FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Larasati Setyo Pawestri, S.Kep.

NIM : 192311101105
Tempat Pengkajian : Ruang Teratai 6A RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 072xxx
Umur : 35 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 01-09-2019 Jam : 09.00
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 02-09-2019 Jam : 12.30
Alamat : Tlogosari, Bondowoso Sumber Informasi : Pasien, keluarga, dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Vomiting profuse dengan cephalgia moderate

2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri menekan pada bagian belakang kepala sejak pagi

3. Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga pasien mengatakan sekitar empat bulan yang lalu pasien mulai merasakan
pusing pada bagian kepala belakang. Sebelum ini pasien sudah pernah MRS sekitar 20
hari yang lalu karena penyakit vertigo dan thypoid yang pada saat itu pasien
mengalami penurunan kesadaran sehinggaa harus sembilan hari berada di ICU. Setelah
beberapa saat pada tanggal 1 September 2019 pasien kembali merasakan nyeri pada
bagian kepala belakang sejak pagi dengan skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan seperti
menekan dan berdenyut, pasien merasa mual, serta muntah >5 kali dalam sehari,
sehingga pasien datang menuju IRD RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso diantar
keluarganya dalam keadaan compos mentis, TD: 126/67 mmHg, N: 80x/menit, RR:
20x/menit, S: 36,5oC dan kemudian opname di ruang Teratai. Pada saat pengkajian
tanggal 2 September 2019 pasien masih mengeluh nyeri pada bagian kepala belakang

FKEP UNEJ 2019 1

 skala 5 terasa seperti menekan dan menetap, TD: 160/80 mmHg, N: 68x/menit, RR:
26x/menit, S: 36 oC.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan pernah MRS sekitar 20 hari yang lalu karena penyakit vertigo
dan thypoid yang pada saat itu pasien mengalami penurunan kesadaran sehinggaa
harus sembilan hari berada di ICU

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, plaster atau
apapun.

c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak tahu mengenai imunisasi apa saja yang telah didapatkan.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga yang mengurus
suami dan kedua anaknya. Saat ini anak kedua pasien masih berumur enam bulan
dan sebelum sakit pasien aktif menyusui anaknya. Sehari-hari makanan yang
dimakan pasien bervariasi karena ia masak sendiri di rumah.

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengatakan obat-obatan yang pernah digunakan yaitu obat-obatan penurun
nyeri yang diberikan oleh pihak rumah sakit, tetapi pasien lupa dengan nama
obatnya.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama maupun penyakit yang diturunkan lainnya.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2019 2

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Pasien mengatakan
saat sudah mulai merasa tidak enak badan, yang dilakukan adalah meminum vitamin
dan istirahat cukup untuk memulihkan kondisi. Keluarga mengatakan jika ada anggota
keluarga yang sakit, dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat seperti bidan, dokter,
atau Puskesmas untuk mendapatkan pengobatan. Pasien dan keluarga mengetahui
bahwa saat ini pasien menderita vomiting profuse dan cephalgia moderate.
Interpretasi :
Pasien dan keluarga memiliki persepsi kesehatan yang baik dan pemeliharaan
kesehatan yang baik karena melibatkan pelayanan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Berat badan = 55 kg
Tinggi badan = 157 cm = 1,57 m
IMT = Berat badan/(Tinggi badan) 2
55/1,572=55/2,46 = 22,36 kg/m2
Berat badan ideal = (Tinggi badan - 100) – (10% x (Tinggi badan-100))
(157 - 100) – (10% x (157 - 100) = 57 – 5,7 = 51,3 kg
Interpretasi :
Indeks Massa Tubuh pasien tergolong dalam kategori normal karena dalam rentang
18-25kg/m2(kurus: < 18 kg/m2; nomal: 18-25 kg/m2; kegemukan: 25-27 kg/m2;
obesitas: > 27 kg/m2) dan berat badan pasien lebih dari berat badan ideal.

Biomedical sign :
Hb: 14,3 gr/dl (normal: 12,1-15,1 gr/dl)
WBC: 11.500 (normal: 4.000-10.000 sel/ul)
Plt: 371.000 mm3 (normal: 150.000-400.000 mm3)
SGPT: 15 U/L (normal: 0-42 U/L)
SGOT: 9 U/L (normal: 0-37 U/L)
Albumin: 3,74 g/dl (normal: 3,50-5,60 g/dl)
Interpretasi :
Biomedical sign tidak normal pada nilai WBC

Clinical Sign :
Kulit berwarna kuning langsat dan tidak terdapat hiperpigmentasi, kulit lembap,
rambut dan kuku nampak bersih dan kuat, membrane mukosa normal, turgor kulit
cepat, CRT < 2 detik
Interpretasi :
Clinical sign normal

FKEP UNEJ 2019 3

 Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari, 2 selingan
Jenis makanan Nasi, lauk pauk, sayur Nasi, lauk pauk, sayur, buah
Porsi 3 piring 3 piring
Intake cairan Minum 3-4 gelas sehari Minum 3-4 gelas sehari
Interpretasi :
Nafsu makan pasien tidak berkurang

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 4-5x sehari 4-5x sehari
Jumlah ±1.320 ml/hari ±1.320 ml/hari
Warna Kuning Kuning
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Normal cair Normal cair
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Memakai pampers
Kemandirian Mandiri Dibantu satu orang
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Pasien memakai pampers dan kemandirian pola eliminasi BAK pasien terganggu

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi Dua hari sekali Dua hari sekali
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Coklat/kuning Coklat/kuning
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Padat lunak Padat lunak
Alat bantu Tidak ada Memakai pampers
Kemandirian Mandiri Dibantu satu orang
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Pasien memakai pampers dan kemandirian pola eliminasi BAB pasien terganggu

Balance cairan:
Input : 1.000 + 1.000 + 55 + 275 = 2.330 cc
1. Air (makan dan minum) = 1.000 cc/hari
2. Infus = 1.000 cc/hari
3. Obat = 55 cc
4. Air metabolisme = 5cc/kg BB/hari = 5 x 55 = 275 cc/hari
Output cairan : 1.320 + 825 = 2.145
1. Urine = 0,5/kgBB/jam = 1 x 55 x 24 = 1.320 cc
2. IWL = 15 x BB/hari = 15 x 55 = 825 cc/hari

FKEP UNEJ 2019 4

 Balance cairan = Input – Output = 2.330 – 2.145 = 185 cc
Interpretasi:
Balance cairan pasien lebih karena output BAB tidak terkaji (Normal: input = output;
Kurang: input < output; Berlebih: input > output).

