungan stimulus
nyaman dan rendah 3. Posisi klien fowler di tempat tidur
stimulus 4. Makanan untuk klien sudah sesuai
3. Memfasilitas duduk di sisi diit yang diberikan oleh ahli gizi
berjalan
4. Berkolaborasi dengan ahli Feby
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

24 jam I = 200 + 350 = 550
6. Mengkolaborasikan O = 250
pemberian diuretik, jika IWL = 233
perlu BC = + 67
Feby
D. Catatan perkembangan
Nama pasien/No. RM: Tn. F/01.96.23XX Ruang: Kesawa Murti
DIAGNOSA
Hari/ Tgl/
KEPERAWA JAM PELAKSANAAN EVALUASI (SOAP)
Jam
TAN
Selasa, Nyeri Akut 13.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien menyatakan nyeri
02/03/2021 pada kaki sebelah kanan
secara komprehensif
13.00 13.10 O:
(Shift 13.20 2. Mengidentifikasi skala nyeri - Keluhan nyeri cukup
Siang) menurun
3. Mengidentifikasi respon nyeri
16.00 P = nyeri karena beraktivitas
non verbal Q = seperti ditusuk-tusuk
16.05 R = ekstremitas kaki kanan
4. Memonitor efek samping
S = skala 3
16.10 penggunaan analgetic T = terus-menerus
- Meringis cukup menurun
5. Mengajarkan teknik
- Frekuensi nadi cukup
nonfarmakologis membaik (N=109 x/menit)
6. Berkolaborasi pemberian A: Masalah teratasi sebagian
analgetik P: Intervensi dilanjutkan
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
5.Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
6.Berkolaborasi pemberian
analgetik
Yanis
Selasa, Penurunan 13.00 1. Mengidentifikasi S : Klien menyatakan sesak
02/03/2021 Curah tanda/gejala primer nafas jika terlentang
13.00 Jantung 13.05 penurunan curah jantung O:
(Shift 2. Mengidentifikasi - Kekuatan nadi perifer cukup
Siang) 13.10 tanda/gejala sekunder meningkat
13.20 penurunan curah jantung - Tekanan darah cukup membaik
13.30 3. Memonitor tekanan darah (TD = 88/59 x/mnt)
14.00 4. Memonitor intake dan - CRT sedang ( > 3 detik)
output cairan A: Masalah teratasi sebagian
16.00 5. Memonitor saturasi oksigen P = Lanjutkan Intervensi
16.05 6. Memposisikan fowler 1. Mengidentifikasi
dengan kaki ke bawah atau tanda/gejala primer
posisi nyaman
7. Memberikan diet jantung penurunan curah jantung
yang sesuai 2. mengidentifikasi
antiaritmia
4. Memonitor intake dan output
posisi nyaman
7. memberikan diet jantung
yang sesuai
8. berkolaborasi pemberian
antiaritmia
Yanis
Selasa,, Intoleran 13.00 1. Memonitor pola dan jam S : Klien menyatakan sesak
02/03/2021 Aktivitas 13.05 tidur nafas saat berpindah tempat
13.00 2. Menyediakan lingkungan O:
(Shift 13.10 nyaman dan rendah stimulus - Frekuensi nadi cukup
Siang) 3. Memfasilitas duduk di sisi meningkat (N=109 x/menit)
16.00 tempat tidur, jika tidak dapat - Saturasi oksigen meningkat
berpindah atau berjalan (SPO2 = 98 %)
4. Berkolaborasi dengan ahli - Tekanan darah cukup membaik
gizi tentang cara (TD = 88/59 x/menit)
meningkatkan asupan
A: Masalah teratasi sebagian
makanan
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor pola dan jam tidur
2. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Yanis
Selasa, Resiko 13.00 1. Memonitor status hidrasi S : Klien mengatakan perut dan
02/03/2021 Ketidaksei 13.05 2. Mencatat intake-output dan kedua kaki semakin
13.00 mbangan 16.00 hitung balance cairan membesar
(Shift Cairan 3. Berkolaborasi pemberian O:
Siang) diuretik - Keluaran urin cukup
meningkat (750 cc/8 jam)
- Asupan makanan cukup
menurun (3 sendok
makan)
- Asites sedang (edema di
kedua ekstremitas dan
perut)
A : Masalah teratasi sebagian
1. Monitor status hidrasi
2. Catat intake-output dan
hitung balance cairan
3. Kolaborasi pemberian
diuretik
Yanis
Selasa, Nyeri Akut 07.30 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien menyatakan nyeri
02/03/2021 secara komprehensif, pada kaki sebelah kanan
10.00 meliputi: lokasi, kualitas, O:
(Shift Pagi) 08.00 intensitas nyeri. - Keluhan nyeri cukup
menurun
08.00 2. Mengidentifikasi skala nyeri P = nyeri karena beraktivitas
08.30 Q = seperti ditusuk-tusuk
08.30 3. Mengidentifikasi respon R = ekstremitas kaki kanan
09.00 nyeri non verbal S = skala 3
4. Memonitor efek samping T = terus-menerus
penggunaan analgetic - Meringis cukup menurun
5. Mengajarkan teknik - Frekuensi nadi cukup
nonfarmakologis membaik (N=101 ×/menit)
analgetik A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
2. Mengidentifikasi skala
nyeri
nyeri non verbal
penggunaan analgetik
nonfarmakologis
analgetik

