DATA KUNJUNGAN DAN KESEHATAN KERJA

Lampiran 1. FORM K3L - 08

NOMOR : BULAN : JUNI 2022

PROYEK : PEMBANGUNA BENDUNGAN WAY APU PAKET 1 HAL : Laporan Bulanan Klinik PP-ADHI

KONDISI KORBAN (7)

BAGIAN TUBUH FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN

PERAWATAN (5)
PERUSAHAAN / URAIAN KECELAKAAN DAN SAKIT PENYEBAB JENIS CIDERA (6)
NO TANGGAL JAM LOKASI/ AREA NAMA USIA PEKERJAAN JENIS PENYAKIT (3) YANG CIDERA / KORBAN KECELAKAAN KOR
MANDOR ( Jelaskan secara singkat ) KECELAKAAN (1) (2)
SAKIT (4)

P3K RS 1 2 3 4 LR LB M SR

1 2 Klinik PP-Adhi Yusuf Tunel SKG Myalgia √ √ √

2 2 Klinik PP-Adhi Iin Mulyadi Tunel SKG Batuk √ √ √
3 2 Klinik PP-Adhi Alo Tunel SKG Alergi √ √ √
4 2 Klinik PP-Adhi Tulus Blasting MALEO Alergi √ √ √
5 2 Klinik PP-Adhi Randi Security PP-ADHI Radang √ √ √
6 2 Klinik PP-Adhi Carry K3 SKG Nyeri Otot √ √ √
7 2 Klinik PP-Adhi Erwin Operator SKG Flu √ √ √
8 3 Klinik PP-Adhi Sule Survey PP-ADHI Batuk, Meriang √ √ √
9 3 Klinik PP-Adhi Sukaryani DPM PP-ADHI Cek Kesehatan √ √ √
10 3 Klinik PP-Adhi Ricard Consultant Consultant Alergi √ √ √
11 3 Klinik PP-Adhi Dwi Putri Consultant Consultant Alergi √ √ √
14 4 Klinik PP-Adhi Operator Exa SKG Gastritis √ √ √
14 4 Klinik PP-Adhi Anton Harian lepas PP-ADHI Nyeri gigi √ √ √
15 4 Klinik PP-Adhi Beni Tunel SKG Konstipasi √ √ √
16 4 Klinik PP-Adhi Rahmat Tunel SKG Myalgia √ √ √
17 5 Klinik PP-Adhi Aldi K3 PP-ADHI luka pada kaki √ √ √
19 5 Klinik PP-Adhi Saukani K3 PP-ADHI Myalgia √ √ √
20 5 Klinik PP-Adhi Alwis Peralatan PP-ADHI Alergi √ √ √
21 6 Klinik PP-Adhi Trimo B.Plan PP-ADHI Alergi √ √ √
22 6 Klinik PP-Adhi Ny.Jum Kantin PENTRACO Konstipasi √ √ √
23 6 Klinik PP-Adhi Randi Security PP-ADHI Alergi , Radang √ √ √
24 6 Klinik PP-Adhi Biul Harian K3 PP-ADHI Flu √ √ √
25 6 Klinik PP-Adhi Tomo K3 PENTRACO Lemas √ √ √
26 6 Klinik PP-Adhi Azmin Pelaksana PP-ADHI Diare,Myalgia √ √ √
27 7 Klinik PP-Adhi Alo Operator SKG Flu √ √ √
28 7 Klinik PP-Adhi Susanto Driver SKG Flu √ √ √
30 7 Klinik PP-Adhi Cary K3 SKG Batuk √ √ √
31 7 Klinik PP-Adhi Beny Driver SKG Nyeri Perut √ √ √
32 7 Klinik PP-Adhi Munajat Driver PP-ADHI Flu √ √ √
33 7 Klinik PP-Adhi M. Arif Admin VTS Alergi √ √ √
34 7 Klinik PP-Adhi Iyan Mandor PP-ADHI Alergi √ √ √
35 7 Klinik PP-Adhi Didik Kantor PP-ADHI Alergi √ √ √
36 7 Klinik PP-Adhi Fatir SDM PP-ADHI Lemas √ √ √
