Kasus

(Kun Rao, dkk 2020)

Seorang pria berusia 41 tahun dirawat di bangsal isolasi di rumah sakit

spesialis penyakit menular, Guangzhou, China, dengan riwayat batuk kering
intermiten selama tiga hari dan demam ringan disertai menggigil dan juga pasien
mengalami diare selama dua hari, tes usap orofaringeal positif untuk SARS-CoV-
2 dan dikonfirmasi secara lisan kepada pasien. Dia mengungkapkan kunjungan ke
Wuhan 14 hari yang lalu dan kontak dengan penyedia layanan kesehatan tiga hari
sebelumnya karena gejala dan perjalanan baru-baru ini.
Tiga tahun sebelum presentasi, dia didiagnosis dengan hipertensi dan
dikelola dengan irbesartan. Pasien memiliki suhu tubuh 38,6 ℃, tekanan darah
143/100 mmHg, denyut nadi 106 denyut / menit, frekuensi pernapasan 20 kali /
menit dan saturasi oksigen 98%. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan
peningkatan D-dimer dan beberapa enzim miokard. Pemindaian Computed
Tomography (CT) tidak menunjukkan kelainan. Pasien menerima pengobatan
kaletra, oseltamivir dan moxifloxacin dan oksigen tambahan melalui kanula
hidung dengan kecepatan 2 L / menit.
 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Lilik Maesaroh

NIM : 192311101234
Tempat Pengkajian :-
Hari / Tanggal : 23 September 2020

I. Identitas Klien
Nama : Tn. H No. RM : xxx
Umur : 41 tahun Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama :- Tanggal MRS :-
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 23 September 2020
Alamat : Guangzou,China Sumber Informasi : Jurnal
11. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medis :
SARS-CoV-2
2. Keluhan Utama:
Klien mengeluhkan batuk kering intermiten selama tiga hari dan demam
disertai menggigil
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dan dirawat di bangsal isolasi di rumah sakit spesialis
penyakit menular, Guangzhou, China, dengan riwayat batuk kering
intermiten selama tiga hari dan demam disertai menggigil dan tes usap
orofaringeal positif untuk SARS-CoV-2. Dia mengungkapkan melakukan
kunjungan ke Wuhan 14 hari yang lalu dan kontak dengan penyedia
layanan kesehatan tiga hari sebelumnya karena gejala dan perjalanan baru-
baru ini. Tiga tahun sebelumnya, dia didiagnosis dengan hipertensi dan
dikelola dengan irbesartan. Pasien menerima pengobatan kaletra,
oseltamivir dan moxifloxacin dan oksigen tambahan melalui kanula
hidung dengan kecepatan 2 L / menit.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:

 Sebelum didiagnosis SARS-CoV-2 klien mengalami hipertensi.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):-
c. Imunisasi:
Pasien mendapat imunisasi lengkap
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien memiliki pola hidup yang baik, tidak merokok maupun meminum
alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
menurun atau menular’

6. Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal
serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Saat ada keluarga yang sakit maka klien dibawa kepelayanan kesehatan
terdekat untuk mendapatkan pertolongan pertama. Pasien dan keluarga
sangat patuh terhadap proses pengobatan dan perawatan yang
diberikan perawat
Interpretasi :
Keluarga dan pasien dalam hal persepsi kesehatan dan pemeliharaan
kesehatan baik karena selalu melibatkan pelayanan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik

- Antropometry: -
- Biomedical sign :-
- Clinical Sign :
Kulit pucat, membran mukosa kering.
Interpretasi :
Keadaan pasien menunjukkan bahwa kondisi klinis pasien tidak baik

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan :
Sebelum sakit : Frekuensi makan (waktu) 3 kali per hari, makan
makanan yang ada dirumah
Saat di rumah sakit : Frekuensi makan (waktu) 3 kali per hari
beberapa sendok makan.

Pasien tidak terpasang NGT

Interpretasi:
Pasien mengalami perubahan pada asupan makanan selama di rumah
sakit
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK

sebelum sakit saat di rumah sakit

Frekuensi 4-6 kali perhari 4-6 kali perhari

Jumlah 800cc/hari 750 cc/hari
Warna Jernih Jernih
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
Berat/Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak memakai alat bantu Tidak memakai alat bantu
Kemandirian Mandiri Mandiri
 Lainnya

Interpretasi : Pasien tidak mengalami kesulitan eliminasi

BAB sebelum sakit saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali perhari 1 kali perhari

Jumlah - -
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Lembek Lembek
Berat/Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak memakai alat bantu Tidak memakai alat bantu
Kemandirian Mandiri Mandiri
Lainnya - -

Interpretasi : Pasien tidak mengalami kesulitan eliminasi (BAB selama

dirumah sakit) .

