PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Larasati Setyo Pawestri

NIM : 192311101105
Tempat Pengkajian : Ruang 19 IRNA 2 RSSA Malang
Hari / Tanggal : Selasa / 11 Februari 2020

I. Identitas Klien
Nama : Tn. Atmari No. RM : 114679xx
Umur : 57 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Duda
Agama : Islam Tanggal MRS : 10-02-2020 jam 12.30
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 11-02-2020 jam 18.30
Alamat : Sumber Informasi : Pasien, Keluarga Pasien,
Perawat, Rekam Medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
CKR 456 + fraktur zigoma

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri pada kepala

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang melalui IGD RSSA dengan CKR 456 + fraktur zigoma post KLL
motor vs. motor pada tanggal 10 Februari 2020 pukul 07.30. Pasien datang
dengan keluhan nyeri pada kepala, pingsan (-), muntah (-), amnesia (-), luka
lecet pada pelipis kanan dan kiri, GCS E4V5M6, TD 120/75 mmHg, Nadi 95
kpm, suhu 36,4 ‘C, RR 20 kpm, SpO2 98%. Dari IGD kemudian pasien
dipindahkan ke Ruang 19 IRNA 2 pada tanggal 10 Februari 2020 pukul
12.30. Pada saat pengkajian oleh mahasiswa pada tanggal 11 Februari 2020
pukul 18.30 didapatkan data pasien mengeluh nyeri pada kepala (P:
benturan kepala ke aspal post KLL, Q: nyeri dirasakan cekot-cekot, R: nyeri
dirasakan pada daerah tulang pipi menjalar hingga kepala bagian belakang ,
S: nyeri sedang skala 7, T: nyeri menetap, memberat saat digunakan dalam
posisi miring dan duduk), luka lecet pada pelipis kanan dan kiri yang
sebagian sudah mengering, terdapat lebam pada kedua kelopak mata atas
bawah, GCS E4V5M6, TD 130/70 mmHG, Nadi 105 kpm, suhu 36,6 ‘C, RR 22
kpm.
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit DM,
hipertensi, maupun penyakit lainnya. Pasien baru pertama kali ini MRS
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan, mapun plester
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak mengetahui imunisasi apa saja yang sudah ia
dapatkan
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan sehari-hari beraktivitas sebagai petani. Makanan
yang dimakan pasien bervariasi karena ia masak sendiri di rumah.
Pasien mengatakan selama ini jarang berolah raga
e. Obat-obatan yang digunakan:
Pasien mengatakan selama ini jika merasa tidak enak badan ia hanya
memperbanyak istirahat dan mengkonsumsi obat-obatan yang terjual di
warung

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama maupun penyakit yang diturunkan lainnya.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Pasien
mengatakan saat sudah mulai merasa tidak enak badan yang dilakukan
adalah istirahat cukup untuk memulihkan kondisi. Keluarga mengatakan jika
ada anggota keluarga yang sakit, dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat
seperti dokter atau rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan. Pasien dan
keluarga mengetahui bahwa saat ini pasien mengalami CKR 456 + fraktur
zigoma
Interpretasi :
 Pasien dan keluarga memiliki persepsi kesehatan yang baik dan
pemeliharaan kesehatan yang baik karena melibatkan pelayanan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometry
Antropometry Sebelum MRS Sesudah MRS
BB (kg) 65 kg 65 kg
TB (cm) 165 cm 165 cm
IMT BB(kg)/TB(m2) 23,9 kg/m2 23,9 kg/m2
Keterangan :
<17,0 = sangat kurus
17,0 – 18,4 = kurus
18,5 – 25,0 = normal
25,1 – 27,0 = gemuk
>27,0 = sangat gemuk
BBI = (TB-100)-{10%(TB-100)}
= (165-100)-(10% x 65)
= 65-6,5
= 58,5 Kg
Interpretasi : Pasien tidak mengalami penurunan berat badan sebelum dan
setelah masuk rumah sakit. IMT pasien termasuk dalam kategori normal dan
BB pasien lebih 6,5 kg dari BBI.

- Biomedical sign :

Biomedical sign Hasil Normal

Hematologi
- Hemoglobin (HGB) 12,60 13,4-17,7 g/dL
Elektrolit serum
- Natrium (Na) 34 0-32 U/L
Interpretasi :
Hasil menunjukkan nilai yang rendah pada hemoglobin dan nilai yang tinggi
pada natrium

- Clinical Sign :
Keadaan umum pasien tampak lemah, pasien hanya mampu melakukan
aktivitas di atas tempat tidur karena nyeri yang dirasakan, kulit
berwarna coklat, terdapat luka lecet pada pelipis kanan dan kiri yang
sebagian sudah mengering, akral hangat dan lembab, membran mukosa
bibir kering, sklera tidak ikterik, CRT <2 detik
Interpretasi :
Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa pasien mengalami
hambatan mobilitas fisik karenya nyeri yang dirasakan.

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

 Frekuensi 3x sehari 6x sehari
Jenis makanan Nasi, lauk pauk, sayur Diet cair
Porsi 3 piring 200 cc
Intake cairan Minum 4-5 gelas sehari Minum ± 600 cc/hari
Interpretasi :
Pasien mengalami keterbatasan penerimaan makanan berkaitan dengan
CKR 456 + fraktur zigoma dan nyeri yang dirasakan

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK sebelum sakit saat di rumah sakit

Frekuensi 5-6x/hari 5-6x/hari

Jumlah Tidak terkaji ± 1.560 cc/24 jam
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Normal cair Normal cair
Berat/Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Pasien memakai pispot
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
Lainnya - -
Interpretasi: Pasien memakai pispot sast BAK dan kemandirian pada pola
eliminasi BAK pasien terganggu

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x sehari Belum BAB semenjak MRS