37 8 Klinik PP-Adhi Rum Harian K3 PP-ADHI Hipertensi √ √ √
38 9 Klinik PP-Adhi Dadang Operator Jumbo PP-ADHI Flu √ √ √
39 9 Klinik PP-Adhi Nur C Operator Exa PP-ADHI Flu √ √ √
40 9 Klinik PP-Adhi Aziz Tehnik PP-ADHI Gastritis √ √ √
41 10 Klinik PP-Adhi Dedy BWS PP-ADHI Nyeri Kepala √ √ √
42 10 Klinik PP-Adhi Aldo Lab PP-ADHI Myalgia √ √ √
43 11 Klinik PP-Adhi Darwan Wally Harian PENTRACO Flu √ √ √
44 11 Klinik PP-Adhi Ny.Nurhayati Kantin PP-ADHI hipertensi √ √ √
45 11 Klinik PP-Adhi Arsil Umasugi Karyawan PT.Air Alergi √ √ √
46 11 Klinik PP-Adhi Ali Lab PP-ADHI Myalgia √ √ √
47 11 Klinik PP-Adhi Tati Dapur Umum VTS Eksim √ √ √
48 12 Klinik PP-Adhi Taher VTS Flu √ √ √
49 12 Klinik PP-Adhi Yudi VTS Flu √ √ √
50 12 Klinik PP-Adhi Dadang Security MALEO Flu √ √ √
51 12 Klinik PP-Adhi Adit Kantor PP-ADHI Diare √ √ √
52 12 Klinik PP-Adhi Topan Peralatan PP-ADHI Myalgia √ √ √
53 12 Klinik PP-Adhi Mustofa Peralatan PP-ADHI Myalgia √ √ √
54 12 Klinik PP-Adhi Hengki Driver PP-ADHI Flu √ √ √
55 12 Klinik PP-Adhi Ongen Driver PP-ADHI Flu √ √ √
56 12 Klinik PP-Adhi Daud Driver PP-ADHI Myalgia √ √ √
57 12 Klinik PP-Adhi kahar Driver PT.Tiong Flu √ √ √
58 13 Klinik PP-Adhi Falen Consultant Consultant batuk √ √ √
59 13 Klinik PP-Adhi Firja Consultant Consultant flu √ √ √
60 13 Klinik PP-Adhi Sofiatun OB PP-ADHI Radang √ √ √
61 14 Klinik PP-Adhi Ramli Security PP-ADHI Demam,Batuk √ √ √
62 14 Klinik PP-Adhi Yusuf SEM PP-ADHI Lemas √ √ √
63 15 Klinik PP-Adhi iwan K3 PP-ADHI GDS √ √ √
64 15 Klinik PP-Adhi Piter Harian PP-ADHI Batuk Berdahak √ √ √
65 17 Klinik PP-Adhi Ardi OB PP-ADHI Flu √ √ √
66 17 Klinik PP-Adhi Noel Consultant PP-ADHI Flu √ √ √
67 17 Klinik PP-Adhi Fita Consultant PP-ADHI Nyeri Gigi √ √ √
68 17 Klinik PP-Adhi Fera Dapur Umum PP-ADHI Radang √ √ √
69 17 Klinik PP-Adhi Buton Operator PENTRACO Bisul √ √ √
70 17 Klinik PP-Adhi Agus Irwanto Pelaksana PENTRACO Nyeri Kepala √ √ √
71 17 Klinik PP-Adhi Yayat Mekanik PENTRACO Lemas √ √ √
72 17 Klinik PP-Adhi Abi K3 PP-ADHI Radang √ √ √
73 17 Klinik PP-Adhi Dirman K3 PP-ADHI Flu √ √ √
74 18 Klinik PP-Adhi Arsil Umasugi Water Tank PP-ADHI Alergi √ √ √
75 18 Klinik PP-Adhi Farul BWS PP-ADHI Nyeri sendi √ √ √
76 18 Klinik PP-Adhi Buhari Security PP-ADHI Flu √ √ √
77 18 Klinik PP-Adhi Waluyo VTS Myalgia √ √ √