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien tampak lemah, tidak terlalu banyak bergerak dan tampak berbaring
di tempat tidur.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi :
Pasien mengeluh sesak dan mendapat terapi oksigenasi

Fungsi kardiovaskuler :
Tidak terdapat permasalahan yang berhubungan dengan kardiovaskuler
yang dapat mengganggu aktivitas pasien

Terapi oksigen :
 Pasien menggunakan oksigen tambahan melalui kanula hidung dengan
kecepatan 2 L / menit.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum masuk RS Saat di RS
Durasi 6-8 jam 6-8 jam
Gangguan tidur - -
Keadaan bangun tidur segar segar
Lain-lain - -

Interpretasi :
Pasien saat sakit tidak mengalamai gangguan tidur

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi kognitif dan memori pasien baik, dapat mengingat nama, tanggal
lahir, dan tempat tinggal

Fungsi dan keadaan indera :

Fungsi dan keadaan indera penglihatan, pendengaran, peraba,
pengecap dan penciuman dalam kondisi baik. Pasien dapat merasakan
sentuhan dan bau yang berada di sekitarnya.

Interpretasi :
Fungsi dan keadaan indera dapat berfungsi dengan normal sesuai dengan
fungsinya.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien memandang dirinya sedang mengalami penurunan kesehatan.

Identitas diri :
Pasien mengetahui bahwa dirinya sudah berkeluarga dan harus lekas
sembuh

Harga diri :
Pasien memiliki harga diri yang baik, pasien berfikir bahwa dirinya
harus mendapatkan pelayanan yang baik dan selalu mendapatkan
dukungan dari keluarga
 Ideal Diri :
Meskipun pasien dalam keadaan sakit, pasien tetap berfikir bahwa harus
tetap berperilaku baik.

Peran Diri :
Pasien berperan sebagai seorang suami, pasien merasa tidak dapat
menjalankan perannya dengan baik karena pasien sekarang harus
istirahat/ tidak boleh terlalu banyak aktifitas.

Interpretasi :
Gambaran diri, ideal diri, dan identitas diri positif. Peran diri negatif
(mengalami gangguan)

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki
Fungsi reproduksi :
Pasien memiliki istri

Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi berjalan dengan baik

9. Pola peran & hubungan

Pasien merasa tidak dapat menjalankan perannya dengan
optimal/sesuai dengan peran yang seharunya dilakukan dan pasien
memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang lain.

Interpretasi :
Peran terganggu dan hubungan dapat dilakukan pasien dengan baik

10. Pola manajemen koping-stress:

Dalam menghadapi sakit yang diderita pasien, keluarga saling memberi
support dan berdoa kepada tuhan untuk kesembuhanya.
Interpretasi : Mekanisme pertahanan diri yang digunakan pasien dan
keluarga baik yaitu dengan memberi support dan berdoa kepada tuhan
untuk kesembuhan anggota keluarganya yang sakit.

11. System nilai & keyakinan:

 keluarga beranggapan bahwa sakit yang di derita saat ini, mungkin adalah
cobaan dari yang maha kuasa.
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan yang dimiliki pasien dan
keluarga baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan pasien lemah. Kesadaran pasien composmentis GCS 456.

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 143/100 mmHg
- Nadi : 106 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 38,6 ℃

Interpretasi : Keadaan pasien composmentis

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala :
Rambut lebat, bersih dan bergelombang.

2. Mata :
Bola mata simetris, tidak juling, konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat
gangguan penglihatan, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

3. Telinga :
Bentuk daun telinga normal dan posisi simetris, tidak terdapat lesi dan
serumen yang keluar dari telinga, tidak ada gangguan pendengaran pada
pasien, tidak ada benjolan dan tanda-tanda peradangan pada telinga

4. Hidung
Bentuk hidung normal/simetris, tidak ada serumen/sekret dari lubang
hidung, tidak ada benjolan/tanda peradangan.

5. Mulut
Mukosa bibir kering, warna bibir tidak sianosis, kondisi mulut
bersih, lidah bersih, tidak ada benjolan/tanda peradangan,

6. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada benjolan pada leher, tidak ada tanda
peningkatan tekanan vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada
kelenjar tiroid.