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan aktivitas sehari-hari sebagai IRT.
Sekali dalam seminggu pasien mengatakan biasanya berolah raga. Pasien mengatakan
saat masuk rumah sakit melakukan aktifitas sehari–hari dengan dibantu suami atau
adiknya.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL :
Skor ADL pasien 18 berarti ketergantungan ringan (0-4: ketergantungan total, 5-8:
ketergantungan berat, 9-11: ketergantungan sedang, 12-19: ketergantungan ringan,
20: mandiri)

Status Oksigenasi :
Pasien tidak merasa sesak dan mampu bernapas spontan RR= 20x/menit. Pasien tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.

Fungsi kardiovaskuler :
Normal, tidak terdapat permasalahan yang berhubungan dengan kardiovaskuler yang
dapat mengganggu aktivitas pasien

Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen dan alat bantu pernapasan lainnya.

Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada ADL yaitu dalam toileting, berpakaian, dan
berpindah.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 8 jam 8 jam
Gangguan tidur Tidak ada Mudah terbangun

FKEP UNEJ 2019 5

 Keadaan bangun tidur Terasa segar Kadang pusing
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada pola tidur dan istirahat

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien dapat kooperatif saat diajak berkomunikasi dan dapat merespon semua
pertanyaan dengan baik. Penggunaan bahasa pasien baik. Pasien dapat mengingat
dengan baik kejadian yang dialaminya 4 bulan yang lalu dan dapat menceritakannya
dengan baik. Pengambilan keputusan dilakukan dengan berdiskusi pada keluarga.

Fungsi dan keadaan indera :

Fungsi dan keadaan indera penglihatan, pendengaran, peraba, pengecap dan
penciuman dalam kondisi baik. pasien dapat merasakan sentuhan dan memberdakan
sentuhan yang diterima, serta pasien dapat mencium bau disekitarnya. Saat
berkomunikasi, pasien dapat mendengar dengan baik tanpa meminta pengulangan.

Interpretasi :
Pola kognitif dan perceptual pasien baik dan dapat berfungsi dengan normal sesuai
fungsinya.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien memandang dirinya sebagai individu yang baik. Pasien memahami kondisi
kesehatannya saat ini yaitu sedang mengalami penurunan kesehatan

Ideal diri :
Pasien mengatakan bahwa dirinya harus segera sembuh agar dapat menjalankan
aktivitasnya terutama menjalani tugasnya sebagai IRT kembali.

Harga diri :
Pasien memiliki harga diri yang baik, pasien berfikir untuk bisa mendapatkan
pelayanan yang baik dan pasien tidak merasa rendah diri dengan kondisinya saat ini

Peran Diri :
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah IRT sehingga pasien sadar bahwa dirinya
harus bisa melayani kebutuhan rumah tangga dengan baik dan menjadi seorang istri
sekaligus ibu yang dapat membahagiakan keluarga.

Identitas Diri :
Pasien menyadari bahwa pasien adalah seorang IRT dan merupakan pengurus dalam
kebutuhan rumah tangga suami dan kedua anaknya sehingga pasien merasa bahwa
dirinya memiliki tanggung jawab kepada keluarganya.

FKEP UNEJ 2019 6

 Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien baik, dengan gambaran diri, identitas diri, harga diri, ideal
diri, dan peran diri positif.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien mengalami hambatan pada pola seksualitas akibat kondisi kesehatannya, sejak
sakit tidak pernah berhubungan intim dengan istrinya, namun pasien mendapatkan
perhatian dan kasih sayang penuh dari anggota keluarganya.
Fungsi reproduksi
Pasien tidak mengalami gangguan pada fungsi reproduksinya meskipun mengalami
gangguan pada kesehatannya.

Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada fungsi reproduksi meskipun mengalami
gangguan kesehatan.

9. Pola peran & hubungan

Pasien mengatakan saat sakit dirinya tidak dapat menjalankan peran sebagai IRT dan
dengan baik karena terhalang oleh kondisi. Pasien dapat menjalin hubungan yang baik
dengan petugas kesehatan dan dengan saudara yang mengunjungi pasien.

Interpretasi :
Pola peran pasien tidak dapat berjalan dengan baik namun pola hubungan pasien baik
meskipun dirinya sedang sakit dan berada di rumah sakit.

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien mengatakan saat pasien merasa mulai tertekan dengan sesuatu pasien selalu
berkomunikasi dengan orang terdekat untuk menyelesaikan masalah. Saat pasien
mulai merasa stress pasien mengatakan bahwa dirinya keluar sejenak dengan suami
dan anaknya kemuadian pergi mencari hiburan.

Interpretasi :
Pola manajemen koping-stress pasien baik dikarenakan pasien dapat mencari solusi
untuk masalahnya dan mengurangi stress dengan caranya sendiri

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien percaya bahwa sehat dan sakit semua berasal dari Allah sehingga seperti saat
ini saat dirinya sakit pasien selalu berdo’a agar segera diberi kesembuhan. Selain itu
pasien percaya bahwa kesembuhan juga berasal dari dirinya sendiri.

Interpretasi :
Sistem nilai & keyakinan pasien baik.

FKEP UNEJ 2019 7

IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6, pasien tampak
merintih kesakitan merasakan nyeri kepala belakang (skala 5)

Tanda vital:
TD = 160/80 mmHg
N = 68 X/mnt
RR = 26 X/mnt
S = 36o C
Interpretasi :
Keadaan umum pasien menggambarkan bahwa pasien mengalami masalah gangguan rasa
nyaman, sedangkan tanda-tanda vital pasien tidak normal pada tekanan darah (tinggi)

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Kepala simetris, tidak terdapat lesi maupun benjolan. Rambut rontok dan sedikit. Kulit
wajah tidak terdapat hiperpigmentasi, wajah simetris, tidak terdapat lesi wajah,
ekspresi wajah tampak meringis

2. Mata
Bola matasimetris, tidak juling, tidak terdapa thordeolum pada kelopak mata,
konjungtiva anemis, reaksi pupil kanan dan kiri 3mm, ada reflek cahaya, sehari-hari
pasien menggunakan kacamata, tidak ada nyeri tekan/benjolan disekitar mata.

3. Telinga
Bentuk daun telinga normal dan posisi simetris, tidak terdapat lesi dan serumen yang
keluar dari telinga, tidak ada nyeri tekan pada tragus, tidak ada gangguan pendengaran
pada pasien, tidak ada benjolan dan tanda-tanda peradangan pada telinga.

4. Hidung
Bentuk hidung normal, simetris, tidak ada serumen/sekret dari lubang hidung, tidak ada
benjolan/tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada gangguan pada fungsi
penciuman.

5. Mulut
Mukosa bibir kering, warna bibir tidak sianosis, kondisi mulut bersih, lidah berawarna
putih, tidak ada benjolan/tanda peradangan, tidak ada lesi pada mukosa bibir
(stomatitis), dan gigi dalam kondisi bersih., tidak ada pembesaran serta peradangan
pada tonsil.

6. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada benjolan pada leher, trakea simetris, tidak ada tanda
peningkatan tekanan vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.