78 18 Klinik PP-Adhi Parno ABDI LESTARI Flu, Radang √ √ √

79 19 Klinik PP-Adhi Ahmad Nurkholis Surveyor VTS Nyeri perut Kanan √ √ √

80 19 Klinik PP-Adhi Daeng Rewa Mixer PP-ADHI Lemas √ √ √
81 20 Klinik PP-Adhi Wahyudi Driver VTS Myalgia √ √ √
82 20 Klinik PP-Adhi Fifin Dapur Umum PP-ADHI Flu √ √ √
83 20 Klinik PP-Adhi Riandi Tehnik PP-ADHI Flu √ √ √
84 21 Klinik PP-Adhi Egi Kantor PP-ADHI Flu, Radang √ √ √
85 21 Klinik PP-Adhi Bukari Security PP-ADHI Alergi √ √ √
86 21 Klinik PP-Adhi Pande Resti Consultant Consultant Flu, Radang √ √ √
87 21 Klinik PP-Adhi Evan BWS PP-ADHI Flu √ √ √
88 21 Klinik PP-Adhi Robet Consultant Consultant Flu √ √ √
89 22 Klinik PP-Adhi Ndang Syaipuidin SKG Nyeri sendi √ √ √
90 22 Klinik PP-Adhi Sahaim Peralatan PP-ADHI Lemas √ √ √
91 22 Klinik PP-Adhi Bagus Consultant Consultant Batuk √ √ √
92 23 Klinik PP-Adhi Ahmad Waid Security PP-ADHI Batuk √ √ √
93 23 Klinik PP-Adhi Abi K3 PP-ADHI Flu, Radang √ √ √
94 23 Klinik PP-Adhi Cipan Latar Direksi PP-ADHI Myalgia √ √ √
95 23 Klinik PP-Adhi Ambo Dalle Kantor PP-ADHI Flu, Nyeri sendi √ √ √
96 23 Klinik PP-Adhi Rizky Harian lepas PP-ADHI Nyeri sendi √ √ √
97 24 Klinik PP-Adhi Tomo K3 PENTRACO Lemas √ √ √
98 24 Klinik PP-Adhi Arpani PENTRACO Batuk Berdahak √ √ √
99 24 Klinik PP-Adhi Ibu Dapur PP-ADHI Flu √ √ √
24 Klinik PP-Adhi Hana Lab PP-ADHI Nyeri gigi √ √ √
100 24 Klinik PP-Adhi Sukaryani DPM PP-ADHI Flu √ √ √
101 25 Klinik PP-Adhi Gilang Pelaksana PP-ADHI Lemas √ √ √
102 25 Klinik PP-Adhi Abu Bakar Harian Lepas PP-ADHI Gastritis √ √ √
103 25 Klinik PP-Adhi Nurhayati Dapur Umum PP-ADHI Hipertensi √ √ √
104 26 Klinik PP-Adhi Sabiul Amri K3 PP-ADHI Flu √ √ √
105 26 Klinik PP-Adhi Mustafa Peralatan PP-ADHI Batuk √ √ √
106 26 Klinik PP-Adhi Musa Harian Tunel PP-ADHI Lemas √ √ √
107 26 Klinik PP-Adhi Irwando Security PP-ADHI Radang √ √ √
108 26 Klinik PP-Adhi Murod QC PP-ADHI Asam Urat, Flu √ √ √
109 27 Klinik PP-Adhi Mardanus Peralatan PP-ADHI Flu, Alergi √ √ √
110 27 Klinik PP-Adhi Tomo PENTRACO Myalgia √ √ √
111 27 Klinik PP-Adhi Roni Harian Lepas PP-ADHI Radang, Sariawan √ √ √
112 27 Klinik PP-Adhi Noel Consultant Consultant Rawat Luka √ √ √
113 27 Klinik PP-Adhi Jay Sub LMA Batuk √ √ √
114 27 Klinik PP-Adhi Alfarizi K3 PP-ADHI Batuk √ √ √
115 27 Klinik PP-Adhi Alfarabi Peralatan PP-ADHI Konstipasi √ √ √
116 27 Klinik PP-Adhi Mustafa Peralatan PP-ADHI Flu √ √ √
117 27 Klinik PP-Adhi Agung Peaching Plan PP-ADHI Flu, Radang √ √ √
118 28 Klinik PP-Adhi Ibnu K3 PP-ADHI Flu √ √ √
119 28 Klinik PP-Adhi Abi k3 PP-ADHI Radang √ √ √
120 28 Klinik PP-Adhi Syahroni pp-ADHI Flu, Batuk √ √ √
121 28 Klinik PP-Adhi Anton Harian lepas PP-ADHI Nyeri Gigi √ √ √
122 28 Klinik PP-Adhi Harian PENTRACO Iritasi Mata √ √ √
123 28 Klinik PP-Adhi Jamal Peralatan PP-ADHI Demam,Batuk √ √ √
124 28 Klinik PP-Adhi Alfarabi Peralatan PP-ADHI Demam,Batuk √ √ √
125 28 Klinik PP-Adhi Dirman K3 PP-ADHI Alergi √ √ √
126 29 Klinik PP-Adhi Arsil Supir Tanki air PP-ADHI Alergi √ √ √
127 29 klinik PP-Adhi iwan PP-ADHI Flu, Nyeri sendi √ √ √
128 29 Klinik PP-Adhi Ramianto Lab PP-ADHI Flu, Radang √ √ √
129 29 Klinik PP-Adhi Imam Survey PP-ADHI Flu √ √ √
130 29 Klinik PP-Adhi Viki Wael Security PP-ADHI Batuk, Meriang √ √ √
131 29 Klinik PP-Adhi Wiwik Dapur Umum PP-ADHI Radang √ √ √
132 29 Klinik PP-Adhi Andrian K3 PP-ADHI Lemas √ √ √
133 30 Klinik PP-Adhi Aldi Safety Staff PP-ADHI Lemas √ √ √
134 30 Klinik PP-Adhi Della Dapur Umum PENTRACO Flu √ √ √
135 30 Klinik PP-Adhi Jumino Mandor Mandor luka pada kaki √ √ √
136 30 Klinik PP-Adhi M.Ikhsan Consultant Consultant Flu,Lemas √ √ √