7. Dada
a. Paru- paru
Berdasarkan hasil dari pemeriksaan CT scan menunjukkan kekeruhan
ground glass (Bercak putih) di kedua paru.

b. Jantung : -
8. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat hiperpigmentasi, bentuk simetris, tidak
ada benjolan/lesi, kondisi bersih, dan tidak ada asites
9. Urogenital -

10. Ekstremitas :
Eksterimitas atas :
Pasien dapat menggerakkan ekstremitas atas. Pasien terpasang infus
Ekstremitas bawah :
Tidak adanya pembesaran, edema, atau tanda infeksi lainnya pada
ekstremitas bawah. Tidak terdapat nyeri tekan

11. Kulit dan kuku

Kulit
Turgor kulit baik, akral hangat, kulit dalam keadaan bersih.
Kuku
Warna kuku normal (merah muda), kondisi kuku normal (tidak ada
retak/pecah), tidak ada lesi atau peradangan.

12. Keadaan lokal

Compos mentis, GCS 456, pasien terlihat lemah

Pemeriksaan Penunjang (CT scan)

 ANALISIS DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS:
“Pasien mengatakan sesak”
DO:
- Nadi : 106 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Pasien menggunakan oksigen
tambahan 2 L / menit
- Pasien tampak lemah
Terpapar Covid-19 Gangguan pertukaran
gas
Virus menuju
saluran pernafasan
bawah
Reaksi peradangan
Kerusakan alveoli
dan kapiler

Fungsi alveolar
terganggu

Gangguan
pertukaran gas
DS: Virus Hipertermia
-Klien mengatakan deman dan
menggigil
Inflamasi
DO
peradangan
-RR:20 x/menit
- suhu tubuh 38,6 ℃,
Pembentkan
-Tekanan darah 143/100 mmHg,
prostaglandin
- Saturasi oksigen 98%
-Mukosa bibir kering
Sel endotel
pembuluh darah
akan merangsang
kelenjar hipotalamus

Pengeluaran
sitokinin

Hipertermi
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL TANGGAL
KETERANGA
NO DIAGNOSA PERUMUSA PENCAPAIA
N
N N
1. Gangguan pertukaran gas 23 September September -
2020 2020
2. Hipertermi 23 September September -
2020 2020
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI Paraf