FKEP UNEJ 2019 8

 7. Dada
Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : reguler

Paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler

8. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada asites
Auskultasi: peristaltik 10x/menit
Perkusi: timpani
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan

9. Urogenital
Pasien dapat BAK dengan bantuan satu orang dengan menggunakan bantuan alat.
Keadaan genitalia tidak terkaji.

10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Bentuk normal dan simetris. Pasien dapat menggerakan ekstremitas atas tetapi terdapat
kelemahan pada kekuatan otot kiri/ monoparese sinistra (3).
Ekstremitas bawah
Bentuk ekstremitas bawah normal dan simetris, pasien dapat menggerakan ekstremitas
bawah dengan bebas tanpa bantuan. Kekuatan otot normal (5).

11. Kulit dan kuku

Kulit
Pada kulit tidak terdapat hiperpigmentasi, turgor kulit normal, dan kulit dalam keadaan
bersih
Kuku
Kuku bersih, tidak ada lesi atau peradangan, CRT <2 detik

12. Keadaan lokal

Terdapat nyeri pada kepala belakang seperti menekan, nyeri muncul tiba-tiba dan
menetap, Pasien dapat menggerakan ekstremitas atas tetapi terdapat kelemahan pada
kekuatan otot kiri (3)

FKEP UNEJ 2019 9

V. Terapi
Tanggal : 2 September 2019 Jam 09.00
Terapi farmakologi:
Infus Asering 500 ml 14tpm melalui IV
Injeksi Omeprazol 1x40 mg melalui IV
Injeksi Ondancentron 3x4 mg melalui IV
Injeksi Ketorolac 3x30 mg melalui IV
Terapi diet:
Energi: 1.000 kkal
Protein: 50 gr
Lemak: 56 gr
Karbohidrat: 210 gr

FKEP UNEJ 2019 10

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan farmako Indikasi dan Kontra Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
kinetik Indikasi Keperawatan
1. Infus Asering Cairan infus yang berisi larutan 14 tpm IV Indikasi:  Hiperglikemi Memperhatikan
dextrose dan elektrolit yang dapat  Perawatan darah  Iritasi lokal prinsip enam
digunakan untuk memenuhi dan kehilangan  Anuria benar dalam
kebutuhan glukosa dalam tubuh cairan.  Oiguria pemberian
ketika pasien tidak dapat  Tingkat kalsium  Kolaps terapi
meminum cairan yang cukup atau yang rendah. sirkulasi
dibutuhkan tambahan dari luar  Hipokalsemia.  Tromboflebitis
demi menjaga keseimbangan  Kekurangan  Edema
cairan dan elektrolit. kalium.  Hipokalemia
 Ketidakseimbangn  Hipomagnesia
elektrolit.  Hipofosfatemia
 Inkonsistensi ph.
 Kadar natrium,
kalium,
magnesium yang
rendah dalam
darah dan kondisi
lainnya.

Kontraindikasi:
 Gagal jantung
kongestif
 Kerusakan ginjal
 Edema paru
karena retensi

FKEP UNEJ 2019 11

 natrium dan
hiperproteinemia
 Hipernatremia
 Hiperkloremia
 Hiperhidrasi

2. Omeprazole Omeprazole secara reversibel 1x40 mg Injeksi Indikasi:  Demam Memperhatikan

mengurangi sekresi asam lambung IV Untuk kondisi- Gejala flu, prinsip enam
dengan menghambat secara kondisi berikut seperti hidung benar dalam
spesifik enzim lambung pompa yang tidak dapat tersumbat, pemberian
proton H+/ K+- ATPase dalam sel menerima bersin-bersin, terapi
parietal. pengobatan peroral: sakit
Secara kimiawi, dideskripsikan ulkus duodenum, tenggorokan
sebagai 5-methoxy-2- [[(4- ulkus gaster,  Sakit perut,
methoxy-3,5-dimethyl- esofagitis ulseratif buang angin
2pyridinyl)methyl]sulfinyl]-1H- dan sindrom  Mual, muntah,
benzimidazole. Omeprazole Zolinger-Ellison. diare ringan;
sodium diabsorpsi dengan cepat. atau
95% omeprazole sodium terikat Kontraindikasi:  Sakit kepala
pada protein plasma. Omeprazole Pasien yang
dimetabolisme secara sempurna diketahui
terutama di hati, sekitar 80% hipersensitivitas
terhadap obat ini
metabolit diekskresi melalui urin
atau bahan lain
dan sisanya melalui feses. yang terdapat
dalam formulasi.

FKEP UNEJ 2019 12

3. Ondancentron Obat yang digunakan untuk 3x4 mg Injeksi Indikasi:  Sakit kepala Memperhatikan
mencegah serta mengobati mual IV Profilaksis mual dan dan pusing. prinsip enam
dan muntah yang disebabkan oleh muntah yang  Mudah benar dalam
efek samping kemoterapi, diakibatkan mengantuk. pemberian
radioterapi, atau operasi. radioterapi,  Kepanasan. terapi
Terjadinya mual dan muntah pencegahan emesis  Pusing ketika
disebabkan oleh senyawa alami yang diakibatkan berdiri.
tubuh yang bernama serotonin. kemoterapi,  Mudah lelah.
Jumlah serotonin dalam tubuh meredakan mual  Konstipasi
akan meningkat ketika kita dan muntah ringan  Sakit perut.
menjalani kemoterapi, radioterapi, pasca radioterapi  Diare atau
dan operasi. Seretonin akan atau kemoterapi sembelit.
bereaksi terhadap reseptor 5HT3 (emetogenik  Merasa lemah
yang berada di usus kecil dan otak, ringan), pencegahan atau capek.
dan membuat kita merasa mual. mual dan muntah  Demam.
Ondansetron akan menghambat sedang yang  Sakit kepala.
serotonin bereaksi pada reseptor diakibatkan  Pusing,
5HT3 sehingga membuat pasien kemoterapi. mengantuk.
tidak mual dan berhenti muntah. (emetogenic
sedang),
pencegahan mual
dan muntah berat
yang diakibatkan
kemoterapi
(emetogenic berat)