JUMLAH 136 136 136

(1) PENYEBAB KECELAKAAN : (2) JENIS CIDERA : (3) JENIS PENYAKIT : (4) BAGIAN TUBUH YANG CIDERA / SAKIT (5) PERAWATAN : (7) KONDISI KORBAN :
A. Kestroom A. Luka tusuk A. Demam A. Kepala P3K = Petugas K3L KECELAKAAN
B. Tertabrak B. Luka robek B. Diare B. Mata RS = Rumah Sakit LR = Luka ringan
C. Tenggelam C. Luka memar / dalam C. Sakit mata C. Muka / wajah LB = Luka berat
D. Terbakar D. Luka bakar D. Typus D. Telinga M = Meninggal
E. Luka terputus / terpotong E.
E. Terbentur E. Asma Leher
F.
Punggun
F. Tertusuk F. Retak tulang F. Sesak napas g
G. Pusing G. Dada
(6) FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN
G. Tergores G. Patah tulang
H. Maag H. Perut 1. Faktor Manusia ( Kurang peduli K3L,tidak disiplin, kondisi mental/fisik lemah dll)
H. Terpeleset / Tersandung H. Terkilir / keseleo
I. Terhimpit / Tergencet I. ……………… I. ………………… I. Badan 2. Faktor Konstruksi ( Salah metode konstruksi, salah penggunaan alat )

J. Tertimpa / Kejatuhan J. Tangan / jari tangan 3. Faktor Alat Kerja ( Alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya )

K. Jatuh dari ketinggian K. Kaki / jari kaki 4. Faktor Lingkungan Kerja ( Tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, kotor, limbah B3 dll)

L. …………………… L. Organ tubuh bagian dalam

CATATAN : 2. Jika korban mengalami kecelakaan atau sakit, serta memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja maka Kehilangan Hari Kerja harus dihitung,

PERHITUNGAN KEHILANGAN HARI KERJA ( LOSS TIME ) SEBAGAI BERIKUT : ( contoh : Jika tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

1. Kehilangan hari kerja dihitung per orang korban yang diakibatkan karena kecelakaan atau sakit dan jika korban mengalami kecelakaan atau sakit 3. Jika korban meninggal, Kehilangan Hari Kerja = 6.000 Hari yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat mengalami

dan memerlukan perawatan tetapi korban dapat langsung bekerja pada hari itu juga maka Kehilangan Hari Kerja = 0 (Nol) kecelakaan atau sakit akibat kerja.
1. FORM K3L - 08 (Data kecelakaan dan kesehatan kerja bulan ini)

DISI KORBAN (7)

LOSS TIME

KORBAN SAKIT

KEC. KERJA KES. KERJA

SB M
 0 0

SAKIT
SR = Sakit ringan
SB = Sakit berat
M = Meninggal