1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pemantuan respirasi

gas selama 1x24 jam pertukaran gas meningkat 1. Memonitor frekuensi, irama,
dengan kriteria hasil kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas(seperti
Indikator Awal Akhir bradipnea, takipnea,
Dispnea 5 2 hiperventilasi, kussmaul, Chyne-
Bunyi nafas 5 2 Stokes, biot, ataksik)
tambahan 3. Monitor adanya produksi
1:meningkat sputum
2.Cukup meningkat 4. Monitor adanya sumbatan jalan
3: sedang nafas
4: cukup menurun 5. Monitor saturasi oksigen
5: menurun 6. Monitor nilai AGD
Indikator Awal Akhir 7. Mengatur interval pemantauan
PCO2 1 4 respirasi sesuai kondisi pasien
PO2 1 4 8. Jelaskan tujuan dan prosedur
Takikardi 1 4 pemantauan
PH arteri 1 4 9. Infokan hasil pemantauan jika
Siaonosis 2 4 diperlukan
Pola nafas 1 4 Terapi Oksigen
1. Monitor kecepatan aliran
1: memburuk
oksigen
2: Cukup memburuk
2. Monitor aliran oksigen secara
3: Sedang
preodik dan pastikan fraksi yang
 4: Cukup membaik diberikan cukup
5: Membaik 3. Monitor efektifitas terapi
oksigen (misal oksimetri,
analisis gas darah), jika perlu
4. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
5. Kolaborasi pemantauan dosis
oksigen
2. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan perawatan selama Perawatan hipertermia
2 X 24 jam diharapkan suhu badan pasien 1. Monitor TTV
kembali normal 2. Observasi dan laporkan tanda
gejala hipertermi
Termoregulasi 3. Dorong peningkatan intake
Indkator skala cairan
4. Hentikan aktivitas fisik
Saat ini Yang akan
5. Beri oksigen sesuai kebutuhan
dicapai
6. Monitor derajat penurunan
Hipertermia 2 4
Parubahan 3 4 kesadaran serta adanya aritmia
jantung
warna kulit
7. Berikan cairan intravena
Denyut nadi 2 4
8. Kompres air hangat dahi dan
Dehidrasi 2 5
aksila.
1. Sangat terganggu 9. Anjurkan klien untuk tidak
2. Banyak terganggu memakai selimut
3. Cukup terganggu 10. Anjurkan klien memakai baju
4. Sedikit terganggu tipis berbahan dingin, tipis dan
5. Tidak terganggu menyerap keringat
11. Kolaborasikan dengan dokter
mengenai pemberian obat
antipiretik untuk mencegah klien
menggigil / kejang
Manajemen Lingkungan (6480)
9. Berikan tempat tidur dan kain /
linen bersih dan nyaman
10. Batasi pengunjung
11. Tingkatkan sirkulasi udara dengan
kipas angin
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Gangguan pertukaran gas
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
23 September 1. Memonitor frekuensi, irama, S : “Pasien mengatakan masih terasa sesak”
2020 kedalaman dan upaya nafas O:
11.00 2. Memonitor pola nafas(seperti - Nadi : 106 x/mnt
bradipnea, takipnea, hiperventilasi, - RR : 20 x/mnt
kussmaul, Chyne-Stokes, biot, ataksik) - Pasien menggunakan oksigen 2 L / menit
3. Monitor adanya produksi sputum - Pasien tampak lemah
4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
5. Monitor saturasi oksigen A : Masalah Gangguan pertukaran gas belum teratasi.
6. Monitor nilai AGD P : Lanjutkan intervensi
7. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
9. Infokan hasil pemantauan jika
diperlukan
10. Memonitor kecepatan aliran oksigen
11. Memonitor aliran oksigen secara
preodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
12. Monitor efektifitas terapi oksigen
13. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
14. Berkolaborasi pemantauan dosis
oksigen
 24 September S : “Pasien mengatakan masih sudah tidak terlalu sesak”
2020 1. Memonitor frekuensi, irama, O:
kedalaman dan upaya nafas - Nadi : 100 x/mnt
07.35 2. Memonitor pola nafas(seperti - RR : 20 x/mnt
bradipnea, takipnea, hiperventilasi, - Pasien menggunakan oksigen 2 L / menit
kussmaul, Chyne-Stokes, biot, ataksik) - Pasien masih tampak lemah
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas A : Masalah Gangguan pertukaran gas belum teratasi.
5. Monitor saturasi oksigen P : Lanjutkan intervensi
6. Memonitor aliran oksigen secara
preodik dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
08.00 7. Monitor efektifitas terapi oksigen
8. Monitor tanda-tanda hipoventilasi

DIAGNOSA: Hipertermi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
23 September 1. Mengobservasi dan laporkan tanda S: Klien mengatakan masih deman dan menggigil
2020
gejala hipertermi O:
13.00 2. Mendorong peningkatan -RR:20 x/menit
intake cairan - suhu tubuh 38,6 ℃,
3. Menghentikan aktivitas fisik -Tekanan darah 143/100 mmHg,
4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan - Saturasi oksigen 98%
-Mukosa bibir kering
 5. Memberikan cairan intravena A: Masalah Hipertermi belum teratasi
6. Mengompres air hangat dahi dan aksila.
P : Lanjutkan intervensi
7. Menganjurkan klien memakai baju tipis
berbahan dingin, tipis dan menyerap
keringat
8. Berkolaborasikan dengan dokter
mengenai pemberian obat antipiretik
untuk mencegah klien menggigil /
kejang
9. Memberikan tempat tidur dan kain /
linen bersih dan nyaman
10. Membatasi pengunjung
24 September 1. Mendorong peningkatan S: Klien mengatakan masih deman sudah menurun
2020
intake cairan O:
11.00 2. Memberi oksigen sesuai kebutuhan -RR:20 x/menit
3. Memberikan cairan intravena - suhu tubuh 37,0 ℃,
4. Mengompres air hangat dahi dan aksila. -Tekanan darah 143/100 mmHg,
5. Menganjurkan klien memakai baju tipis - Saturasi oksigen 99%
berbahan dingin, tipis dan menyerap -Mukosa bibir kering
 keringat A: Masalah Hipertermi belum teratasi sepenuhnya
6. Berkolaborasikan dengan dokter P : Lanjutkan intervensi
mengenai pemberian obat antipiretik
untuk mencegah klien menggigil /
kejang
7. Memberikan tempat tidur dan kain /
linen bersih dan nyaman
8. Membatasi pengunjung