FKEP UNEJ 2019 13

4. Ketorolac Ketorolac merupakan suatu 3x30 mg Injeksi Indikasi: Saluran cerna : Memperhatikan
analgesik non-narkotik. Obat ini IV Ketorolac diare, dispepsia, prinsip enam
merupakan obat anti-inflamasi diindikasikan untuk nyeri benar dalam
nonsteroid yang menunjukkan penatalaksanaan gastrointestinal, pemberian
terapi
aktivitas antipiretik yang lemah jangka pendek nausea.
dan anti-inflamasi. Ketorolac terhadap nyeri akut Susunan Saraf
menghambat sintesis sedang sampai Pusat : sakit
prostaglandin dan dapat dianggap berat setelah kepala, pusing,
sebagai analgesik yang bekerja prosedur bedah. mengantuk,
perifer karena tidak mempunyai Durasi total berkeringat.
efek terhadap reseptor opiat. Ketorolac tidak
Ketorolac diserap dengan cepat boleh lebih dari
dan lengkap setelah pemberian lima hari. Ketorolac
intramuskular dengan konsentrasi secara parenteral
puncak rata-rata dalam plasma dianjurkan
sebesar 2,2 mcg/ml setelah 50 diberikan segera
menit pemberian dosis tunggal 30 setelah operasi.
mg. Waktu paruh terminal plasma Harus diganti ke
5,3 jam pada dewasa muda dan 7 analgesik alternatif
jam pada orang lanjut usia (usia sesegera mungkin,
rata-rata 72 tahun). asalkan terapi
Ketorolac tidak
melebihi 5 hari.
Ketorolac tidak
dianjurkan untuk
digunakan sebagai
obat prabedah
obstetri atau untuk

FKEP UNEJ 2019 14

 analgesia obstetri
karena belum
diadakan penelitian
yang adekuat
mengenai hal ini
dan karena
diketahui
mempunyai efek
menghambat
biosintesis
prostaglandin atau
kontraksi rahim dan
sirkulasi fetus.

Kontraindikasi:
 Pasien yang
sebelumnya
pernah mengalami
alergi dengan obat
ini, karena ada
kemungkinan
sensitivitas silang.
 Pasien yang
menunjukkan
manifestasi alergi
serius akibat
pemberian
Asetosal atau obat

FKEP UNEJ 2019 15

 anti-inflamasi
nonsteroid lain.
 Pasien yang
menderita ulkus
peptikum aktif.

FKEP UNEJ 2019 16

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Jenis Nilai normal Hasil(Tanggal/Jam)
No
pemeriksaan Nilai Satuan 1-09-2019/10.48
1. SGOT 0 ~ 37 U/I 9
2. SGPT 0 ~ 42 U/I 15
3. Kreatinin 0,60 – 1,10 mg/dl 0,69
4. Urea 10 - 50 mg/dl 33
5. WBC 4.0 – 10.0 /uL 11.5 X 10^3
6. Lymph# 0.8 – 4.0 /uL 1.1 X 10^3
7. Mid# 0.1 – 1.5 /uL 0.5 X 10^3
8. Gran# 2.0 – 7.0 /uL 9.9 X 10^3
9. Lymph% 20.0 – 40.0 % 9.5
10. Mid% 3.0 – 15.0 % 4.6
11. Gran% 50.0 – 70.0 % 05.9
12. HGB 12.0 – 16.0 g/dL 14.3
13. RBC 3.50 – 5.50 /uL 4.67 x 10^6
14. HCT 37.0 – 54.0 % 41.9
15. MCV 80.0 – 100.0 fL 89.9
16. MCH 27.0 – 34.0 pg 30.6
17. MCHC 32.0 – 36.0 g/dL 34.1
18. RDW-CV 11.0 – 16.0 % 11.9
19. RDW-SD 35.0 – 56.0 fL 38.9
20. PLT 150 – 450 /uL 371 x 10^3
21. MPV 6.5 – 12.0 fL 7.2
22. PDW 9.0 – 17.0 15.3
23. PCT 0.108 – 0.282 % 0.267

Pemeriksaan Radiologi
Tanggal: 3 September 2019
Telah dilakukan pemeriksaan MSCT, tampilan axial, coronal dan sagital dengan dan tanpa
bahan kontras IV pada pasien, hasil:
- Tak tampak soft tissue swelling extracranial
- Pada windows tulang, tak tampak discontinuitas tulang, tampak penebalan fokal os
parietl sinistra
- Gyri, sulci dan fissura sylvii tak prominent
- Batas cortex dan medula tegas
- Tampak lesi slight enchance pada prekontras (densitas 45 HU) di extra axial (peri
sphenoid wing dextra (ukuran 7.06x5.73 cm) dan di regio parietal sinistra yang pada
post kontras tampak strog enhancement (densitas 98 UH), broad base (+)
- Sistema ventrikel lateralisdextra menyempit
- Air cellulae mastoidea dan SPN normodens
Kesan:
Mengarah gambaran multiple meningioma peri sphenoid wing dextra (ukuran 7.06x5.73
cm) dan di regio parietal sinistraa disertai penyempitan ventrikel lateralis dextra (cornu
anterior)

Bondowoso, 3 September 2019

Pengambil Data,

(Larasati Setyo Pawestri, S.Kep.)

NIM. 192311101105
 ANALISA DATA
No. Waktu Data Etiologi Masalah paraf
1. Senin, 2 DS: Cephalgia moderate Nyeri akut
September - Pasien mengatakan nyeri (00132)
Laras
2019 pukul kepala belakang seperti Pelepasan mediator nyeri
12.30 ditekan (histamine, bradikinin)
- Pasien merintih kesakitan
DO: Medula spinalis
- P: nyeri muncul tiba-tiba
dan menetap. Korteks somatosensorik
- Q: nyeri yang dirasakan
terasa menekan dan Persepsi nyeri
berdenyut
- R: kepala belakang Nyeri akut
- S: skala nyeri 5
- T: mulai dirasakan 4
bulan yang lalu dan hilang
timbul
2. Senin, 2 DS: Cephalgia moderate Hambatan
September - Pasien mengatakan mobilitas fisik
Laras
2019 pukul tangan kiri sulit untuk Nyeri dan penurunan (00085)
12.30 digerakkan dan kaku kekuatan otot
- Pasien mengatakan
tubuhnya terasa lemas Hambatan mobilitas fisik
DO:
- Pasien mengalami
monoparese sinistra(3)
- Pasien kesulitan dalam
membolak-balikkan
posisi
- Gerakan pasien dalam
mobilitas lambat
- Pasien membutuhkan
bantuan untuk toileting,
berpakaian, dan
berpindah tempat

3. Selasa, 3 DS: Multiple meningioma peri Risiko ketidak-

September - Pasien mengatakan nyeri di sphenoid efektifan
Laras
2019 pukul bagian kepala belakang perfusi
12.00 seperti ditekan jaringan otak
DO: Traksi struktur otak (00201)
- Hasil MSCT pasien
menunjukkan adanya
 multiple meningioma peri Inflamasi
sphenoid wing dextra
(ukuran 7.06x5.73 cm)
- Nyeri di bagian kepala Oedeme
belakang seperti ditekan
skala 3
Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
4. Selasa, 3 DS: Pasien memerlukan Kesiapan
September - Keluarga pasien tindak lanjut untuk meningkatkan
Laras
2019 pukul mengatakan bahwa pasien penyakit multiple koping
12.00 dan keluarga akan berusaha meningioma peri keluarga
semaksimal mungkin untuk sphenoid (00075)
mancari pengobatan terbaik
DO:
- Keluarga pasien Keluarga mengungkapkan
mengungkapkan keinginan keinginan untuk
untuk mengetahui proses mengetahui proses dan
penyakit pasien
pengobatan penyakit
- Keluarga pasien
mengungkapkan keinginan
Kesiapan meningkatkan
untuk mengoptimalkan
koping keluarga
pengobatan pasien
- Mengungkapkan keinginan
untuk mencari informasi
mengenai pengobatan
terbaik untuk pasien
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Waktu Perumusan Keterangan

