Lampiran 1.

Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Selasa/ 02 Maret 2021

Jam : 07.00 – 12.30
Tempat : Ruang Kesawamurti
Oleh : Yanis Hilda A. P & Febyan Trialoka M.
Sumber data : Klien, Istri dan rekam medis
Metode : Wawancara, rekam medis, pemeriksaan fisik,
dan observasi

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn. F
2) Tempat Tgl Lahir : Purwokerto, 15 Maret 1963
3) Umur : 57 tahun 11 bulan
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : S1
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Suku / Bangsa : Jawa
9) Alamat : Jl. Gaharu I/35 Cilandak RT.004 RW.011,
Cilandak Barat, DKI Jakarta
10) Diagnosa Medis : CAD3VD post arteriografi
11) No. RM : 01.96.23XX
12) Tanggal Masuk RS : 23/02/2021 (18:17:07)
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny. D
2) Umur : 35 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Alamat : Jl. Gaharu I/35 Cilandak RT.004
RW.011, Cilandak Barat, DKI Jakarta
6) Hubungan dengan pasien : Istri
7) Status perkawinan : Kawin

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
- 2 bulan SMRS setelah pasien pulang dari RS Panti Rapih,
pasien merasa sesak saat berjalan (+), DD (+), OP (+), PND
(-), nyeri dada (-)
- 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas semakin
memberat (+), DD (+), OP (+),PND (-), nyeri dada (-), berdebar
(-), mual muntah (-), BAK (+) 5× sehari, minum 600 sd 700
cc, perut dirasakan semakin membesar, kaki bengkak (+),
nyeri dada (-), pasien kemudian ke IGD RSS
- Pada saat di IGD RSS, sesak napas (+),DD (+), OP (+), PND
(-), nyeri dada (-), berdebar (+), keringat dingin (-), mual
muntah (-), kaki bengkak (+) sejak 1 minggu yang lalu (+)
sakit saat berjalan, pasien mengaku ada obat yang tidak
diminum dan mengganti insulin menjadi metformin (+)
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
2 bulan SMRS, dirawat di RS Panti Rapih dikatakan serangan
jantung (+), dirawat di ICCU selama 5 hari dan diberikan
suntikan di perut. Pasien mengeluhkan luka di kaki yang tidak
sembuh sejak 8 bulan, semakin lama semakin menghitam,
dirawat di RS Panti Rapih, dikatakan ada sumbatan di
pembuluh darah kaki kiri, dilakukan amputasi digiti 1 dan 5,
kemudian pulang dengan terapi

- CPG 1×75 mg
- Aspilet 1×80 mg
- Digoxin 1×0.25 mg
- Furosemide 2×40 mg
- ISDN 5 mg kp.
- Ramipril 1×5 mg
- Atorvastatin 1×20 mg
- Metformin 2×500 mg

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 - Asam mefenamat 3×500 mg
- Kalipar 2×1 tab
- Levofloxacin 1×500 mg
- Megabal 2×500 mg
- Lansoprazole 2×30 mg
- Gabapentin 1×300 mg

Riwayat serangan jantung 10 tahun yang lalu di Jakarta

Riwayat stroke (+) 3 tahun yang lalu, terdapat kelemahan kaki

kanan (+)

Riwayat hipertensi (+) rerata 150 obat tidak rutin, DM (+) sejak
3 tahun yang lalu di terapi dengan metformin 2×500

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien menyatakan tidak ada keluarga yang mempunyai
penyakit sama dengan klien

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolic
Sebelum sakit
Keluarga klien menyatakan makan tiga kali sehari, pagi, siang dan
sore. Makanan pokok klien nasi. Intake cairan klien yaitu kurang
lebih 2 liter per hari. Klien biasa minum air putih. Tidak ada
makanan pantangan.
Selama sakit
Keluarga klien mengatakan selama sakit ini klien mengalami tidak
nafsu makan dan setiap hari hanya memakan telur saja dan tidak
pernah menghabiskan diit yang diberikan gizi.
2) Eliminasi
Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa buang air besar klien lancar.
Klien buang air besar 1 kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada
keluhan. Klien buang air kecil ± 5-6 kali dalam sehari.
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Selama sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki gangguan dalam
buang air kecil. Setiap kali buang air kecil ±700 cc, warna
kuning jernih, bau khas urin. BAB (+)