Jumlah Tidak terkaji -
Warna Kuning kecoklatan -
Bau Tidak terkaji -
Karakter Lembek -
Alat bantu Tidak ada -
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
Lainnya - -
Interpretasi: Pasien mengalami gangguan pada frekuensi BAB sejak MRS dan
kemandirian pola eliminasi BAB pasien terganggu
Balance cairan: 3.599 cc – 2.535 cc = + 1.064 cc
Input= 3.599 cc
1. Air makanan diet cair = 6x200cc=1.200cc
Air minum = 600 cc
2. Infus NS 0,9% 20 tpm = 1.440 cc
3. Obat : Injeksi Santagesik 3x1gr= 30 cc
Injeksi Ranitidine 2x50mg = 4 cc
4. Air metabolisme = 5cc/kgBB/hari= 325 cc
Output= 2.535 cc
1. Urine = 1cc/kgBB/24 jam = 1.560 cc
 2. IWL = 15xkgBB/hari =975 cc
Interpretasi: pasien mengalami kelebihan volume cairan +1.064 cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan aktivitas sehari-hari
sebagai petani. Pasien mengatakan saat masuk rumah sakit melakukan
aktifitas sehari–hari dengan dibantu adik perempuannya.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM ✓
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status skor ADL :
Skor ADL pasien 12 yang berarti ketergantungan ringan
Status Oksigenasi :
Pasien bernapas spontan, airway paten, RR 22 kpm
Fungsi kardiovaskuler :
Normal, tidak terdapat permasalahan yang berhubungan dengan
kardiovaskuler yang dapat mengganggu aktivitas pasien
Terapi oksigen
Pasien tidak mendapatkan terapi oksigen
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada ADL dengan status ketergantungan ringan.
Status oksigen dan kardiovaskuler tidak ada masalah

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS Saat di RS
Durasi 7-8 jam/hari ±15 jam/hari
Gangguan tidur Tidak ada Mudah terbangun
Keadaan bangun tidur Segar Terkadang pusing
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pasien mengalami perubahan pola istirahat/tidur. Perubahan terjadi karena
adanya perubahan kondisi fisiologis pasien saat MRS.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien kooperatif saat diajak berkomunikasi dan dapat merespon semua
pertanyaan dengan baik. Penggunaan bahasa pasien baik. Pasien dapat
mengingat dengan baik kejadian KLL yang dialaminya dan dapat
 menceritakannya dengan baik, akan tetapi karena nyeri yang dirasakan
terkadang fokus pasien menyempit dan butuh jeda sesaat ketika
berkomunikasi. Pengambilan keputusan dilakukan dengan berdiskusi
bersama keluarga.

Fungsi dan keadaan indera :

Indra penciuman :Pasien mengatakan masih bisa mengenali bau
disekitarnya
Indra perasa :Pasien mengatakan masih bisa merasakan diet yang
diberikan
Indra penglihatan :Pasien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas
Indra pendengaran :Pasien dapat mendengar dengan jelas saat perawat
bertanya
Indra peraba :Pasien dapat merasakan sentuhan dan memberdakan
sentuhan yang diterima
Interpretasi :
Pola kognitif, perceptual dan semua indra masih berfungsi dengan baik

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Pasien memandang dirinya sebagai individu yang baik.
Pasien memahami kondisi kesehatannya saat ini sedang
mengalami penurunan kesehatan
Identitas diri : Pasien menyadari bahwa pasien adalah seorang bapak
dari kedua anaknya dan merupakan pengurus dalam
kebutuhan rumah tangga karena istrinya telah meninggal
sehingga pasien merasa bahwa dirinya memiliki
tanggung jawab besar kepada keluarganya.
Harga diri : Pasien memiliki harga diri yang baik, pasien berfikir
untuk bisa mendapatkan pelayanan yang baik dan pasien
tidak merasa rendah diri dengan kondisinya saat ini
Ideal Diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya harus segera sembuh
agar dapat menjalankan aktivitasnya kembali sebagai
petani
Peran Diri : Pasien tidak bisa menjalankan perannya sebagai kepala
rumah tangga dan petani karena harus menjalani
perawatan
Interpretasi :
Pola persepsi pasien mengalami masalah pada peran diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas : Pasien merupakan seorang duda, istri pasien sudah
meninggal sejak setahun yang lalu. Pasien mendapatkan perhatian dan kasih
sayang penuh dari anggota keluarganya.
Fungsi reproduksi : Pasien memiliki dua anak yaitu laki-laki dan perempuan
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada pola seksualitas & reproduksi
 mengalami gangguan kesehatan.

9. Pola peran & hubungan

Pasien mengatakan memiliki hubungan yang erat dengan keluarganya.
Keluarga sangat mensupport pasien agar segera sembuh.
Interpretasi :
pola peran dan hubungan tidak ada masalah

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita ke keluarga
terutama anak-anak dan adik perempuannya agar mendapatkan saran
Interpretasi :
Pola manajemen koping-stres tidak ada masalah

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien yakin dan percaya jika sakit yang dideritanya adalah pemberian dari
Tuhan, sehingga pasien hanya bersabar dan pasrah menghadapi cobaan ini,
dan selalu berdoa agar diberikan kesembuhan seperti sedia kala.
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien tidak ada masalah

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS E4V5M6, kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, pasien hanya
mampu melakukan aktivitas di atas tempat tidur karena nyeri yang dirasakan
Tanda vital:
- Tekanan Darah :130/70 mmHg
- Nadi : 105x/mnt
- RR : 22x/mnt
- Suhu : 36,6⁰C
- Nyeri : P:benturan kepala ke aspal post KLL
Q:nyeri dirasakan cekot-cekot
R:nyeri dirasakan pada daerah tulang pipi menjalar hingga
kepala bagian belakang
S:nyeri sedang skala 7
T:nyeri menetap, memberat saat digunakan dalam posisi
miring dan duduk

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala asimetris, luka lecet pada pelipis kanan dan
kiri yang sebagian sudah mengering, terdapat lebam pada
kedua kelopak mata atas bawah, pasien tampak mengernyit
 saat harus merubah posisi tubuh karena nyeri kepala yang
dirasakan
Palpasi :Nyeri tekan (+) pada daerah zigomatic bone, tidak teraba
massa pada area kepala
2. Mata
Inspeksi :Konjungtiva tidak anemis, sklera tampak merah, pupil
3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Palpasi :Terdapat nyeri tekan pada area kelopak mata atas bawah,
area sekitar mata teraba panas
3. Telinga
Inspeksi :Bentuk daun telinga normal, tidak ada
serumen/sekret/darah keluar dari lubang telinga, tidak ada
lesi, tidak ada benjolan dan tanda peradangan
Palpasi :Nyeri tekan pada tragus(-)
4. Hidung
Inspeksi :Bentuk hidung normal dan simetris, tidak ada
serumen/sekret/darah yang keluar dari hidung, tidak ada
benjolan dan tanda peradangan, pasien tidak
menggunakanterapi oksigen dan tidak ada nafas cuping
hidung.
Palpasi :Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan, tidak teraba masa, tidak
ada jaringan parut
5. Mulut
Inpeksi :Mukosa bibir kering, bibir terlihat pucat, kondisi mulut dan
lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran dan
peradangan pada tonsil
6. Leher
Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada tanda
peningkatan vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada
kelenjar tiroid
Palpasi :nyeri tekan (-)
7. Dada
Paru- paru
Inspeksi :Pengembangan dada simetris, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
Palpasi :Gerakan dinding thorax saat inspirasi dan ekspirasi simetris
Perkusi :Sonor
Auskultasi :Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
Jantung
Inspeksi :Tidak tampak ictus cordis
Palpasi :Teraba IC pada ICS V di sebelah medial linea midclavicula
sinistra, nyeri tekan (-)
Perkusi :Batas jantung normal, suara pekak
Auskultasi :Suara jantung reguler,S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan
8. Abdomen
 Inspeksi :Tidak ada luka/jejas pada abdomen, tidak ada benjolan, tidak
ada asites
Auskultasi :Bising usus 8x/menit
Perkusi :Timpani
Palpasi :Nyeri tekan (-)
9. Genetalia dan anus
Genetalia : Tidak terdapat kelainan pada genetalia
Anus : Tidak terdapat kelainan pada genetalia
10. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi :Bentuk normal dan simetris, tidak terdapat luka
Palpasi : CRT <2 detik, nyeri tekan (-), kekuatan otot 5 | 5
Ekstremitas Bawah
Inspeksi :Bentuk normal dan simetris, tidak terdapat luka
Palpasi :CRT <2detik, nyeri tekan (-), kekuatan otot 5 | 5