1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan Senin, 2 September -
agens cedera biologis (proses penyakit 2019 pukul 12.30
cephalgia moderate) ditandai dengan pasien
mengatakan pasien mengatakan nyeri kepala
belakang seperti ditekan, pasien merintih
kesakitan, nyeri muncul tiba-tiba dan
menetap.nyeri yang dirasakan terasa
menekan dan berdenyut di kepala belakang,
skala nyeri 5, mulai dirasakan 4 bulan yang
lalu dan hilang timbul
2. Hambatan mobilitas fisik (00085) Senin, 2 September -
berhubungan dengan nyeri dan penurunan 2019 pukul 12.30
kekuatan otot akibat proses perjalanan
penyakit ditandai dengan pasien mengatakan
tangan kiri sulit untuk digerakkan dan kaku
dan tubuhnya terasa lemas, pasien mengalami
monoparese sinistra(3), kesulitan dalam
membolak-balikkan posisi, gerakan pasien
dalam mobilitas lambat, pasien membutuhkan
bantuan untuk toileting, berpakaian, dan
berpindah tempat
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Selasa, 3 September -
(00201) berhubungan dengan neoplasma 2019 pukul 12.00
otak ditandai dengan pasien mengatakan
nyeri di bagian kepala belakang seperti
ditekan skala 3, hasil MSCT pasien
menunjukkan adanya multiple meningioma
peri sphenoid wing dextra (ukuran 7.06x5.73
cm)
4. Kesiapan menigkatkan koping keluarga Selasa, 3 September -
(00075) berhubungan dengan keluarga 2019 pukul 12.00
mengungkapkan keinginan untuk mengetahui
proses dan pengobatan penyakit ditandai
dengan keluarga pasien mengungkapkan
keinginan untuk mengetahui proses penyakit
pasien, mengoptimalkan pengobatan pasien,
dan mencari informasi mengenai pengobatan
terbaik untuk pasien
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa NOC NIC Paraf

1. (00132) Nyeri Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam, Manajemen nyeri (1400)
akut diharapkan tingkat nyeri menurun dan kontrol nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Laras
berhubungan meningkat dengan kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi,
dengan agens karakteristik, durasi frekuensi
cedera Tingkat nyeri (2102) ,kualitas, intensitas atau beratnya
biologis Skala Keterangan nyeri dan faktor pencetus
Indikator
(proses Awal Akhir skala 2. Pastikan perawatan analgesik
penyakit Nyeri yang 3 5 1. Berat bagi pasien dilakukan dengan
cephalgia dilaporkan 2. Cukup berat pemantauan ketat
moderate) Ekspresi nyeri 3 5 3. Sedang 3. Observasi adanya petunjuk
wajah 4. Ringan nonverbal mengenai
Fokus menyempit 3 5 5. Tidak ada ketidaknyamanan
Mual 3 5 4. Gunakan teknik komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
Kontrol nyeri (1605) pengalaman nyeri klien
Skala sebelumnya
Indikator Keterangan skala 5. Ajarkan teknik relaksasi dan
Awal Akhir
Menggunakan 1 5 1. Tidak pernah distraksi untuk mengatasi nyeri
tindakan menujukkan 6. Kolaborasi dengan
pengurangan 2. Jarang memberikanan analgetik untuk
nyeri tanpa menunjukkan mengurangi nyeri
analgesik 3. Kadang-kadang
menunjukkan Teknik relaksasi (6040)
4. Sering 7. Gambarkan rasionalisasi dan
menunjukkan manfaat relaksasi serta jenis
5. Secara relaksasi yang tersedia.
konsisten 8. Tentukan apakah ada intervensi
menunjukkan relaksasi dimasa lalu yang sudah
memberikan manfaat
 9. Tunjukkan dan praktikkan teknik
relaksasi pada klien
10. Dorong pengulangan teknik
praktik relaksasi
11. Evaluasi dan dokumentasi
respon terhadap terapi relaksasi

2. (00085) Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam, Peningkatan mekanika tubuh
Hambatan diharapkan tingkat mobilitas pasien meningkat dengan (0140)
Laras
mobilitas fisik kriteria hasil: 1. Kaji komitmen psien untuk
berhubungan belajar dan menggunakan postur
dengan nyeri Posisi tubuh: berinisiatif sendiri (0203) tubuh yang benar
dan Skala Keterangan 2. Kolaborasikan dengan
Indikator
penurunan Awal Akhir skala fisioterapis dalam
kekuatan otot Bergerak dari posisi 3 5 1. Sangat mengembangkan penngkatan
akibat proses berbaring ke posisi terganggu mekanika tubuh yang benar,
perjalanan berdiri 2. Banyak sesuai indikasi
penyakit Bergerak dari posisi 3 5 terganggu 3. Kaji pemahaman pasien
duduk ke posisi 3. Cukup mengenai mekanika tubuh dan
berbaring terganggu latihan misalnya dalam
Bergerak dari posisi 3 5 4. Sedikit beraktivitas
duduk ke posisi tergnggu
5. Tidak Terapi latihan: ambulasi (0221)
berdiri
terganggu 4. Beri pasien pakaian yang tidak
Bergerak dari posisi 3 5
mengekang
berdiri ke posisi
5. Bantu pasien untuk
duduk
menggunakan alas kaki yang
memfasilitasi pasien untuk
berjalan dan mencegah cedera
6. Dorong untuk duduk ditempat
tidur, diamping tempat tidur,
atau dikursi sebagaimana yang
ditoleransi pasien
 7. Bantu pasien untuk berpindah
sesuai kebutuhan

3. (00201) Risiko Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam, Manajemen edema serebral
ketidak- diharapkan perfusi jaringan otak meningkat dengan kriteria (2540)
efektifan 1. Monitor adanya kebingungan,
Laras
hasil:
perfusi perubahan pikiran, keluhan pusing,
jaringan otak
Perfusi jaringan: serebral (0406) pingsan
berhubungan
dengan
Skala Keterangan 2. Monitor tanda-tanda vital
Indikator
neoplasma otak Awal Akhir skala 3. Lakukan latihan ROM
Tekanan darah 4 5 1. Deviasi berat 4. Dorong keluarga/orang yang
sistolik dari kisaran penting untuk berbicara pada
Tekanan darah 4 5 normal pasien
diastolik 2. Deviasi
cukup besar
Sakit kepala 3 5 dari kisaran
normal
3. Deviasi
sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi
ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada
deviasi dari
kisaran normal