3) Aktivitas /latihan
a. Keadaan aktivitas sehari – hari
Sebelum sakit

Kegiatan sehari-hari klien adalah sebagai kepala rumah tangga

yang bekerja sebagai wiraswasta. Klien tidak menggunakan alat
bantu untuk aktivitas sehari-hari. Klien melakukan kegiatan
sehari-hari secara mandiri.

Setelah sakit
Klien hanya bisa duduk di bed dengan ADL dibantu keluarga

b. Keadaan pernafasan
Paru : vesikuler +/+
c. Keadaan Kardiovaskuler
Klien sesak nafas apabila melakukan aktivitas berat
a. Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing √
Toileting √
Eating √
Moving √
Ambulasi √
Walking √
Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total

4) Istirahat – tidur
Sebelum sakit
- Tidur malam : 7-8 jam
- Tidur siang : kadang-kadang
Setelah sakit

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 - Tidur malam : 4-5 jam
- Tidur siang : kadang-kadang
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Klien mengatakan apabila sakit selalu memanfaatkan fasilitas
kesehatan dan control rutin
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya

7) Pola hubungan peran

Sebelum sakit

Hubungan klien dengan tetangga, saudara, dan keluarga baik

Sesudah sakit

Selama rawat inap di RS klien selalu ditemani oleh anaknya dan

hubungan klien dengan petugas kesehatan baik. Hubungan dengan
dokter, perawat, ahli gizi dan praktikan baik.

8) Kognitif dan persepsi

Klien mengatakan tahu tentang penyakitnya
9) Persepsi diri-Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien terbuka dengan orang yang baru dikenal
b. Harga Diri
Sejak sakit ini klien merasa tetap dihargai dan dihormati oleh istri
dan anak-anaknya

c. Peran Diri
Klien mengatakan bahwa sehari-hari menjalankan peran
sebagai kepala keluarga
d. Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya segera sembuh dan tidak merasakan
sakit lagi

e. Identitas Diri
Klien mengatakan sebagai seorang istri dan ibu

10) Reproduksi dan kesehatan

Klien adalah seorang ayah dan sudah mempunyai anak

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 11) Keyakinan dan Nilai
Sebelum sakit

Klien mengatakan beragama islam dan selalu beribadah

Sesudah sakit

Klien mengatakan beragama Islam dan berusaha selalu berdoa

b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

Jika keadaan pasien membaik, pulang diizinkan/kontrol
ulang/rawat jalan dengan terapi rutin.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Pemeriksaan Fisik
b. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Status Gizi : TB = 170 cm
BB = 70 Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)

3) Tanda Vital : TD = 87/63 mmHg Nadi = 101 x/mnt

Suhu = 36.2 °C RR = 20 x/mnt

SPO2 = 98 %

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

c. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
a. Inspeksi : Tidak ada sianosis, warna kulit sawo matang
b. Palpasi : Hangat, turgor kulit > 2 detik

2) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada
lesi

3) Leher
JVP 5+3
Tidak terdapat pembengkakan tiroid
Tidak terdapat pembengkakan kelenjer getah bening
Tidak terdapat nyeri saat menelan
4) Tengkuk
JVP 5+3

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 5) Dada
 Paru
a) Inspeksi
Pergerakan dada simestris
b) Palpasi
Tidak teraba benjolan vocal vremitus teraba diseluruh
lapang paru. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
abnormal, ekspansi dada simetris. Heart rate 109×/menit

c) Perkusi
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri
Suara resonan pada intercosta 1-5 dada kanan

d) Auskultasi
Suara nafas vesikuler

 Jantung
a. Inspeksi
Dada simetris, tidak ada sianosis, JVP 5+3 cmH2O
b. Palpasi
Nadi perifer teraba lemah, akral hangat
c. Perkusi
Sonor
b. Auskultasi
S1 san S2 reguler, kardiomegali (+), murmur (-)

