FORMAT PENCATATAN PELAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI TAHAP PERTAMA TAHUN 2019/1440 H

PUSKESMAS : KECAMATAN SAWAH BESAR

KABUPATEN / KOTA : JAKARTA PUSAT

KESIMPULAN
UMUR (th)
HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI

PENGAWASAN
OBSERVASI
NO NAMA CALON HAJI SESUAI PASPOR PEKERJAAN ALAMAT DOMISILI TGL PERIKSA

MANDIRI

TUNDA
KODE ICD
L P DIAGNOSA KLINIS
X

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

√ Jl. PROF SOEPOMO, SH/47 RT 010/006

1 SLAMET RIYADI, S.SOS BIN MITRO RAHARJO PNS 6/21/2019 HYPERLIPIDAEMIA E78.5 v
DESA TEBET BARAT

Essential (primary)
hypertension,Hyperuricaemia without
√ KOMPLEK WAP BLOK J/21 RT.007/07, Desa signs of inflammatory arthritis I10,,E79,E7
2 APUD TAWI BIN TAWI PEGAWAI SWASTA 4/2/2019 v
GUNUNG SAHARI UATARA andtophaceous disease,Mixed 8.2,I25.8
hyperlipidaemia,Other forms of chronic
ischaemic heart disease

3 DIAH BIN KAMID BINTI KAMIDI √ PENSIUNAN/LAIN-LAIN KOMPLEK WAP BLOK 7/21RT.07/07 4/2/2019 Essential (primary) hypertension,Senility I10,R54 v

4 M. SAHIBUL ICHSAN BIN M.SOETARDJO √ Pegawai Swasta JL.KARTINI IX NO.56 F RT.002/003 3/1/2019 Essential (primary) hypertension I10 v

5 ONAH SJAMSIAH BINTI HATIM √ Ibu. Rumah Tangga JL.KARTINI IX NO.56F RT.02/03 3/1/2019 HYPERLIPIDAEMIA E78.5 v

6 TATU MULYANA.HJ BINTI H.SYARKOWI √ Dagang JL.BUDI RAHAYU RT.05/09 3/28/2019 HYPERLIPIDAEMIA E78.5 v

7 NURIAH BINTI SUGRIWA √ Ibu. Rumah Tangga JL. A GANG VI NO. 34 RT.014/004 11/16/2018 Essential (primary) hypertension I10 v

8 SUBANDI BIN KASMOBINI √ Pegawai Swasta JL.GANG FAJAR VI RT.011/08 NO.9 1/15/2019 Senility R54 v
 KESIMPULAN
UMUR (th)
HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI

PENGAWASAN
OBSERVASI
NO NAMA CALON HAJI SESUAI PASPOR PEKERJAAN ALAMAT DOMISILI TGL PERIKSA

MANDIRI

TUNDA
KODE ICD
L P DIAGNOSA KLINIS
X

9 ARFAH BIN H. MALO √ Pegawai Swasta CEMPAKA PUTIH BARAT RT. 002 / 002 1/14/2019 Acute kidney failure, unspecified N17.9 v

10 WIDIATMOKO BUDHI MULYATNO BIN SOENARY √ Peg. BUMN/BUMD RAJAWALI SELATAN VIII/8 RT.10/02 1/16/2019 Senility R54 v

11 EFALISA.M BINTI MAIZOER √ Ibu. Rumah Tangga RAJAWALI SELATAN VIII/8 RT.10/03 1/15/2019 HYPERLIPIDAEMIA E78.5 v

√ Acute bronchitis, unspecified, Senility J20.9,

12 DAENG PABARANG BIN DAENG MALEBI Tani JL.ANCOL SELATAN RT.019/001 1/14/2019 v
R54
Essential (primary)
hypertension,Hyperuricaemia without
13 SUPRIYANTO BIN SUGIRMAN √ PNS JL. KARTINI IV NO. 13 L RT.011/005 12/27/2018 signs of inflammatory arthritis I10,E79.0 v
andtophaceous disease

√ Encounter for general examination

14 NURDIANAH BINTI NURDJANA PNS JL. KARTINI IV NO.13 L RT.011/005 12/27/2018 Z00 v
without complaint, suspected or reported

√ Encounter for general examination

15 NAHRIA BINTI BAHARUDIN Ibu. Rumah Tangga JL.BUDI RAHAYU RT.011/09 12/18/2018 Z00 v
without complaint, suspected or reported