11. Kulit dan kuku

Kulit :Warna kulit coklat, temperatur hangat keseluruhan,
moinsture lembap, luka lecet pada pelipis kanan dan kiri yang
sebagian sudah mengering, terdapat lebam pada kedua
kelopak mata atas bawah
Kuku : Pendek dan bersih, CRT <2 detik
12. Keadaan lokal
Keadaan umum pasien lemah, pasien mengalami hambatan mobilitas karena
nyeri yang dirasakan, terdapat luka lecet pada pelipis kanan dan kiri yang
sebagian sudah mengering dan lebam pada kedua kelopak mata atas bawah
 V. Terapi
Indikasi dan Kontra Implikasi
NO Jenis Terapi Farmako dinamik dan farmako kinetik Dosis Rute Efek samping
Indikasi keperawatan
1. Infus Sodium Farmakodinamik: 20 tpm IV Indikasi: Adanya Memperhatikan
Chloride 0,9% Cairan sodim chloride terdiri atas 154 Digunakan untuk respons febris, prinsip enam
mmol/L natrium dan 154 mmol/L infus vena perifer infeksi pada benar dalam
klorida. Serum memiliki timgkat sebagai pengganti tempat pemberian terapi
osmolaritas dan osmolalitas yang cairan dalam jumlah penyuntikan,
serupa antara 285-295 mOsm/L. Cairan besar di luar sel nekrosis
salin normal memiliki tingkat Kontraindikasi: jaringan,
osmolaritas dan osmolalitas yang - Hiperkloremia trombosis vena
hampir serupa dengan serum sehingga - Hiperhidria atau flebitis
disebut sebagai cairan isotonik. - Pembengkakan yang meluas
yang muncul dari tempat
Farmakokinetik: pada otak dan penyuntikan.
Ekskresi zat terjadi pada tingkat yang paru Hal ini dapat
lebih tinggi dengan keikutsertaan ginjal - Kegagalan terjadi karena
dan sebagian kecil diekskresikan ventrikel kiri larutan infus
melalui kotoran dan keringat dalam derajat atau teknik
akut pemberiannya,
sehingga
sebaiknya
disuntikkan
pada vena yang
besar dan
menggunakan
jarum suntik
yang kecil.
2. Santagesik Farmakodinamik: 3x1g IV Indikasi: - Sakit kepala Memperhatikan
Berkeja dengan cara menghambat Nyeri akut atau - Mual prinsip enam
prostaglandin dalam menyebabkan kronik berat seperti - Muntah benar dalam
reaksi peradangan berupa rasa nyeri, sakit kepala, sakit - Hipotensi pemberian terapi
pembengkakan, dan demam gigi, tumor, nyeri - Menurunnya
pasca op & nyeri jumlah sel
Farmakokinetik: pasca cedera; nyeri darah putih
Diabsopsi di saluran cerna mempunyai berat yang - Anemia
waktu paruh 1-4 jam yang kemudian berhubungan - Diare
bekerja pada saraf pusat dengan dengan spasme otot
mengurangi sensitivitas reseptor rasa polos (akut atau
nyeri dan memperngaruhi pengaturan kronik) misalnya
suhu tubuh. Tiga efek utama adalah spasme otot atau
sebagai analgesik, antipiretik, dan dan kolik yang
anti inflamasi mempengaruni GIT,
pasase bilier, ginjal,
atau saluran kemih
bagian bawah.

Kontraindikasi:
Adanya riwayat
porfiria, kelainan
darah, hipotensi,
dan alergi

3. Ranitidine Farmakodinamik: 2x50 mg IV Indikasi: - Sakit kepala Memperhatikan

Ranitidine menghambat reseptor H2 Digunakan untuk prinsip enam
secara selektif dan reversible. Reseptor mengobati tukak - Gangguan benar dalam
H2 akan merangsang sekresi cairan lambung dan tukak tidur pemberian terapi
lambung sehingga pada pemberian duodenum. Akan
ranitidine sekresi cairan lambung tetapi manfaat - Konstipasi
dihambat. Pengaruh fisiologi ranitidine terapi pemeliharaan
terhadap reseptor H2 lainnya, tidak dalam pencegahan - Diare
begitu penting, walaupun tidak lengkap tukak lambung
ranitidine dapat menghambat sekresi belum diketahui - Mual muntah
cairan lambung akibat rangsangan obat secara jelas
muskarinik atau gastrin. Ranitidine Nyeri perut
mengurangi volume dan kadar ion Kontraindikasi :
hydrogen cairan lambung. Penurunan Bila terdapat
sekresi asam lambung mengakibatkan riwayat porfiria
perubahan pepsinogen menjadi pepsin akut dan
menurun. hipersensitivitas
terhadap ranitidine
Farmakokinetik:
Bioavailabilitas ranitidine yang
diberikan secara oral sekitar 50% dan
meningkat pada pasien penyakit hati.
Masa paruhnya kira-kira 1,7 -3 jam
pada orang dewasa, dan memanjang
pada orang tua dan pasien gagal ginjal.
Pada pasien penyakit hati masa paruh
ranitidine juga memanjang meskipun
tidak sebesar pada ginjal.Pada ginjal
normal, volume distribusi 1,7 L/kg
sedangkan klirens kreatinin 25-35
ml/menit. Kadar puncak plasma dicapai
dalam 1-3 jam setelah penggunaan
ranitidine 150 mg secara oral, dan
terikat protein plasma hanya 15 %.
Ranitidine mengalami metabolism
lintas pertama di hati dalam jumlah
yang cukup besar setelah pemberian
oral. Ranitidine dan matabolitnya
diekskresi terutama melalui ginjal,
sisanya melalui tinja. Sekitar 70% dari
ranitidine yang diberikan IV dan 30 %
yang diberikan secara oral diekskresi
dalam urin dalam bentuk asal.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No. Jenis Nilai Normal Hasil (Tanggal/Jam)
Pemeriksaan
Nilai Satuan 10-02-20
1. Hematologi
- Hemoglobin 12,60 g/dL 13,4-17,7
(HGB)
2. Elektrolit serum
- Natrium (Na) 132 mmol/L 136-145