6) Payudara
Bentuk simetris, tidak ada perbedaan kanan dan kiri, puting
berwarna kecoklatan
7) Punggung
Tidak terdapat nyeri tekan pada punggung pasien

8) Abdomen
a) Inspeksi
Simetris, tidak ada asites, vena-vena tidak membesar, warna
kulit merata, tidak ada kelainan kulit.

b) Auskultasi
Peristaltik usus terdengar 10 x/menit
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 c) Perkusi
Terdengar suara tympani pada empat kuadran

d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan hepatomegali

9) Anus dan Rectum

Tidak terdapat lesi

10) Genetalia
Tidak terdapat lesi

11) Ekstremitas
a) Atas
 Inspeksi : Terpasang infus NaCl di tangan kanan 20
tpm, anggota gerak lengkap dapat
digerakkan dengan baik.
 Palpasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan.
Turgor kulit elastis.

b) Bawah
 Inspeksi : Anggota gerak tidak lengkap, post amputasi
pada digiti 1 dan 5, terdapat balutan luka DM padakaki
kanan, tidak ada lesi.
 Palpasi : Terdapat edema di kedua kaki kanan dan kiri,
anggota gerak tidak dapat digerakkan baik, akral hangat.

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual

flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
  Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkajian risiko jatuh berdasarkan penilaian Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring 1 Skoring Skoring

2 3
Saat Tgl Tgl
Masuk 02/03/2 03/03/2
23/02/21 1 1
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0 0 0 0
jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0 15 15 15
memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 0 0 30
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 20 20 20
pasien Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 0 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0 0 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 35 35 75

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Resiko Resiko Resiko
rendah rendah tinggi
Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Feby Feby
Yanis

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn. F di Ruang Kesawamurti di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tanggal 02/03/2021 (07:30:17)

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

FAAL HEMOSTASIS
APTT 82.0 detik 31.4 – 40.8
APTT memanjang pada pasien dengan terapi heparin
Kontrol APTT 31.2 -

Pemeriksaan laboratorium Tn. F di Ruang Kesawamurti di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta Tanggal 03/03/2021 (09:42:32)

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

FAAL HEMOSTASIS
APTT 57.8 detik 31.4 – 40.8
APTT memanjang pada pasien dengan terapi heparin
Kontrol APTT 32.1 -

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

Tanggal
23/02/202 Thorax Xray Ground glass opacity/
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 1 Abnormal
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
Tabel 3.6 Hasil Pemeriksaan Arteriografi
Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti pada di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Tanggal 25/02/2021
MRN : 340221XXXX
25/02/2021 08 : 58 : 08
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
bilateral patchy shadowing/
local patchy shadowing
Proc : Arteriografi
Patient arrive to procedure lab
Patient prepped with betadine and draped
right groin
Physician arrived
TIME OUT TAKEN
Local anesthetic to right groin region with
Lidocaine 2 %
Percutaneous stick to the right groin
Access: sheath was inserted into the right
femoral artery
Right lower extremity angiography performed
in multiple views
Total Fluoro Time: 25 mins
Total Fluoro Dose: 634 mGy
Total Contrast 1: Omnipaque 200 ml’s
Tn. Faris Purwanto /57 th/01960971/CLTI
Extremitas Inferior Dextra (Stenosis severe a
femoralis dextra hingga a tibilas dextra,
Severe stenosis a.popliteal sinistra) dengan
hasil:
Telah dilakukan Arteriografi standby PTA
pada Pasien CLTI Extremitas Inferior Sinistra
(Trombus Parsial Arteri lliaca Externa
Sinistra, Trombus Total Arteri Femoralis
Superficialis Sinistra, Thrombus Pasrsial
Arteri Femoralis Profunda Sinistra, Thrombus
Parsial Arteri Poplitea Sinistra), PAD
Extremitas Inferior Dextra (Thrombus Parsial
Arteri Femoralis Superficialis Dextra), dengan
hasil :
Extremitas inferior dextra :
A. llliaca communis : normal , ireguler
A. lliaca externa : normal, ireguler
A. Femoralis superficialis : CTO di osteal,
distal terisi dari kolateral dari a femoralis
profunda
A. Poplitea : normal, irregular
A. Tibialis anterior : CTO di proximal
A. Tibialis posterior : normal, mengisi hingga
area pedis
A. Dorsalis pedis : tidak tervisualisasi
 Dilakukan coroangiography dengan hasil :
LM : Normal
LAD : multiple stenosis 30 – 50 % di
proximal, subtotal oklusi di mid
LCx : Stenosis 70% di oroximal
RCA : Oklusi total kronik di mid