16 ZAINAL BIN ACHMAD ST.MANGKUTO √ Pegawai Swasta JL. KREKOT BUNDER I/6 RT003/005 11/18/2018 Age-related cataract H25 v

17 SITI MAIZAH BINTI H. MAHMUD √ Ibu. Rumah Tangga JL. MANGGA BESAR XIII RT. 002/02 12/6/2018 Senility R54 v

√ Encounter for general examination

18 ROSNIA BINTI DG.PABARANG Ibu. Rumah Tangga JL.BUDI RAHAYU III RAT.11/09 12/17/2018 Z00 v
without complaint, suspected or reported

19 INDO BOMBANG BINTI PERMATA √ Ibu. Rumah Tangga JL.BUDI RAHAYU RT.011/009 12/17/2018 Ventricular premature depolarization I49.3 v

20 KASYATUN BINTI MADRAWI √ Pensiunan/Lain-lain JL. KARTINI IX DALAM NO.3 RT.006/09 12/17/2018 Senility,Essential (primary) hypertension R54,I10 v

21 NANYI BINTI DAHIM √ Ibu. Rumah Tangga JL. MANGGA BESAR XIII RT. 002/002 12/6/2018 Senility R54 v

√ Hypertensive heart disease without heart

22 AHMAD BIN ABDUL HASAN Pegawai Swasta MANGGA BESAR XIII RT. 02/02 12/10/2018 I11.9 v
failure
 KESIMPULAN
UMUR (th)
HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI

PENGAWASAN
OBSERVASI
NO NAMA CALON HAJI SESUAI PASPOR PEKERJAAN ALAMAT DOMISILI TGL PERIKSA

MANDIRI

TUNDA
KODE ICD
L P DIAGNOSA KLINIS
X

Essential (primary)
hypertension,Mixed
23 SARTIAH BINTI AMADI HARJO √ Ibu. Rumah Tangga JL.KARTINI X A/37 RT.001/002 3/12/2018 hyperlipidaemia v
I10,E78.2

24 BAMBANG PRAMONO BIN TJOKRO HARDJONO √ Pensiunan/Lain-lain JL.KARTINI X A/37 RT.001/002 3/12/2018 Senility R54 v

Senility,Hypertensive heart disease,Atrial R54,I11

25 BANISEM BINTI MADRAKIS √ Ibu. Rumah Tangga JL.KARTINI 10.A/37 RT.001/002 3/12/2018 fibrillation and flutter,Other ,I48,E78. v
hyperlipidaemia 4

Mixed hyperlipidaemia,Other specified

haemorrhoids,Other disorders of urinary E78.2,K6
26 SUPRIYANTO BIN SUPANDI √ PNS JL.RAJAWALI SELATAN I/73 RT.006/002 1/14/2019 system,Acute renal failure, unspecified 4.8,N39, v
N17.9

√ JL. KARTINI III DALAM NO.110 RT.08/05, Desa

27 MULYADI BIN KELLE Dagang 2/20/2019 Non-insulin-dependent diabetes mellitus v
KARTINI
Non-insulin-dependent diabetes E11
mellitus,Hyperuricaemia without signs of
√ JL. KARTINI III DALAM NO.110 RT.08/05, Desa inflammatory arthritis
28 HASNAWATI BINTI LASINU Ibu. Rumah Tangga 2/20/2019 v
KARTINI andtophaceous disease
E11,E79.0

Jakarta, 26 Agustus 2019

Mengetahui, Koordinator Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji
Kepala Puskesmas Kec. Sawah Besar Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti dr. Putri Dessi Rahmawati

NIP. 196710272007012022 NIP. 198212012010012033
KH I

KETERANGAN

14

0900123026

0900160422

0900160421

900150279

900150278

900119918

900119560

900122300
KETERANGAN

900149973

900126349

900126348

900194350

900123562

900123561

900125454

900121583

900118720

900125457

900125456

900173990

900119596

900118722
 KETERANGAN

900118616

900118613

900118615

900115469

900123090

900123092

Calon Jemaah Haji

 FORMAT PENCATATAN PELAPORAN HASI
PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI KHUSUS

PUSKESMAS : KECAMATAN SAWAH BESAR

KABUPATEN / KOTA : JAKARTA PUSAT

UMUR (th)

NAMA CALON HAJI SESUAI

NO PEKERJAAN ALAMAT DOMISILI
PASPOR
L P

1 2 3 4 5 6
 UMUR (th)

NAMA CALON HAJI SESUAI

NO PEKERJAAN ALAMAT DOMISILI
PASPOR
L P
 UMUR (th)