Feby
Penurunan 07.30 1. Mengidentifikasi tanda/gejala S : Klien menyatakan sesak
Curah primer penurunan curah nafas jika terlentang
Jantung 08.00 jantung O:
09.00 2. Memonitor tekanan darah - Kekuatan nadi perifer cukup
meningkat
09.30 3. Memonitor intake dan output - Tekanan darah cukup membaik
10.00 (TD = 87/63 ×/mnt)
4. Memonitor saturasi oksigen - CRT sedang ( > 3 detik)
5. Memposisikan fowler dengan P = Lanjutkan Intervensi
kaki ke bawah atau posisi 1.Mengidentifikasi tanda/gejala
nyaman primer penurunan curah
jantung
2.Memonitor tekanan darah
3.Memonitor intake dan output
4.Memonitor saturasi oksigen
5.Memposisikan fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
nyaman
Feby
Intoleran 07.30 1. Memonitor pola dan jam S : Klien menyatakan sesak
Aktivitas 08.00 tidur nafas saat bergerak
2. Menyediakan lingkungan O:
08.30 nyaman dan rendah stimulus - Frekuensi nadi cukup
3. Memfasilitas duduk di sisi meningkat (N=101 ×/menit)
4. Berkolaborasi dengan ahli - Tekanan darah cukup membaik
gizi tentang cara (TD = 87/63 x/menit)
meningkatkan asupan
makanan
1. Memonitor pola dan jam
tidur
nyaman dan rendah
stimulus
berjalan
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Feby
Resiko 07.30 4. Memonitor status hidrasi S : Klien mengatakan perut
ketidaksei (mis. Frekuensi nadi, semakin membesar dan
mbangan kekuatan nadi, akral, terasa penuh
cairan 08.00 kelembapan mukosa, O:
08.30 tekanan darah) - Asites (+)
5. Mencatat intake-output dan - Kaki klien nampak
hitung balance cairan 24 jam edema
6. Mengkolaborasi pemberian - Mual muntah (+)
diuretik, jika perlu - Makan minum (-)
- Balance Cairan :
Sisa Infus = 400
Furosemid = 30
UFH = 35
I = 150 + 350
O = 750
IWL = 233
BC = - 483
- Furosemide 15 mg/ jam
A : Masalah belum teratasi
(mis. Frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral,
kelembapan mukosa,
tekanan darah)
hitung balance cairan 24
jam
diuretik, jika perlu
Feby
Rabu, Nyeri Akut 13.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien menyatakan nyeri
secara komprehensif,
13.00
(Shift meliputi: lokasi, kualitas, O:
Siang) 13.05 - Keluhan nyeri cukup
intensitas nyeri.
13.10 menurun
2. Mengidentifikasi skala nyeri P = nyeri karena
16.00 beraktivitas
Q = seperti ditusuk-tusuk
16.05 nyeri non verbal R = ekstremitas kaki kanan