SIMPULAN :
- CTO arteri femoralis superficialis
dextra
- CAD3VD
Saran:
Konferensi Bedah
Sumber Data Sekunder : RM pasien

5. Terapi
Tabel 3.7 Pemberian Terapi Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta tanggal 03/03/2021

Dosis dan Jam

No. Obat Rute
Satuan pemberian
08.00
1. Aspilets 80 mg/24 jam PO

2. CPG 75 mg/24 jam PO 20.00

3. Atorvastatin 40 mg/24 jam PO 20.00

4. Nitrokaf 5 mg/12 jam PO 08.00, 20.00

08.00, 16.00,
5. Capthopril 50 mg/8 jam PO
20.00

6. Spironolactone 12 mg/24 jam PO 20.00

Ampicillin 06.00, 12.00,

7. 155 mg/6 jam IV
Sulbactam 18.00, 20.00

8. Metronidazole 500 mg/8 jam IV 08.00, 16.00,

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 24.00

9. Levemir 10.0.0 SC 08.00

10. Omeprazole 40 mg/24 jam IV 10.00

11. Laxadine CII/24 jam PO 20.00

08.00, 16.00,
12. Paracetamol 1000 mg/8 jam IV
22.00
08.00, 16.00,
13. MST 10 mg/8 jam PO
22.00

14. Alprazolam 0.5 mg/24 jam PO 22.00

15. UFH (heparin) 500 mg/jam IV -

16. Bisoprolol 2.5 mg/24 jam PO 20.00

17. Furosemide 15 mg/jam IV -

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. Sardjito Tanggal 02/03/2021

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Klien menyatakan sakit Agen pencedera fisik Nyeri Akut
pada kaki sebelah kanan (amputasi)
P = nyeri bahkan ketika
beraktivitas
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = ekstremitas kaki kanan
S = skala 4
T = terus-menerus
DO :
- Klien meringis
- Geisah
- Frekuensi nadi : 109
- TD : 88/59
- RR : 20

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
DS : Klien mengatakan sesak Perubahan afterload Penurunan curah
nafas memberat jika posisi jantung
telentang
DO :
- TD = 88/59 mmHg
- N = 109 kali/menit
- RR = 20x/menit
- S = 35.9 ºC
- Spo2 = 98 %
- CRT > 2 detik pada jari
kaki kanan dan kiri
- Auskultasi bunyi jantung
S1 dan S2 reguler,
kardiomegali (+), murmur
(-)
- JVP 5+3 cmH2O

DS : Klien mengatakan sesak Ketidakseimbangan Intoleran Aktivitas

nafas antara suplai dan
DO: kebutuhan oksigen
- Tampak terengah – engah
untuk berpindah tempat
tidur satu ke lainnya
- Spo2 = 96 % selama
beraktivitas
- RR = 24 x/menit selama
beraktivitas Yanis

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (amputasi)

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
afterload
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Tn. F/01.96.23XX