Pemeriksaan Radiologi
Dilakukan sebelum operasi :
1. Pemeriksaan foto skull (10 Februari 2020)
Kesimpulan: Fraktur zigoma
2. Pemeriksaan EKG (10 Februari 2020)
Kesimpulan: DBN
3. CT-scan kepala
Kesimpulan: Tidak terdapat kelainan

Malang, Februari 2020

Pengambil Data,

(Larasati S.P.)
NIM 192311101105
 ANALISIS DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Trauma kepala Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri pada kepala post KLL (00132)
P:benturan kepala ke aspal post KLL
Q:nyeri dirasakan cekot-cekot Terputusnya
R:nyeri dirasakan pada daerah tulang inkontinuitas
pipi menjalar hingga kepala bagian jaringan tulang
belakang
S:nyeri sedang skala 7 Merangsang
T:nyeri menetap, memberat saat pengeluaran
digunakan dalam posisi miring dan histamine dan
duduk prostaglandin
DO :
- Pasien tampak mengernyit menahan Nyeri akut
nyeri saat harus merubah posisi
tubuh
- Pasien bersikap melindungi daerah
nyeri
- Fokus menyempit saat diajak untuk
berkomunikasi karena nyeri yang
dirasakan
- Peningkatan nadi 105 kpm
- Terdapat luka lecet pada pelipis
kanan dan kiri serta lebam pada
kedua kelopak mata atas bawah
- Hasil pemeriksaan foto skull
menunjukkan adanya fraktur
zigoma
2. DS :- Trauma kepala Risiko
DO: post KLL ketidakefektif
- CKR 456 post KLL an perfusi
- TD : 130/ 70 mmHg Cedera kepala jaringan otak
(00201)
Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak

3. DS: Trauma kepala Kerusakan

Pasien mengeluh nyeri pada kepala post KLL integritas
DO: jaringan
- Adanya nyeri akut pada kepala post Terputusnya (00044)
KLL inkontinuitas
- Terdapat luka lecet pada pelipis jaringan
kanan dan kiri serta lebam pada
kedua kelopak mata atas bawah Kerusakan
- Hasil pemeriksaan foto skull integritas
 menunjukkan adanya fraktur jaringan
zigoma
- Area lokal sekitar mata teraba panas
4. DS : Nyeri akut Hambatan
Pasien mengatakan nyeri memberat mobilitas fisik
saat digunakan dalam posisi miring dan Keengganan (00085)
duduk, sehingga pasien hanya bisa memulai
berbaring di tempat tidur pergerakan
DO :
- Pasien membutuhkan waktu yang Hambatan
lama untuk berpindah posisi mobilitas fisik
- Pasien dibantu oleh petugas dan
keluarga dalam pemenuhan ADL
dengan skor ADL ketergantungan
ringan
- Ketidaknyamanan saat bergerak
karena nyeri yang dirasakan
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Tanggal Perumusan Keterangan
Pencapaian
1. Nyeri akut (00132) b.d 10 Februari 2020
terputusnya
inkontinuitas jaringan
tulang d.d Pasien
mengeluh nyeri pada
kepala (P:benturan
kepala ke aspal post KLL,
Q:nyeri dirasakan cekot-
cekot, R:nyeri dirasakan
pada daerah tulang pipi
menjalar hingga kepala
bagian belakang, S:nyeri
sedang skala 7, T:nyeri
menetap, memberat saat
digunakan dalam posisi
miring dan duduk),
pasien tampak
mengernyit menahan
nyeri saat harus merubah
posisi tubuh, pasien
bersikap melindungi
daerah nyeri, fokus
menyempit saat diajak
untuk berkomunikasi
karena nyeri yang
dirasakan, peningkatan
nadi 105 kpm, terdapat
luka lecet pada pelipis
kanan dan kiri serta
lebam pada kedua
kelopak mata atas bawah,
hasil pemeriksaan foto
skull menunjukkan
adanya fraktur zigoma
2. Risiko ketidakefektifan 10 Februari 2020
perfusi jaringan otak
(00201)b.d trauma
kepala post KLL d.d CKR
456 post KLL dan TD :
130/ 70 mmH
3. Kerusakan integritas 10 Februari 2020 -
jaringan (00044) b.d
terptusnya inkontinuitas
jaringan d.d pasien
 mengeluh nyeri pada
kepala, adanya nyeri akut
pada kepala post KLL,
terdapat luka lecet pada
pelipis kanan dan kiri
serta lebam pada kedua
kelopak mata atas bawah,
hasil pemeriksaan foto
skull menunjukkan
adanya fraktur zigoma,
area lokal sekitar mata
teraba panas
4. Hambatan mobilitas fisik 10 Februari 2020
(00085) b.d nyeri akut
d.d pasien mengatakan
nyeri memberat saat
digunakan dalam posisi
miring dan duduk,
sehingga pasien hanya
bisa berbaring di tempat
tidur, asien
membutuhkan waktu
yang lama untuk
berpindah posisi, pasien
dibantu oleh petugas dan
keluarga dalam
pemenuhan ADL dengan
skor ADL
ketergantungan ringan,
ketidaknyamanan saat
bergerak karena nyeri
yang dirasakan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Nyeri akut (00132) b.d terputusnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri (1400)
inkontinuitas jaringan tulang 3x24 jam, diharapkan tingkat nyeri menurun dan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
kontrol nyeri meningkat dengan kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi frekuensi ,kualitas, intensita
Tingkat nyeri (2102) atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Skala Keterangan 2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan
Indikator
Awal Akhir skala dengan pemantauan ketat
Nyeri yang 2 5 1. Berat 3. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengena
dilaporkan 2. Cukup berat ketidaknyamanan
Ekspresi 3 5 3. Sedang 4. Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk
nyeri wajah 4. Ringan mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya
Fokus 3 5 5. Tidak ada 5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk mengatasi
menyempit nyeri
6. Kolaborasi dengan memberikanan analgetik untuk
Kontrol nyeri (1605) mengurangi nyeri
Skala Keterangan
Indikator Teknik relaksasi (6040)
Awal Akhir skala
Menggunakan 1 5 1. Tidak 7. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta
tindakan pernah jenis relaksasi yang tersedia.
pengurangan menujukka 8. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi dimasa lalu
nyeri tanpa n yang sudah memberikan manfaat
analgesik 2. Jarang 9. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien
menunjukk 10. Dorong pengulangan teknik praktik relaksasi
an 11. Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap terap
3. Kadang- relaksasi
kadang
menunjukk
 an
4. Sering
menunjukk
an
5. Secara
konsisten
menunjukk
an

2. Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Monitor Neurologi (2620)
jaringan otak (00201)b.d trauma 3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan : serebral 1. Monitor tingkat kesadaran
kepala post KLL meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor TTV
Perfusi jaringan: serebral (0406) 3. Catat keluhan sakit kepala
Skala Keterangan 4. Monitor karakteristik berbicara: kelancaran, adanya
Indikator aphasia, atau kesulitan menemukan kata
Awal Akhir skala
Tekanan 4 5 1. Deviasi
darah berat dari
sistolik kisaran
Tekanan 4 5 normal
darah 2. Deviasi
diastolik cukup besar
 Sakit kepala 3 5 dari kisaran
normal
3. Deviasi
sedang dari
kisaran
normal
4. Deviasi
ringan dari
kisaran
normal
5. Tidak ada
deviasi dari
kisaran
normal
3. Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perlindungan infeksi (6550)
(00044) b.d terptusnya 3x24 jam, diharapkan status nutrisi dapat 1. Monitor adanya tanda gejala infeksi sistemik dan lokal
inkontinuitas jaringan ditingkatkan dengan kriteria hasil: 2. Monitor hasil lab terutama nilai WBC
Integritas Jaringan (1101) 3. Berikan perawatan kulit pada area edema
Skala Keterangan 4. Periksa kulit dari adanya kemerahan dan kehangatan
Indikator
Awal Akhir skala ekstrim
Suhu kulit 4 5 1.Terganggu
Sensasi 3 5 2.Banyak
Perfusi 4 5 3.Cukup
jaringan 4.Sedikit
5.Tidak
Integritas 4 5
kulit
 Lesi pada 4 5
kulit
4. Hambatan mobilitas fisik (00085) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapi latihan ambulasi (0221)
b.d nyeri akut 3x24 jam, diharapkan tingkat ambulasi dapat 1. Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana
ditingkatkan dengan kriteria hasil: ambulasi sesuai kebutuhan
Ambulasi (0200) 2. Bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan
Skala Keterangan 3. Bantu pasien untuk ambulasi awal
Indikator 4. Instruksikan pasien mengenai pemindahan dan teknik
Awal Akhir skala
Menopang 1 5 1.Sangat ambulasi yang aman
berat badan terganggu 5. Dorong ambulasi independen dalam batas aman
Berjalan 2.Banyak
dengan 1 5 terganggu
langkah yang 3.Cukup
efektif terganggu
Berjalan 2 5 4.Sedikit
dengan pelan terganggu
5.Tidak
terganggu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Tanggal/ Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama
1. 1 11-02-20
14.10 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. P:benturan kepala ke aspal post KLL, Q:nyeri
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi dirasakan cekot-cekot, R:nyeri dirasakan pada
,kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor daerah tulang pipi menjalar hingga kepala
pencetus bagian belakang, S:nyeri sedang skala 7, T:nyeri
menetap, memberat saat digunakan dalam
posisi miring dan duduk
14.12 2. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien 2. Pasien mendapatkan injeksi santagesik 3x1 gr
dilakukan dengan pemantauan ketat
14.14 3. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai 3. Pasien mengatakan nyeri jika bergerak Laras
ketidaknyamanan
14.15 4. Menggunakan teknik komunikasi teraupetik untuk 4. Pasien tidak pernah mengalami nyeri sehebat ini
mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya sebelumnya
14.20 5. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk 5. Pasien mengikuti instruksi melakukan teknik
mengatasi nyeri relaksasi napas dalam
14.25 6. Kolaborasi dengan memberikanan analgetik untuk 6. Injeksi santagesik 3x1gr
mengurangi nyeri
14.25 7. Menggambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi 7. Pasien mengetahui manfaat dan jenis relaksasi
serta jenis relaksasi yang tersedia. untuk mengurangi nyeri
14.30 8. Menentukan apakah ada intervensi relaksasi dimasa 8. Pasien belum pernah menggunakan intervensi
lalu yang sudah memberikan manfaat relaksasi dimasa lalu
14.35 9. Menunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada 9. Pasien mampu mengikuti dengan baik teknik
pasien relaksasi napas dalam yang diajarkan
14.37 10.Mendorong pengulangan teknik praktik relaksasi 10. Pasien mampu mempraktikkan secara mandiri
teknik relaksasi napas dalam
14.45 11.Mengevaluasi dan dokumentasi respon terhadap 11. Pasien merespon positif saat diajarkan teknik
 terapi relaksasi napas dalam

2 2 15.00 1. Memonitor tingkat kesadaran 1. Pasien dalam keadaan komposmentis GCS

E4V5M6
18.00 2. Memonitor TTV 2. TD 130/80 mmHg, N 107, S 36,5’C, RR 20 kpm Laras
18.10 3. Mencatat keluhan sakit kepala 3. Pasien mengeluh nyeri kepala
18.15 4. Memonitor karakteristik berbicara: kelancaran, 4. Pasien dapat berbicara normal
adanya aphasia, atau kesulitan menemukan kata
3. 3 18.20 1. Memonitor adanya tanda gejala infeksi sistemik dan 1. Suhu pasien 36,5 ‘C, tidak terdapat tanda gejala
lokal infeksi sistemik maupun lokal
18.25 2. Memonitor hasil lab terutama nilai WBC 2. Hasil lab pada tgl 10 Feb 2020 menunjukkan
nilai WBC dalam batas normal yaitu 9,33 103/uL Laras
18.30 3. Memberikan perawatan kulit pada area edema 3. Luka lecet pada pelipis kanan dan kiri dirawat
dengan menggunakan sufratule
19.00 4. Memeriksa kulit dari adanya kemerahan dan 4. Bagian kulit di sekitas mata terasa lebih hangat
kehangatan ekstrim dan terdapat lebab berwarna merah keunguan
yng mengelilingi mata kanan dan kiri pasien
4. 4 19.10 1. Konsultasi pada ahli terapi fisik mengenai rencana 1. Pasien diperbolehkan untuk ambulasi di tempat
ambulasi sesuai kebutuhan tidur secara bertahap
19.15 2. Membantu pasien untuk perpindahan sesuai 2. Pasien dibantu petugas atau keluarga dalam
kebutuhan pemenuhan ADL
19.20 3. Membantu pasien untuk ambulasi awal 3. Pasien dibantu untuk mika/miki Laras
19.25 4. Menginstruksikan pasien mengenai pemindahan dan 4. Pasien mengetahui teknik berpindah yang aman
teknik ambulasi yang aman bagi dirinya
19.30 5. Mendorong ambulasi independen dalam batas aman 5. Pasien termotivasi untuk ambulasi dini di
tempat tidur sesuai dengan kemampuannya