4. Memonitor efek samping S = skala 3
16.10 T = terus-menerus
- Meringis cukup menurun
5. Mengajarkan teknik - Frekuensi nadi membaik
(N=81 x/menit)
nonfarmakologis
6. Berkolaborasi pemberian A: Masalah teratasi sebagian
analgetik
meliputi: lokasi, kualitas,
intensitas nyeri.
nyeri non verbal
nonfarmakologis
analgetic
Yanis
Rabu, Penurunan 13.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala S : Klien menyatakan sesak
03/03/2021 Curah nafas jika terlentang
primer penurunan curah
13.00 Jantung O:
(Shift 13.05 jantung - Kekuatan nadi perifer cukup
Siang) meningkat
2. mengidentifikasi tanda/gejala
- Tekanan darah cukup
13.10 sekunder penurunan curah membaik (TD = 79/59
13.15 x/mnt)
jantung
13.30 - CRT sedang ( > 3 detik)
13.40 3. Memonitor tekanan darah A: Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan Intervensi
16.00 1. Mengidentifikasi
tanda/gejala primer
16.10
6. Memposisikan fowler dengan
2. mengidentifikasi
nyaman
yang sesuai
antiaritmia
posisi nyaman
yang sesuai
antiaritmia
Yanis
Rabu, Intoleran 13.00 1. Memonitor pola dan jam S : Klien menyatakan sesak
03/03/2021 Aktivitas 13.10 tidur nafas saat berpindah tempat
13.00 2. Menyediakan lingkungan O:
(Shift 13.15 nyaman dan rendah stimulus - Frekuensi nadi meningkat
Siang) 3. Memfasilitas duduk di sisi (N=81 x/menit)
4. Berkolaborasi dengan ahli - Tekanan darah cukup
gizi tentang cara membaik (TD = 79/59
meningkatkan asupan x/menit)
makanan
tidur
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Yanis
Selasa, Risiko 13.00 1. Memonitor status hidrasi S : Klien mengatakan perut dan
02/03/2021 ketidaksei 13.05 2. Mencatat intake-output dan kedua kaki semakin
(Shift cairan 3. Berkolaborasi pemberian O:
Siang) diuretik - Keluaran urin cukup
menurun (250 cc/8 jam)
- Asupan makanan sedang
(4 sendok makan)

perut)
diuretik
Yanis
Rabu, Nyeri Akut 07.30 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien menyatakan nyeri
(Shift Pagi) 08.00 intensitas nyeri. - Keluhan nyeri cukup
menurun
nyeri secara
komprehensif
nyeri
3. Mengidentifikasi
respon nyeri non verbal
4. Memonitor efek
samping penggunaan
analgetik
nonfarmakologis
6. Berkolaborasi
pemberian analgetik
Feby

meningkat
10.00 (TD = 81/58 ×/mnt)
4. Memonitor saturasi oksigen - CRT sedang ( < 2 detik)
5. Memposisikan fowler dengan A: Masalah teratasi sebagian