Ruang : Kesawa Murti

Hari/ Tgl/ PERENCANAA

Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN R
Selasa, 02/03/2021 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.
13.00 dengan agen cidera fisik 3x24 jam nyeri menurun, dengan kriteria komprehensif, melipu
(proses pembedahan) hasil: 2.
- Keluhan nyeri menurun 3.
- Meringis menurun 4.
- Frekuensi nadi membaik analgetik
5.
6.
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan 3x24 jam curah jantung meningkat, dengan 1. Identifikasi tanda/gej
perubahan afterload kriteria hasil : 2. Monitor tekanan dara
- Kekuatan nadi perifer meningkat 3. Monitor intake dan o
4. Monitor saturasi oksi
- Tekanan darah membaik
5. Posisikan semi fowle
- CRT membaik nyaman
Intoleran aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1. Monitor pola dan jam
berhubungan dengan 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat,
2. Sediakan lingkungan
ketidakseimbangan antara dengan kriteria hasil :
3. Fasilitas duduk di sis
suplai dan kebutuhan - Frekuensi nadi meningkat berjalan
oksigen - Saturasi oksigen meningkat 4. Kolaborasi dengan ah
- Tekanan darah membaik makanan

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama pasien/No. RM: Tn. F/01.96.23XX Ruang: Kesawa Murti

DIAGNOSA
Hari/ Tgl/ Jam PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Selasa, Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian 1. P = nyeri karena
02/03/2021 nyeri secara beraktivitas
13.00 komprehensif Q = seperti ditusuk-tusuk
(Shift Siang) 2. Mengidentifikasi skala R = ekstremitas kaki kanan
nyeri S = skala 3
3. Mengidentifikasi T = terus-menerus
respon nyeri non 2. Skala nyeri 3
verbal
4. Memonitor efek 3. Klien meringis kesakitan
samping penggunaan
analgetik
5. Mengajarkan teknik 4. Tidak ada alergi
nonfarmakologis
6. Berkolaborasi
pemberian analgetik 5. Klien dapat melakukan
Teknik nafas dalam
6. Paracetamol 1000 mg/ 8
jam dan MST 10 mg/8 jam

Yanis
Selasa, Penurunan Curah 1. Mengidentifikasi 1. Klien dipsnea dan edema
02/03/2021 Jantung tanda/gejala primer
13.00 penurunan curah
(Shift Siang) jantung
2. Memonitor tekanan 2. TD = 88/59 mmHg
darah
3. Memonitor intake dan 3. Balance cairan :
output Sisa Infus = 400
Furosemid = 30
UFH = 35
I = 150 + 350
O = 750
IWL = 233
BC = - 483

4. SPO2 98 %

4. Memonitor saturasi 5. Posisi klien fowler

oksigen
5. Memposisikan fowler
 dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman

Yanis
Selasa, Intoleran Aktivitas 1. Memonitor pola dan 1. Klien tidur ± 4 – 5 jam
02/03/2021 jam tidur sehari
13.00 2. Menyediakan 2. Lingkungan klien nyaman
(Shift Siang) lingkungan nyaman dan rendah stimulus
dan rendah stimulus
3. Memfasilitas duduk di 3. Posisi klien fowler di
sisi tempat tidur, jika tempat tidur
tidak dapat berpindah
atau berjalan 4. Makanan untuk klien sudah
4. Berkolaborasi dengan sesuai diit yang diberikan
ahli gizi tentang cara oleh ahli gizi
meningkatkan asupan
makanan

Yanis
Rabu, Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian 1. P = nyeri karena
03/03/2021 nyeri secara beraktivitas
13.00 komprehensif, Q = seperti ditusuk-tusuk
(Shift Siang) R = ekstremitas kaki kanan
S = skala 3
T = terus-menerus

2. Mengidentifikasi skala 2. Skala nyeri 3

nyeri
3. Mengidentifikasi 3. Klien meringis kesakitan
respon nyeri non verbal
4. Memonitor efek 4. Tidak ada alergi
samping penggunaan
analgetik
5. Mengajarkan teknik 5. Klien dapat melakukan
nonfarmakologis teknik nafas dalam
6. Berkolaborasi 6. Paracetamol 1000 mg/ 8
pemberian analgetik jam