5. 1 12-02-20
08.15 1. Melakuka 1. P:benturan kepala ke aspal post KLL, Q:nyeri
n pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk dirasakan cekot-cekot, R:nyeri dirasakan pada
 lokasi, karakteristik, durasi frekuensi ,kualitas, daerah tulang pipi menjalar hingga kepala
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus bagian belakang, S:nyeri sedang skala 7, T:nyeri
menetap, memberat saat digunakan dalam
posisi miring dan duduk
Laras
08..00 2. Kolaborasi 2. Injeksi santagesik 3x1gr
dengan memberikanan analgetik untuk mengurangi
08.20 nyeri 3. Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi
3. Mendorong napas dalam secara mandiri saat merasakan
pengulangan teknik praktik relaksasi nyeri
6. 2 08.30 1. Monitor tingkat kesadaran 1. Pasien dalam keadaan komposmentis GCS
E4V5M6
11.30 2. Memonitor TTV 2. TD: 120/80 mmHg, N: 92 kpm, S: 36,3’C, RR 20
kpm. Laras
11.35 3. Mencatat keluhan sakit kepala 3. Pasien mengeluh nyeri kepala
11.40 4. Memonitor karakteristik berbicara: kelancaran, 4. Pasien dapat berbicara normal
adanya aphasia, atau kesulitan menemukan kata
7. 3 12.45 1. M 1. Suhu pasien 36,3 ‘C, tidak terdapat tanda gejala
emonitor adanya tanda gejala infeksi sistemik dan infeksi sistemik maupun lokal
12.50 lokal 2. Hasil lab pada tgl 10 Feb 2020 menunjukkan
2. M nilai WBC dalam batas normal yaitu 9,33 103/uL
13.00 emonitor hasil lab terutama nilai WBC 3. Luka lecet pada pelipis kanan dan kiri dirawat
dengan menggunakan sufratule dan mulai
3. M mengering semuanya
13.30 emberikan perawatan kulit pada area edema 4. Bagian kulit di sekitas mata terasa lebih hangat
dan terdapat lebam berwarna merah keunguan
yang mengelilingi mata kanan dan kiri pasien
4. M
emeriksa kulit dari adanya kemerahan dan
kehangatan ekstrim
8. 4 10.00 1. Membantu pasien untuk perpindahan sesuai 1. Pasien dibantu dalam pemenuhan ADL
kebutuhan
10.15 2. Membantu pasien untuk ambulasi awal 2. Pasien dibantu untuk mika/miki, pasien belum
mampu belajar dalam posisi fowler/duduk
karena kepala nyeri saat dalam posisi duduk Laras
10.30 3. Menginstruksikan pasien mengenai pemindahan dan 3. Pasien mengetahui teknik berpindah yang aman
teknik ambulasi yang aman bagi dirinya
10.35 4. Mendorong ambulasi independen dalam batas aman 4. Pasien termotivasi untuk ambulasi dini di
tempat tidur sesuai dengan kemampuannya

9. 1 13-02-20
08.15 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. P:benturan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi kepala ke aspal post KLL, Q:nyeri dirasakan
,kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor cekot-cekot, R:nyeri dirasakan pada daerah
pencetus tulang pipi menjalar hingga kepala bagian
belakang, S:nyeri sedang skala 7, T:nyeri
menetap, memberat saat digunakan dalam
posisi miring dan duduk Laras
08..00 2. Kolaborasi dengan
memberikanan analgetik untuk mengurangi nyeri 2. Injeksi
08.20 3. Mendorong pengulangan teknik santagesik 3x1gr
praktik relaksasi
3. Pasien
mampu menggunakan teknik relaksasi napas
dalam secara mandiri saat merasakan nyeri
10. 2 08.30 1. Monitor tingkat kesadaran 1. Pasien dalam keadaan komposmentis GCS
E4V5M6
11.30 2. Memonitor TTV 2. TD: 130/80 mmHg, N: 90 kpm, S: 36,5’C, RR 20
kpm. Laras
 11.35 3. Mencatat keluhan sakit kepala 3. Pasien mengeluh nyeri kepala
11.40 4. Memonitor karakteristik berbicara: kelancaran, 4. Pasien dapat berbicara normal
adanya aphasia, atau kesulitan menemukan kata
11. 3 12.45 1. M 1. Suhu pasien 36,5 ‘C, tidak terdapat tanda gejala
emonitor adanya tanda gejala infeksi sistemik dan infeksi sistemik maupun lokal
12.50 lokal 2. Hasil lab pada tgl 10 Feb 2020 menunjukkan
2. M nilai WBC dalam batas normal yaitu 9,33 103/uL
13.00 emonitor hasil lab terutama nilai WBC 3. Luka lecet pada pelipis kanan dan kiri dirawat Laras
dengan menggunakan sufratule dan mulai
3. M mengering semuanya
13.30 emberikan perawatan kulit pada area edema 4. Bagian kulit di sekitas mata terasa lebih hangat
dan terdapat lebam berwarna merah keunguan
yang mengelilingi mata kanan dan kiri pasien
4. M
emeriksa kulit dari adanya kemerahan dan
kehangatan ekstrim

12. 4 10.00 1. Membantu pasien untuk perpindahan sesuai 1. Pasien dibantu dalam pemenuhan ADL
kebutuhan
10.15 2. Membantu pasien untuk ambulasi awal 2. Pasien dibantu untuk mika/miki, pasien belum
mampu belajar dalam posisi fowler/duduk
karena kepala nyeri saat dalam posisi duduk Laras
10.30 3. Menginstruksikan pasien mengenai pemindahan dan 3. Pasien mengetahui teknik berpindah yang aman
teknik ambulasi yang aman bagi dirinya
10.35 4. Mendorong ambulasi independen dalam batas aman 4. Pasien termotivasi untuk ambulasi dini di
tempat tidur sesuai dengan kemampuannya
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