4. (00075) Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam, Dukungan pengasuhan
Kesiapan diharapkan perilaku pencarian kesehatan meningkat /caregiver support (7040)
menigkatkan 1. Mengkaji tingkat pengetahuan
Laras
dengan kriteria hasil:
koping caregiver
keluarga
Perilaku pencarian kesehatan (1603) 2. Menyediakan dukungan untuk
berhubungan
pengambilan keputusan caregiver
dengan Skala Keterangan 3. Menyedikan informasi mengenai
keluarga Indikator
Awal Akhir skala pasien sesuai dengan apa yang
mengungkapka Mengajukan 3 5 1. Tidak pernah menjadi keinginan pasien
n keinginan
pertanyaan yang menunjukkan 4. Mengajarkan caregiver mengenai
untuk
mengetahui
berhubungan 2. Jarang pemberian terapi bagi pasien
proses dan dengan kesehatan menunjukkan 5. Memberikan informasi kepada
pengobatan Melakukan perilaku 3 5 3. Kadang caregiver mengenai dukungan
penyakit kesehatan yang menunjukkan pelayanan kesehatan yang bisa
disarankan 4. Sering diakses
Menggunakan 3 5 menunjukkan
informasi kesehatan 5. Konsisten
menunjukkan
Menjelaskan 3 5
strategi untuk
mengoptimalkan
kesehatan
 IMPLEMNTASI KEPERAWATAN
No. No. DX Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Formatif (hasil/respon) Paraf
1. 1 Senin, 2 September’19
12.00 1. Mengkaji TTV pasien 1. TD: 160/80 mmHg, N: 68 x/menit, RR:26
x/menit, S: 36 0C
Laras
12.40 2. Melakukan pengkajian nyeri 2. Pasien mengatakan bahwa nyeri seperti
secara komprehensif termasuk menekan di kepala belakang dengan skala
lokasi, karakteristik, durasi 5, nyeri hilang timbul Laras
frekuensi ,kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor
12.45 pencetus
3. Memastikan perawatan 3. Ekspresi wajah pasien meringis menahan
analgesik bagi pasien dilakukan nyeri dan tampak lemah
Laras
12.50 dengan pemantauan ketat
4. Mengobservasi adanya petunjuk 4. Pasien tampak meringis menahan nyeri
nonverbal mengenai Laras
12.55 ketidaknyamanan
5. Gunakan teknik komunikasi 5. Klien sebelumnya pernah MRS dengan
teraupetik untuk mengetahui keluhan yang hampir sama yaitu nyeri
pengalaman nyeri klien bagian kepala belakang Laras
13.00 sebelumnya
6. Mengajarkan teknik relaksasi 6. Pasien mengikuti instruksi melakukan
13.05 dan distraksi untuk mengatasi teknik relaksasi napas dalam Laras
nyeri
13.10 7. Kolaborasi dengan 7. Pasien telah diberikan analgetik untuk
memberikanan analgetik untuk mengurangi nyeri
mengurangi nyeri Laras
13.15 8. Menggambarkan rasionalisasi 8. Pasien mengetahui manfaat dan jenis
dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi untuk mengurangi nyeri Laras
relaksasi yang tersedia.
13.20 9. Menentukan apakah ada 9. Pasien belum pernah menggunakan
intervensi relaksasi dimasa lalu teknik relaksasi sebelumnya
13.25 yang sudah memberikan Laras
 manfaat
13.30 10. Menunjukkan dan 10. Pasien menirukan teknik relaksasi napas
mempraktikkan teknik relaksasi dalam yang diberikan
Laras
pada klien
11. Mendorong pengulangan teknik 11. Pasien bersedia mengulang teknik
praktik relaksasi relaksasi napas dalam jika terasa nyeri Laras
12. Mengevaluasi dan dokumentasi 12. Pasien merespon positif saat diajarkan
respon terhadap terapi relaksasi teknik relaksasi napas dalam
Laras
2. 2 Selasa, 3 September’19
09.30 1. Mengkaji komitmen pasien 1. Pasien berkomitmen untuk belajar
untuk belajar dan menggunakan menggunakan postur tubuh yang benar Laras
postur tubuh yang benar
09.30 2. Kolaborasi dengan fisioterapis 2. Fisioterapi datang untuk melatih
dalam mengembangkan perkembangan mekanika tubuh pasien
peningkatan mekanika tubuh Laras
yang benar, sesuai indikasi
11.00 3. Mengkaji pemahaman pasien 3. Pasien dibantu suami atau adiknya saat
mengenai mekanika tubuh dan beraktivitas atau berpindah Laras
latihan misalnya dalam
beraktivitas
11.05 4. Memberi pasien pakaian yang 4. Pasien mengenakan baju dan rok yang
tidak mengekang longgar Laras
11.10 5. Membantu pasien untuk 5. Pasien mengenakan alas kaki saat
menggunakan alas kaki yang berpindah dari tempt tidur
memfasilitasi pasien untuk Laras
berjalan dan mencegah cedera
11.15 6. Mendorong untuk duduk 6. Pasien belajar untuk duduk saat makan,
ditempat tidur, diamping jika posisi berbaring kurang nyaman Laras
tempat tidur, atau dikursi pasien dibantu keluarga untuk merubah
sebagaimana yang ditoleransi posisi
11.20 pasien
7. Membantu pasien untuk 7. Pasien dibantu keluarga saat harus
 berpindah sesuai kebutuhan berpindah Laras

3. 1 Selasa, 3 September’19
12.00 1. Mengkaji TTV pasien 1. TD: 124/75 mmHg, N: 92 x/menit, RR:
20x/menit, S: 36,5 0C Laras
12.10 2. Melakukan pengkajian nyeri 2. Pasien mengatakan bahwa nyeri seperti
secara komprehensif termasuk menekan di kepala belakang dengan skala
lokasi, karakteristik, durasi 3, nyeri hilang timbul Laras
frekuensi ,kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
12.15 3. Mengobservasi adanya petunjuk 3. Ekspresi wajah pasien sudah mulai tampak
nonverbal mengenai tenang
Laras
ketidaknyamanan
4.Pasien bersedia mengulang teknik
12.20 4. Mendorong pengulangan teknik
relaksasi napas dalam jika merasa nyeri
praktik relaksasi Laras
kembali
5. Pasien mampu mempraktekkan teknik
12.20 5. Mengevaluasi dan dokumentasi
relaksasi napas dalam secara mandiri Laras
respon terhadap terapi relaksasi
4. 3 Selasa, 3 September’19
12.25 1. Memonitor adanya kebingungan, 1. Pasien tampak sedikit lambat untuk
perubahan pikiran, keluhan merespon pertanyaan yang diberikan, Laras
pusing, pingsan pasien masih mengeluh nyeri kepala
bagian belakang skala 3