Yanis

Rabu, Penurunan Curah 1. Mengidentifikasi 1. Klien dipsnea dan edema

03/03/2021 Jantung tanda/gejala primer
13.00 penurunan curah
(Shift Siang) jantung
2. Memonitor tekanan 2. TD = 79/59 mmHg
darah
3. Memonitor intake dan 3. Balance cairan :
 output Sisa Infus = 400
Furosemid = 15
UFH = 25
I = 300 + 200 : 500
O = 250
IWL = 233
BC = +27
4. Memonitor saturasi 4. SPO2 99 %
oksigen
5. Memposisikan fowler 5. Posisi klien fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman

Yanis
Rabu, Intoleran Aktivitas 1. Memonitor pola dan 1.Klien tidur ± 4 – 5 jam
03/03/2021 jam tidur sehari
13.00
(Shift Siang) 2. Menyediakan 2.Lingkungan klien nyaman
lingkungan nyaman dan rendah stimulus
dan rendah stimulus
3. Memfasilitas duduk di 3.Posisi klien fowler di
sisi tempat tidur, jika tempat tidur
tidak dapat berpindah
atau berjalan
4. Berkolaborasi dengan 4.Makanan untuk klien sudah
ahli gizi tentang cara sesuai diit yang diberikan
meningkatkan asupan oleh ahli gizi
makanan

Yanis
Kamis, Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian 1.P = nyeri karena
04/03/2021 nyeri secara beraktivitas
08.00 komprehensif Q = seperti ditusuk-tusuk
R = ekstremitas kaki kanan
S = skala 3
T = terus-menerus

2. Mengidentifikasi skala 2. Skala nyeri 3

nyeri

3. Mengidentifikasi 3. Klien meringis kesakitan

respon nyeri non verbal
4. Memonitor efek 4. Tidak ada alergi
samping penggunaan
analgetik
5. Mengajarkan teknik 5. Klien dapat melakukan
nonfarmakologis teknik nafas dalam
6. Berkolaborasi 6. Paracetamol 1000 mg/ 8
 pemberian analgetik jam

Yanis
Kamis, Penurunan Curah 1.Mengidentifikasi 1. Klien dipsnea dan edema
04/03/2021 Jantung tanda/gejala primer pada ekstremitas dan perut
08.00 penurunan curah
(Shift Pagi) jantung
2.Memonitor tekanan 2. TD = 71/54 mmHg
darah
3.Memonitor intake dan 3. Balance cairan :
output Sisa Infus = 300
Furosemid = 10
I = 200 + 350 : 500
O = 250
IWL = 233
BC = +67
4.Memonitor saturasi 4. SPO2 98 %
oksigen
5.Memposisikan fowler 5. Posisi klien fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman

Yanis
Kamis, Intoleran Aktivitas 1. Memonitor pola dan 1. Klien tidur ± 4 – 5 jam
04/03/2021 jam tidur sehari
08.00
(Shift Pagi) 2. Menyediakan 2. Lingkungan klien nyaman
lingkungan nyaman dan rendah stimulus
dan rendah stimulus
3. Memfasilitas duduk di 3. Posisi klien fowler di
sisi tempat tidur, jika tempat tidur
tidak dapat berpindah
atau berjalan
4. Berkolaborasi dengan 4. Makanan untuk klien sudah
ahli gizi tentang cara sesuai diit yang diberikan
meningkatkan asupan oleh ahli gizi
makanan

Yanis
 D. Catatan perkembangan
Nama pasien/No. RM: Tn. F/01.96.23XX Ruang: Kesawa Murti

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA

JAM PELAKSANAAN EVALUASI (SOAP)
Jam KEPERAWATAN
Selasa, Nyeri Akut 1. Melakukan S: Klien
02/03/2021 pengkajian nyeri menyatakan nyeri
13.00 secara pada kaki sebelah
(Shift komprehensif kanan
Siang) 2. Mengidentifikasi
skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi - Keluhan nyeri
respon nyeri non cukup menurun
verbal P = nyeri karena
4. Memonitor efek beraktivitas
samping Q = seperti
penggunaan ditusuk-tusuk
analgetic R = ekstremitas
5. Mengajarkan kaki kanan
teknik S = skala 3
nonfarmakologis T = terus-
6. Berkolaborasi menerus
pemberian - Meringis cukup
analgetik menurun
- Frekuensi nadi
cukup membaik
(N=109 x/menit)