kaki ke bawah atau posisi P = Lanjutkan Intervensi
nyaman 1.Mengidentifikasi tanda/gejala
primer penurunan curah
jantung
nyaman
Feby
3. Memfasilitas duduk di sisi meningkat (N=83
09.00 tempat tidur, jika tidak dapat ×/menit)
berpindah atau berjalan - Saturasi oksigen
meningkat (SPO2 = 97 %)
meningkatkan asupan x/menit)
makanan
tidur
nyaman dan rendah
stimulus
3. Memfasilitas duduk di
sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah
atau berjalan
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Feby
hitung balance cairan 24 edema
jam - Mual muntah (-)
3. Mengkolaborasi pemberian - Makan minum (+)
diuretik, jika perlu - Balance Cairan :
Sisa Infus = 400
Furosemid = 15
UFH = 25
I = 300 + 200 = 500
O = 250
IWL = 233
BC = + 27
kelembapan mukosa,
tekanan darah)
24 jam
Feby
Kamis, Nyeri Akut 13.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien menyatakan nyeri
08.00 O:
(Shift meliputi: lokasi, kualitas, - Keluhan nyeri cukup
Pagi) 13.10 menurun
intensitas nyeri.
13.15 P = nyeri karena
2. Mengidentifikasi skala nyeri beraktivitas
R = ekstremitas kaki kanan
T = terus-menerus
16.00 - Meringis cukup menurun
penggunaan analgetic - Frekuensi nadi membaik
(N=76 x/menit)
nonfarmakologis P: Intervensi dilanjutkan
analgetik meliputi: lokasi, kualitas,
intensitas nyeri.
nyeri non verbal
nonfarmakologis
analgetic
Yanis
Kamis, Penurunan 13.00 1. Mengidentifikasi S : Klien menyatakan sesak
04/03/2021 Curah nafas jika terlentang
tanda/gejala primer
08.00 Jantung O:
(Shift 13.05 penurunan curah jantung - Kekuatan nadi perifer cukup
Pagi) meningkat
2. Mengidentifikasi
13.10 tanda/gejala sekunder membaik (TD = 71/54
13.15 x/mnt)
- CRT sedang ( > 3 detik)
13.20 3. Memonitor tekanan darah A: Masalah teratasi sebagian
13.30 P = Lanjutkan Intervensi
4. Memonitor intake dan
1. Mengidentifikasi
output cairan
tanda/gejala primer
16.00
16.10 penurunan curah jantung
2. Mengidentifikasi
posisi nyaman
yang sesuai
cairan
antiaritmia
posisi nyaman

yang sesuai
antiaritmia
Yanis
Kamis, Intolerans 13.00 1. Memonitor pola dan jam tidur S : Klien menyatakan sesak
04/03/2021 Aktivitas 13.05 2. Menyediakan lingkungan nafas saat berpindah tempat
08.00 13.10 nyaman dan rendah stimulus O:
(Shift 3. Memfasilitas duduk di sisi - Frekuensi nadi meningkat
Pagi) 16.00 tempat tidur, jika tidak dapat (N=76 x/menit)
berpindah atau berjalan - Saturasi oksigen meningkat
4. Berkolaborasi dengan ahli (SPO2 = 98 %)
gizi tentang cara - Tekanan darah cukup
meningkatkan asupan membaik (TD = 71/51
makanan x/menit)
tidur
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Yanis
Kamis, Risiko 13.00 1. Memonitor status hidrasi S : Klien mengatakan perut dan
04/03/2021 Ketidaksei 13.05 2. Mencatat intake-output dan kedua kaki semakin
(Shift cairan 3. Berkolaborasi pemberian O:
Pagi) diuretik - Keluaran urin cukup
menurun (250 cc/8 jam)
- Asupan makanan sedang
(5 sendok makan)
perut)