REVIEW DAN
TANGGAL / HASIL ASESMEN INSTRUKSI
PROFESI VERIVIKASI PPJP /
JAM PENATALAKSANAAN PASIEN PPA
DPJP
11-02-20 Perawat Diagnosa I R/
21.00 S:Pasien mengeluh nyeri pada kepala - Tunggu
P:benturan kepala ke aspal post KLL jadwal operasi
Q:nyeri dirasakan cekot-cekot -Rawat luka di
R:nyeri dirasakan pada daerah tulang pipi menjalar hingga wajah
kepala bagian belakang
S:nyeri sedang skala 7
T:nyeri menetap, memberat saat digunakan dalam posisi
miring dan duduk

O:
- Pasien tampak mengernyit menahan nyeri saat harus
merubah posisi tubuh
- Pasien bersikap melindungi daerah nyeri
- Fokus menyempit saat diajak untuk berkomunikasi
karena nyeri yang dirasakan
- Peningkatan nadi 105 kpm
- Terdapat luka lecet pada pelipis kanan dan kiri serta
lebam pada kedua kelopak mata atas bawah
- Hasil pemeriksaan foto skull menunjukkan adanya
fraktur zigoma
Tingkat nyeri (2102)
Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Nyeri yang 2 5 1. Berat
dilaporkan 2. Cukup berat
Ekspresi 3 5 3. Sedang
nyeri wajah 4. Ringan
Fokus 3 5 5. Tidak ada
menyempit
Kontrol nyeri (1605)
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menggunakan 1 5 1. Tidak pernah
tindakan menujukkan
pengurangan nyeri 2. Jarang
tanpa analgesik menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
A: Nyeri akut (00132) b.d terputusnya inkontinuitas
jaringan tulang
P: Lanjutkan perencanaan 1,6,10
I:
- Melakukan implementasi sesuai perencanaan
- Injeksi Santagesik pukul 16.00
E: Masalah masih ada, perencanaan efektif
Diagnosa II
S :-
O:
- CKR 456 post KLL
-TD : 130/ 70 mmH
Perfusi jaringan: serebral (0406)
Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Tekanan darah 4 5 1. Deviasi berat
sistolik dari kisaran
Tekanan darah 4 5 normal
diastolik 2. Deviasi
cukup besar
Sakit kepala 3 5 dari kisaran
normal
3. Deviasi
sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi
ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada
deviasi dari
kisaran normal
A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201)b.d
trauma kepala post KLL
P :Lanjutkan perencanaan 1,2,3,4
I : Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E : Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa III
S: Pasien mengeluh nyeri pada kepala
O:
- Adanya nyeri akut pada kepala post KLL
- Terdapat luka lecet pada pelipis kanan dan kiri serta
lebam pada kedua kelopak mata atas bawah
- Hasil pemeriksaan foto skull menunjukkan adanya
fraktur zigoma
- Area lokal sekitar mata teraba panas
Integritas Jaringan (1101)
Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Suhu kulit 4 5 1.Terganggu
Sensasi 3 5 2.Banyak
Perfusi 4 5 3.Cukup
jaringan 4.Sedikit
5.Tidak
Integritas 4 5
kulit
Lesi pada 4 5
kulit
A: Kerusakan integritas jaringan (00044) b.d terputusnya
inkontinuitas jaringan
P: Lanjutkan perencanaan 1,2,3,4
I: Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E: Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa IV
S: Pasien mengatakan nyeri memberat saat digunakan
dalam posisi miring dan duduk, sehingga pasien hanya bisa
berbaring di tempat tidur
O:
- Pasien membutuhkan waktu yang lama untuk berpindah
posis
- Pasien dibantu oleh petugas dan keluarga dalam
pemenuhan ADL dengan skor ADL ketergantungan
ringan
- Ketidaknyamanan saat bergerak karena nyeri yang
dirasakan
Ambulasi (0200)
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menopang berat 1 2 1. Sangat terganggu
badan 2. Banyak
Berjalan dengan 1 1 terganggu
langkah yang 3. Cukup terganggu
efektif 4. Sedikit
Berjalan dengan 2 2 terganggu
pelan 5. Tidak terganggu
A: Hambatan mobilitas fisik (00085) b.d nyeri akut
P:Lanjutkan perencanaan 2,3,4,5
I:Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:Masalah masih ada, perencanaan efektif
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
 REVIEW DAN
TANGGAL / HASIL ASESMEN INSTRUKSI
PROFESI VERIVIKASI PPJP /
JAM PENATALAKSANAAN PASIEN PPA
DPJP
12-02-20 Perawat Diagnosa I R/tunggu
14.00 S:Pasien mengeluh nyeri pada kepala jadwal operasi
P:benturan kepala ke aspal post KLL
Q:nyeri dirasakan cekot-cekot
R:nyeri dirasakan pada daerah tulang pipi menjalar hingga
kepala bagian belakang
S:nyeri sedang skala 7
T:nyeri menetap, memberat saat digunakan dalam posisi
miring dan duduk

O:
- Pasien tampak mengernyit menahan nyeri saat harus
merubah posisi tubuh
- Pasien bersikap melindungi daerah nyeri
- Fokus menyempit saat diajak untuk berkomunikasi
karena nyeri yang dirasakan
- Terdapat luka lecet pada pelipis kanan dan kiri serta
lebam pada kedua kelopak mata atas bawah
- Hasil pemeriksaan foto skull menunjukkan adanya
fraktur zigoma

Tingkat nyeri (2102)