12.30 2. Melakukan latihan ROM 2. Pasien kooperatif saat diajarkan latihan

ROM Laras

12.40 3. Mendorong keluarga/orang yang 3. Keluarga bersedia untuk sering mengajak

penting untuk berbicara pada berbicara pasien Laras
pasien
5. 4 Selasa, 3 September’19
13.30 1. Mengkaji tingkat pengetahuan 1. Keluarga pasien belum mengetahui
caregiver perawatan pasien berikutnya Laras
13.35 2. Menyediakan dukungan untuk 2. Keluarga memutuskan untuk mengikuti
pengambilan keputusan saran dari tenaga kesehatan untuk
caregiver merujuk istrinya ke RS di Jember Laras
13.40 3. Menyedikan informasi mengenai 3. Keluarga menerima informasi dari tenaga
pasien sesuai dengan apa yang kesehatan dan mengklarifikasinya Laras
menjadi keinginan pasien apabila ada yang kurang jelas
13.45 4. Mengajarkan caregiver mengenai 4. Keluarga mengetahui langkah berikutnya
pemberian terapi bagi pasien untuk pengobatan pasien Laras
13.50 5. Memberikan informasi kepada 5. Keluarga bersedia merujuk pasien ke RS
caregiver mengenai dukungan di Jember untuk pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan yang bisa Laras
yang lebih baik
diakses
6. 2 Rabu, 4 September’19
10.10 1. Kolaborasi dengan fisioterapis 1. Fisioterapi datang untuk melatih
dalam mengembangkan perkembangan mekanika tubuh pasien
Laras
peningkatan mekanika tubuh
yang benar, sesuai indikasi
11.00 2. Mendorong untuk duduk 2. Pasien sudah bisa duduk saat makan dan
ditempat tidur, diamping tempat bisa mengganti pakaiannya sendiri Laras
tidur, atau dikursi sebagaimana
yang ditoleransi pasien
11.15 3. Membantu pasien untuk 3. Pasien membutuhkan bantuan petugas
berpindah sesuai kebutuhan atau keluarga saat harus berpindah dari
Laras
tempat tidur

7. 1 Rabu, 4 September’19
12.00
1. Mengkaji TTV pasien 1. TD: 121/77 mmHg, N: 87 x/menit, RR:
12.10 24x/menit, S: 37 0C
 2. Melakukan pengkajian nyeri 2. Pasien mengatakan bahwa nyeri seperti Laras
secara komprehensif termasuk menekan di kepala belakang dengan skala
lokasi, karakteristik, durasi 1, nyeri hilang timbul
Laras
frekuensi ,kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor
12.15 pencetus
3. Mengobservasi adanya petunjuk 3. Ekspresi wajah pasien sudah mulai tampak
nonverbal mengenai tenang Laras
12.20 ketidaknyamanan
4. Mendorong pengulangan teknik 4.Pasien bersedia mengulang teknik
Laras
praktik relaksasi relaksasi napas dalam jika merasa nyeri
12.25 kembali
5. Mengevaluasi dan dokumentasi 5.Pasien mampu mempraktekkan teknik
respon terhadap terapi relaksasi relaksasi napas dalam secara mandiri Laras
6. 3 Rabu, 4 September’19
12.30 1. Memonitor adanya kebingungan, 1. Pasien tampak lebih baik dalam merespon
perubahan pikiran, keluhan pertanyaan yang diberikan, pasien masih
Laras
pusing, pingsan mengeluh nyeri kepala bagian belakang
skala 1

12.35 2. Melakukan latihan ROM 2. Pasien kooperatif saat diajarkan latihan

ROM Laras

12.45 3. Mendorong keluarga/orang yang 3. Keluarga aktif untuk sering mengajak

penting untuk berbicara pada berbicara pasien
Laras
pasien

6. 1 Kamis. 5 September’19
08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Pasien mengatakan bahwa sudah tidak nyeri
secara komprehensif termasuk
Laras
lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi ,kualitas, intensitas
 atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
7. 3 Kamis, 5 September’19
08.40 1. Memonitor adanya kebingungan, 1. Pasien tampak lebih baik dalam merespon
perubahan pikiran, keluhan pertanyaan yang diberikan, nyeri kepala
Laras
pusing, pingsan bagian belakang sudah tidak ada
08.45 2. Melakukan latihan ROM 2. Pasien mengikuti dengan aktif latihan ROM
Laras
08.55 3. Mendorong keluarga/orang yang 3. Keluarga aktif untuk sering mengajak
penting untuk berbicara pada berbicara pasien
Laras
pasien

7. 2 Kamis. 5 September’19
09.00 1. Mendorong untuk duduk 1. Pasien sudah mampu untuk duduk
ditempat tidur, disamping tempat sendiri di tempat tidur maupun di kursi Laras
tidur, atau dikursi sebagaimana
yang ditoleransi pasien
09.10 2. Membantu pasien untuk 2. Pasien masih membutuhkan bantuan
berpindah sesuai kebutuhan satu orang untuk berpindah tempat Laras
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut

WAKTU EVALUASI Paraf
Senin, 2 Sept’19 Senin, 2 September’19
Pukul 13.45 Pukul 13.45
Laras
S : Pasien mengatakan bahwa merasakan nyeri dibelakang
kepala
O : TD: 160/80 mmHg, N: 68 x/menit, R:26 x/menit, S: 36 0C ,
skala nyeri 5
Skala
Indikator Yang
Awal Akhir
dicapai
Nyeri yang
3 5 3
dilaporkan
Ekspresi nyeri
3 5 3
wajah
Menggunakan
tindakan
pengurangan 2 5 4
nyeri tanpa
analgesic
A : masalah masih ada dan perencanaan efektif
P : Lanjutkan perencanaan 2,4,11,dan 12

Selasa, 3 Sept’19 Selasa, 3 September’19

Pukul 13.45 Pukul 13.45
Laras
S : Pasien mengatakan bahwa merasakan nyeri dibelakang
kepala
O : TD: 124/75 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,5
0C, skala nyeri 3

Skala
Indikator Yang
Awal Akhir
dicapai
Nyeri yang
3 5 4
dilaporkan
Ekspresi nyeri
3 5 4
wajah
Menggunakan
tindakan
pengurangan 2 5 5
nyeri tanpa
analgesic
A : masalah masih ada dan perencanaan efektif
P : Lanjutkan perencanaan 2,4,11,dan 12

Rabu, 4 Sept’19 Rabu, 4 September’19

Pukul 13.45 Pukul 13.45
 S : Pasien mengatakan bahwa nyeri dibelakang kepala sudah Laras
berkurang
O : TD: 121/77 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 24x/menit, S: 37 0C,
skala nyeri 1