A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
1. Melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
2. Mengidentifikasi
skala nyeri
3. Mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal
4. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetic
5.Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
6.Berkolaborasi
pemberian
 analgetik

Yanis
Selasa, Penurunan Curah 1. Mengidentifikasi S : Klien
02/03/2021 Jantung tanda/gejala menyatakan sesak
13.00 primer penurunan nafas jika
(Shift curah jantung terlentang
Siang) 2. Memonitor O:
tekanan darah - Kekuatan nadi
3. Memonitor intake perifer cukup
dan output meningkat
4. Memonitor - Tekanan darah
saturasi oksigen cukup membaik
5. Memposisikan (TD = 88/59
x/mnt)
fowler dengan
kaki ke bawah - CRT sedang ( > 3
detik)
atau posisi
A: Masalah teratasi
nyaman
sebagian
P = Lanjutkan
Intervensi
1.Mengidentifikasi
tanda/gejala primer
penurunan curah
jantung
2.Memonitor
tekanan darah
3.Memonitor intake
dan output
4.Memonitor
saturasi oksigen
5.Memposisikan
fowler dengan kaki
ke bawah atau
posisi nyaman

Yanis
Selasa,, Intoleran Aktivitas 1. Memonitor pola S : Klien
02/03/2021 dan jam tidur menyatakan
13.00 2. Menyediakan sesak nafas saat
(Shift lingkungan berpindah
Siang) nyaman dan tempat
rendah stimulus O:
3. Memfasilitas - Frekuensi nadi
duduk di sisi cukup meningkat
tempat tidur, jika (N=109 x/menit)
 tidak dapat - Saturasi oksigen
berpindah atau meningkat (SPO2
berjalan = 98 %)
4. Berkolaborasi - Tekanan darah
dengan ahli gizi cukup membaik
tentang cara (TD = 88/59
x/menit)
meningkatkan
asupan makanan A: Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi
1. Memonitor pola
dan jam tidur
2. Menyediakan
lingkungan
nyaman dan
rendah stimulus
3. Memfasilitas
duduk di sisi
tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan
4. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan

Yanis

Rabu, Nyeri Akut 1. Melakukan S: Klien

03/03/2021 pengkajian nyeri menyatakan
13.00 secara nyeri pada kaki
(Shift komprehensif, sebelah kanan
Siang) meliputi: lokasi,
kualitas, intensitas O:
nyeri. - Keluhan nyeri
2. Mengidentifikasi cukup menurun
skala nyeri P = nyeri karena
3. Mengidentifikasi beraktivitas
respon nyeri non Q = seperti
verbal ditusuk-tusuk
4. Memonitor efek R = ekstremitas
samping kaki kanan
penggunaan S = skala 3
analgetic T = terus-
5. Mengajarkan menerus
 teknik - Meringis cukup
nonfarmakologis menurun
6. Berkolaborasi - Frekuensi nadi
pemberian membaik (N=81
analgetik x/menit)

A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
1. Melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif,
meliputi: lokasi,
kualitas,
intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi
skala nyeri
3. Mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal
4. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetic
5. Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
6. Berkolaborasi
pemberian
analgetic

Yanis
Rabu, Penurunan Curah 1. Mengidentifikasi S : Klien
03/03/2021 Jantung tanda/gejala menyatakan
13.00 primer penurunan sesak nafas jika
(Shift curah jantung terlentang
Siang) 2. Memonitor O:
tekanan darah - Kekuatan nadi
3. Memonitor intake perifer cukup
dan output meningkat
4. Memonitor - Tekanan darah
saturasi oksigen cukup membaik
5. Memposisikan (TD = 79/59
fowler dengan x/mnt)
kaki ke bawah atau - CRT sedang ( >
posisi nyaman 3 detik)
 A: Masalah teratasi
sebagian
P = Lanjutkan
Intervensi
1.Mengidentifikasi
tanda/gejala
primer
penurunan curah
jantung
2.Memonitor
tekanan darah
3.Memonitor intake
dan output
4.Memonitor
saturasi oksigen
5.Memposisikan
fowler dengan
kaki ke bawah
atau posisi
nyaman