diuretik
Yanis
Kamis, Nyeri Akut 07.30 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien menyatakan nyeri
(Shift 08.00 intensitas nyeri. - Keluhan nyeri cukup
Siang)
menurun
nyeri secara
komprehensif
nyeri
3. Mengidentifikasi
respon nyeri non verbal
4. Memonitor efek
samping penggunaan
analgetik
nonfarmakologis
6. Berkolaborasi
pemberian analgetik
Feby
meningkat
10.00 (TD = 85/61 ×/mnt)
4. Memonitor saturasi oksigen - CRT baik ( < 2 detik)
5. Memposisikan fowler dengan P = Lanjutkan Intervensi
kaki ke bawah atau posisi 1.Mengidentifikasi tanda/gejala
nyaman primer penurunan curah
jantung
nyaman
Feby
3. Memfasilitas duduk di sisi meningkat (N=70
09.00 tempat tidur, jika tidak dapat ×/menit)
berpindah atau berjalan - Saturasi oksigen
meningkat (SPO2 = 99 %)
meningkatkan asupan x/menit
makanan A: Masalah teratasi sebagian
tidur
nyaman dan rendah
stimulus
3. Memfasilitas duduk di
sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah
atau berjalan
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Feby
hitung balance cairan 24 jam edema
3. Mengkolaborasi pemberian - Mual muntah (-)
diuretik, jika perlu - Makan minum (+)
- Balance Cairan :
Sisa Infus = 300
Furosemid = 10
I = 200 + 350 = 550
O = 250
IWL = 233
BC = + 67
kelembapan mukosa,
tekanan darah)
hitung balance cairan 24
jam
Feby

BAB III
KESIMPULAN
1) Tidak ada kesenjangan antara diagnosa keperawatan yang di berikan pada Tn. F
dengan pathway.
2) Masalah yang muncul pada Tn. F dengan diagnosa medis CAD3VD post
arteriografi adalah :
A. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
B. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
C. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
D. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan asites
3) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, ada beberapa diagnosa
yang teratasi dan teratasi sebagian diantaranya :
A. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik teratasi sebagian

dikarenakan keluhan nyeri menurun dan frekuensi nadi cukup membaik (N=70
×/menit)
B. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload teratasi
sebagian dikarenakan tekanan darah cukup membaik (TD = 85/61 ×/mnt) dan CRT
baik ( < 2 detik)
C. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen teratasi sebagian dikarenakan frekuensi nadi membaik (N =
70 ×/menit)
D. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan asites teratasi sebagian
dikarenakan klien telah mendapat obat diuretik furosemide 15 mg/ jam


Askep Kesawamurti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Kesawamurti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1.

Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

Hari/Tanggal : Selasa/ 02 Maret 2021

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

Riwayat serangan jantung 10 tahun yang lalu di Jakarta

Riwayat stroke (+) 3 tahun yang lalu, terdapat kelemahan kaki

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

Kegiatan sehari-hari klien adalah sebagai kepala rumah tangga

Paraf dan nama petugas yang menilai

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

7) Pola hubungan peran

Hubungan klien dengan tetangga, saudara, dan keluarga baik

Selama rawat inap di RS klien selalu ditemani oleh anaknya dan

8) Kognitif dan persepsi

10) Reproduksi dan kesehatan

11) Keyakinan dan Nilai

Klien mengatakan beragama islam dan selalu beribadah

Klien mengatakan beragama Islam dan berusaha selalu berdoa

b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

3) Tanda Vital : TD = 87/63 mmHg Nadi = 101 x/mnt

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

c. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

9) Anus dan Rectum

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring 1 Skoring Skoring

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan laboratorium Tn. F di Ruang Kesawamurti di RSUP Dr.

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

MRN : 340221XXXX Proc : Arteriografi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

Dosis dan Jam

2. CPG 75 mg/24 jam PO 20.00

3. Atorvastatin 40 mg/24 jam PO 20.00

4. Nitrokaf 5 mg/12 jam PO 08.00, 20.00

6. Spironolactone 12 mg/24 jam PO 20.00

7. Ampicillin 155 mg/6 jam IV 06.00, 12.00,

9. Levemir 10.0.0 SC 08.00

10. Omeprazole 40 mg/24 jam IV 10.00

11. Laxadine CII/24 jam PO 20.00

14. Alprazolam 0.5 mg/24 jam PO 22.00