Skala
Indikator Yang
Awal Akhir
dicapai
Nyeri yang
3 5 4
dilaporkan
Ekspresi nyeri
3 5 5
wajah
Menggunakan
tindakan
pengurangan 2 5 5
nyeri tanpa
analgesic
A : masalah masih ada dan perencanaan efektif
P : Lanjutkan perencanaan 2,4,11,dan 12

Kamis, 5 Sept’19 Kamis, 5 September’19

Pukul 09.00 Pukul 13.45
Laras
S : Pasien mengatakan bahwa nyeri dibelakang kepala sudah
tidak ada
O : skala nyeri 0

Skala
Indikator Yang
Awal Akhir
dicapai
Nyeri yang
3 5 5
dilaporkan
Ekspresi nyeri
3 5 5
wajah
Menggunakan
tindakan
pengurangan 2 5 5
nyeri tanpa
analgesic
A : masalah teratasi
P : Hentikan perencanaan

Diagnosa: Hambatan mobilitas fisik

Tanggal EVALUASI Paraf

Selasa, 3 Sept’19 Selasa, 3 September’19
Pukul 13.45 Pukul : 13.45
Laras
S: pasien mengatakan masih lemas dan tangan kiri masih kaku
O: pasien tampak lemah dan kekuatan tangan kiri (3)
 Skala
Indikator Yang dicapai
Awal Akhir
Bergerak dari posisi 3 5 3
berbaring ke posisi
berdiri
Bergerak dari posisi 3 5 4
duduk ke posisi
berbaring
Bergerak dari posisi 3 5 3
duduk ke posisi
berdiri
Bergerak dari posisi 3 5 3
berdiri ke posisi
duduk
A: Masalah masih ada dan perencanaan efektif
P: Lanjutkan perencanaan 2,6,dan 7
Rabu, 4 Sept’19 Rabu, 4 September’19
Pukul 13.45 Pukul : 13.45
Laras
S: pasien mengatakan masih lemas dan tangan kiri masih kaku
O: pasien tampak lemah dan kekuatan tangan kiri (4)
Skala
Indikator Yang dicapai
Awal Akhir
Bergerak dari posisi 3 5 4
berbaring ke posisi
berdiri
Bergerak dari posisi 3 5 4
duduk ke posisi
berbaring
Bergerak dari posisi 3 5 4
duduk ke posisi
berdiri
Bergerak dari posisi 3 5 4
berdiri ke posisi
duduk
A: Masalah masih ada dan perencanaan efektif
P: Lanjutkan perencanaan 6 dan 7

Kamis, 5 Sept’19 Rabu, 4 September’19

Pukul 12.15 Pukul : 13.45
Laras
S: pasien mengatakan masih lemas dan tangan kiri masih kaku
O: pasien tampak lemah dan kekuatan tangan kiri (4)
Skala
Indikator Yang dicapai
Awal Akhir
Bergerak dari posisi 3 5 5
 berbaring ke posisi
berdiri
Bergerak dari posisi 3 5 5
duduk ke posisi
berbaring
Bergerak dari posisi 3 5 5
duduk ke posisi
berdiri
Bergerak dari posisi 3 5 5
berdiri ke posisi
duduk
A: Masalah teratasi
P: Hentikan perencanaan

Diagnosa:Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

neoplasma otak

Tanggal EVALUASI Paraf

Selasa, 3 Sept’19 Selasa, 3 September’19
Pukul 13.45 Pukul : 13.45
Laras
S: Pasien mengatakan masih sedikit lemas, pasien mengatakan
bersedia latihan ROM
O: TD: 124/75 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,5
0C. Pasien tampak sedikit lambat untuk merespon pertanyaan

yang diberikan, pasien masih mengeluh nyeri kepala bagian

belakang skala 3

Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Tekanan darah 4 5 1. Deviasi berat
sistolik dari kisaran
Tekanan darah 4 5 normal
diastolik 2. Deviasi
cukup besar
Sakit kepala 3 5 dari kisaran
normal
3. Deviasi
sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi
ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada
deviasi dari
kisaran normal

A: Masalah masih ada dan perencanaan efektif

P: Lanjutkan perencanaan
Rabu, 4 Sept’19 Rabu, 4 September’19
Pukul 13.45 Pukul : 13.45
Laras
S: Pasien mengatakan lemas berkurang, tetapi tangan kiri
masih kaku
O: TD: 121/77 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 24x/menit, S: 37 0C.
Pasien tampak lebih baik dalam merespon pertanyaan yang
diberikan, pasien masih mengeluh nyeri kepala bagian
belakang skala 1

Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Tekanan darah 4 5 1. Deviasi berat
sistolik dari kisaran
Tekanan darah 4 5 normal
diastolik 2. Deviasi
cukup besar
Sakit kepala 3 5 dari kisaran
normal
3. Deviasi
sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi
ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada
deviasi dari
kisaran normal
A: Masalah masih ada dan perencanaan efektif
P: Lanjutkan perencanaan

Kamis, 5 Sept’19 Kamis, 5 September’19

Pukul 12.15 Pukul : 12.15

S: Pasien mengatakan lemas berkurang, tetapi tangan kiri

masih kaku
O: Pasien tampak lebih baik dalam merespon pertanyaan yang
diberikan, nyeri kepala bagian belakang sudah tidak ada.

Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Tekanan darah 5 5 1. Deviasi berat
sistolik dari kisaran
Tekanan darah 5 5 normal
diastolik 2. Deviasi
 Sakit kepala 5 5 cukup besar
dari kisaran
normal
3. Deviasi
sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi
ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada
deviasi dari
kisaran normal
A: Masalah teratasi
P: Hentikan perencanaan

Diagnosa: Kesiapan menigkatkan koping keluarga

Tanggal EVALUASI Paraf

Selasa, 3 Sept’19 Selasa, 3 September’19
Pukul 14.00 Pukul : 14.00
Laras
S: Keluarga pasien belum mengetahui perawatan pasien
berikutnya.
O: Setelah dilakukan KIE oleh tenaga kesehatan keluarga
mengetahui langkah berikutnya untuk pengobatan pasien dan
keluarga bersedia merujuk pasien ke RS di Jember untuk
pelayanan kesehatan yang lebih baik
Skala Keterangan
Indikator
Awal Akhir skala
Mengajukan 3 5 1. Tidak pernah
pertanyaan yang menunjukkan
berhubungan 2. Jarang
dengan kesehatan menunjukkan
Melakukan perilaku 3 5 3. Kadang
kesehatan yang menunjukkan
disarankan 4. Sering
Menggunakan 3 5 menunjukkan
informasi kesehatan 5. Konsisten
menunjukkan
Menjelaskan 3 5
strategi untuk
mengoptimalkan
kesehatan
A: Masalah teratasi
P: Hentikan perencanaan