Yanis
Rabu, Intoleran Aktivitas 1. Memonitor pola S : Klien
03/03/2021 dan jam tidur menyatakan
13.00 2. Menyediakan sesak nafas saat
(Shift lingkungan berpindah
Siang) nyaman dan tempat
rendah stimulus O:
3. Memfasilitas - Frekuensi nadi
duduk di sisi meningkat
tempat tidur, jika (N=81 x/menit)
tidak dapat - Saturasi oksigen
berpindah atau meningkat
berjalan (SPO2 = 99 %)
4. Berkolaborasi - Tekanan darah
dengan ahli gizi cukup membaik
tentang cara (TD = 79/59
meningkatkan x/menit)
asupan makanan
A: Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi
1. Memonitor pola
dan jam tidur
2. Menyediakan
lingkungan
 nyaman dan
rendah stimulus
3. Memfasilitas
duduk di sisi
tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan
4. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan

Yanis
Kamis, Nyeri Akut 1. Melakukan S: Klien
04/03/2021 pengkajian nyeri menyatakan
08.00 secara nyeri pada kaki
(Shift Pagi) komprehensif, sebelah kanan
meliputi: lokasi,
kualitas, intensitas O:
nyeri. - Keluhan nyeri
2. Mengidentifikasi cukup menurun
skala nyeri P = nyeri karena
3. Mengidentifikasi beraktivitas
respon nyeri non Q = seperti
verbal ditusuk-tusuk
4. Memonitor efek R = ekstremitas
samping kaki kanan
penggunaan S = skala 3
analgetic T = terus-
5. Mengajarkan menerus
teknik - Meringis cukup
nonfarmakologis menurun
6. Berkolaborasi - Frekuensi nadi
pemberian membaik (N=76
analgetik x/menit)

A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
1. Melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif,
meliputi: lokasi,
kualitas,
 intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi
skala nyeri
3. Mengidentifikasi
respon nyeri non
verbal
4. Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetic
5. Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
6. Berkolaborasi
pemberian
analgetic

Yanis
Kamis, Penurunan Curah 1. Mengidentifikasi S : Klien
04/03/2021 Jantung tanda/gejala menyatakan
08.00 primer penurunan sesak nafas jika
(Shift Pagi) curah jantung terlentang
2. Memonitor O:
tekanan darah - Kekuatan nadi
3. Memonitor intake perifer cukup
dan output meningkat
4. Memonitor - Tekanan darah
saturasi oksigen cukup membaik
5. Memposisikan (TD = 71/54
fowler dengan x/mnt)
kaki ke bawah atau - CRT sedang ( >
posisi nyaman 3 detik)
A: Masalah teratasi
sebagian
P = Lanjutkan
Intervensi
1.Mengidentifikasi
tanda/gejala
primer
penurunan curah
jantung
2.Memonitor
tekanan darah
3.Memonitor intake
dan output
4.Memonitor
saturasi oksigen
5.Memposisikan
 fowler dengan
kaki ke bawah
atau posisi
nyaman

Yanis
Kamis, Intolerans Aktivitas 1. Memonitor pola S : Klien
04/03/2021 dan jam tidur menyatakan
08.00 2. Menyediakan sesak nafas saat
(Shift Pagi) lingkungan berpindah
nyaman dan tempat
rendah stimulus O:
3. Memfasilitas - Frekuensi nadi
duduk di sisi meningkat
tempat tidur, jika (N=76 x/menit)
tidak dapat - Saturasi oksigen
berpindah atau meningkat
berjalan (SPO2 = 98 %)
4. Berkolaborasi - Tekanan darah
dengan ahli gizi cukup membaik
tentang cara (TD = 71/51
meningkatkan x/menit)
asupan makanan
A: Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi
1. Memonitor pola
dan jam tidur
2. Menyediakan
lingkungan
nyaman dan
rendah stimulus
3. Memfasilitas
duduk di sisi
tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan
4. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan
Yanis