Indikator Skala
 Keterangan
Awal Akhir
skala
Nyeri yang 2 5 1. Berat
dilaporkan 2. Cukup berat
Ekspresi 4 5 3. Sedang
nyeri wajah 4. Ringan
Fokus 4 5 5. Tidak ada
menyempit
Kontrol nyeri (1605)
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menggunakan 5 5 1. Tidak pernah
tindakan menujukkan
pengurangan nyeri 2. Jarang
tanpa analgesik menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
A: Nyeri akut (00132) b.d terputusnya inkontinuitas
jaringan tulang
P: Lanjutkan perencanaan 1,6,10
I:
- Melakukan implementasi sesuai perencanaan
- Injeksi Santagesik pukul 08.00
E: Masalah masih ada, perencanaan efektif
Diagnosa II
S :-
O:
- CKR 456 post KLL
-TD : 130/ 70 mmH
Perfusi jaringan: serebral (0406)
Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Tekanan darah 5 5 1. Deviasi berat
sistolik dari kisaran
Tekanan darah 5 5 normal
diastolik 2. Deviasi
cukup besar
Sakit kepala 3 5 dari kisaran
normal
3. Deviasi
sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi
ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada
deviasi dari
kisaran normal
A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201)b.d
trauma kepala post KLL
P :Lanjutkan perencanaan 1,2,3,4
I : Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E : Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa III
S: Pasien mengeluh nyeri pada kepala
O:
- Adanya nyeri akut pada kepala post KLL
- Terdapat luka lecet pada pelipis kanan dan kiri serta
lebam pada kedua kelopak mata atas bawah
- Hasil pemeriksaan foto skull menunjukkan adanya
fraktur zigoma
- Area lokal sekitar mata teraba panas
Integritas Jaringan (1101)
Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Suhu kulit 4 5 1.Terganggu
Sensasi 3 5 2.Banyak
Perfusi 4 5 3.Cukup
jaringan 4.Sedikit
5.Tidak
Integritas 4 5
kulit
Lesi pada 4 5
kulit
A: Kerusakan integritas jaringan (00044) b.d terputusnya
inkontinuitas jaringan
P: Lanjutkan perencanaan 1,2,3,4
I: Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E: Masalah masih ada, perencanaan efektif
Diagnosa IV
S: Pasien mengatakan nyeri memberat saat digunakan
dalam posisi miring dan duduk, sehingga pasien hanya bisa
berbaring di tempat tidur
O:
- Pasien membutuhkan waktu yang lama untuk berpindah
posis
- Pasien dibantu oleh petugas dan keluarga dalam
pemenuhan ADL dengan skor ADL ketergantungan
ringan
- Ketidaknyamanan saat bergerak karena nyeri yang
dirasakan
Ambulasi (0200)
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menopang berat 1 2 1. Sangat terganggu
badan 2. Banyak
Berjalan dengan 1 1 terganggu
langkah yang 3. Cukup terganggu
efektif 4. Sedikit
Berjalan dengan 2 2 terganggu
pelan 5. Tidak terganggu
A: Hambatan mobilitas fisik (00085) b.d nyeri akut
P:Lanjutkan perencanaan 2,3,4,5
I:Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:Masalah masih ada, perencanaan efektif
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
 REVIEW DAN
TANGGAL / HASIL ASESMEN INSTRUKSI
PROFESI VERIVIKASI PPJP /
JAM PENATALAKSANAAN PASIEN PPA
DPJP
13-02-20 Perawat Diagnosa I R/operasi di
14.00 S:Pasien mengeluh nyeri pada kepala OK lantai 6
P:benturan kepala ke aspal post KLL tanggal 14-02-
Q:nyeri dirasakan cekot-cekot 20 pukul
R:nyeri dirasakan pada daerah tulang pipi menjalar hingga 08.00
kepala bagian belakang
S:nyeri sedang skala 7
T:nyeri menetap, memberat saat digunakan dalam posisi
miring dan duduk

O:
- Pasien tampak mengernyit menahan nyeri saat harus
merubah posisi tubuh
- Pasien bersikap melindungi daerah nyeri
- Fokus menyempit saat diajak untuk berkomunikasi
karena nyeri yang dirasakan
- Terdapat luka lecet pada pelipis kanan dan kiri serta
lebam pada kedua kelopak mata atas bawah
- Hasil pemeriksaan foto skull menunjukkan adanya
fraktur zigoma

Tingkat nyeri (2102)

Indikator Skala
 Keterangan
Awal Akhir
skala
Nyeri yang 2 5 1. Berat
dilaporkan 2. Cukup berat
Ekspresi 4 5 3. Sedang
nyeri wajah 4. Ringan
Fokus 4 5 5. Tidak ada
menyempit
Kontrol nyeri (1605)
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menggunakan 5 5 1. Tidak pernah
tindakan menujukkan
pengurangan nyeri 2. Jarang
tanpa analgesik menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
A: Nyeri akut (00132) b.d terputusnya inkontinuitas
jaringan tulang
P: Lanjutkan perencanaan 1,6,10
I:
- Melakukan implementasi sesuai perencanaan
- Injeksi Santagesik pukul 08.00
E: Masalah masih ada, perencanaan efektif
Diagnosa II
S :-
O:
- CKR 456 post KLL
-TD : 130/ 70 mmH
Perfusi jaringan: serebral (0406)
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Tekanan darah sistolik 4 5 1. Deviasi berat
Tekanan darah 5 5 dari kisaran
diastolik normal
2. Deviasi cukup
Sakit kepala 3 5 besar dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang
dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan
dari kisaran
normal
5. Tidak ada
deviasi dari
kisaran normal

A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201)b.d

trauma kepala post KLL
P :Lanjutkan perencanaan 1,2,3,4
I : Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E : Masalah masih ada, perencanaan efektif
Diagnosa III
S: Pasien mengeluh nyeri pada kepala
O:
- Adanya nyeri akut pada kepala post KLL
- Terdapat luka lecet pada pelipis kanan dan kiri serta
lebam pada kedua kelopak mata atas bawah
- Hasil pemeriksaan foto skull menunjukkan adanya
fraktur zigoma
- Area lokal sekitar mata teraba panas
Integritas Jaringan (1101)
Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Suhu kulit 4 5 1.Terganggu
Sensasi 3 5 2.Banyak
Perfusi 4 5 3.Cukup
jaringan 4.Sedikit
5.Tidak
Integritas 4 5
kulit
Lesi pada 4 5
kulit
A: Kerusakan integritas jaringan (00044) b.d terputusnya
inkontinuitas jaringan
P: Lanjutkan perencanaan 1,2,3,4
I: Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E: Masalah masih ada, perencanaan efektif
Diagnosa IV
S: Pasien mengatakan nyeri memberat saat digunakan
dalam posisi miring dan duduk, sehingga pasien hanya bisa
berbaring di tempat tidur
O:
- Pasien membutuhkan waktu yang lama untuk berpindah
posis
- Pasien dibantu oleh petugas dan keluarga dalam
pemenuhan ADL dengan skor ADL ketergantungan
ringan
- Ketidaknyamanan saat bergerak karena nyeri yang
dirasakan
Ambulasi (0200)
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menopang berat 1 2 1. Sangat terganggu
badan 2. Banyak
Berjalan dengan 1 1 terganggu
langkah yang 3. Cukup terganggu
efektif 4. Sedikit
Berjalan dengan 2 2 terganggu
pelan 5. Tidak terganggu
A: Hambatan mobilitas fisik (00085) b.d nyeri akut
P:Lanjutkan perencanaan 2,3,4,5
I:Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:Masalah masih ada, perencanaan efektif