NAMA CALON HAJI SESUAI

NO PEKERJAAN ALAMAT DOMISILI
PASPOR
L P
 UMUR (th)

NAMA CALON HAJI SESUAI

NO PEKERJAAN ALAMAT DOMISILI
PASPOR
L P
 UMUR (th)

NAMA CALON HAJI SESUAI

NO PEKERJAAN ALAMAT DOMISILI
PASPOR
L P
TAN PELAPORAN HASIL
ATAN CALON JEMAAH HAJI
EMAAH HAJI KHUSUS TAHAP PERTAMA TAHUN 2019 M/1440 H

KH I PLUS
KESIMPULAN
HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI

PENGAWASAN
OBSERVASI
TGL PERIKSA KETERANGAN

MANDIRI

TUNDA
KODE ICD
DIAGNOSA KLINIS
X

7 8 9 10 11 12 13 14
 KESIMPULAN
HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI

PENGAWASAN
OBSERVASI
TGL PERIKSA KETERANGAN

MANDIRI

TUNDA
KODE ICD
DIAGNOSA KLINIS
X
 KESIMPULAN
HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI

PENGAWASAN
OBSERVASI
TGL PERIKSA KETERANGAN

MANDIRI

TUNDA
KODE ICD
DIAGNOSA KLINIS
X
 KESIMPULAN
HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI

PENGAWASAN
OBSERVASI
TGL PERIKSA KETERANGAN

MANDIRI

TUNDA
KODE ICD
DIAGNOSA KLINIS
X
 KESIMPULAN
HASIL PEMERIKSAAN KATEGORI

PENGAWASAN
OBSERVASI
TGL PERIKSA KETERANGAN

MANDIRI

TUNDA
KODE ICD
DIAGNOSA KLINIS
X

Jakarta, 26 Agustus 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti

NIP. 196710272007012022
 REKAPITULASI CALON JEMAAH HAJI
GOLONGAN UMUR DAN KELAMIN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT TAHUN 2019 M/ 1440 H

PUSKESMAS KECAMATAN SAWAH BESAR KH2A REGULER

GOLONGAN UMUR
JUMLAH
NO PUSKESMAS 0 S/D 9 TH 10 S/D 19 TH 20 S/D 29 TH 30 S/D 39 TH 40 S/D 49 TH 50 S/D 59 TH 60 S/D 69 TH 70 S/D 79 TH 80 +
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL

PUSKESMAS
1 KEC.SAWAH 0 0 0 0 0 0 1 2 2 6 4 4 2 1 5 1 13 15 28
BESAR

TOTAL 0 0 0 0 0 0 1 2 2 6 4 4 2 1 5 0 1 13 15 28

Mengetahui Jakarta, 26 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Kec. Sawah Besar Koordinator Haji PKM Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti dr. Putri Dessi Rahmawati

Nip.198212012010012033
Nip. 196710272007012022
 REKAPITULASI CALON JEMAAH HAJI
GOLONGAN UMUR DAN KELAMIN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT TAHUN 2017 M/ 1438 H

PUSKESMAS KECAMATAN SAWAH BESAR

GOLONGAN UMUR
NO PUSKESMAS 0 S/D 9 TH 10 S/D 19 TH 20 S/D 29 TH 30 S/D 39 TH 40 S/D 49 TH 50 S/D 59 TH
L P L P L P L P L P L P

PUSKESMAS
1 KEC.SAWAH 0 0 0 0 0 0 0
BESAR

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti

Nip. 196710272007012022
AH HAJI
LAMIN
HUN 2017 M/ 1438 H

KH2A PLUS
JUMLAH
60 S/D 69 TH 70 S/D 79 TH 80 +
L P L P L P L P TOTAL

0 0 0 0 0 0 36 52 88

0 0 0 0 0 0 36 52 88

Jakarta, 26 Agustus 2019

Koordinator Haji PKM Kec. Sawah Besar

dr. Putri Dessi Rahmawati

Nip.198212012010012033
 REKAPITULASI DATA CALON JEMAAH HAJI MENURUT PEKERJAAN DAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN PKM KECAMATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT TAHUN 2019 M / 1440 H

PUSKESMAS : KECAMATAN SAWAH BESAR

KH2B REGULER
KELOMPOK RESIKO TINGGI YANG DITEMUKAN PADA WAKTU
WIRASWASTA PNS,ABRI,
TANI NELAYAN LAIN - LAIN
PENGUSAHA KARYAWAN PEMERIKSAAN AWAL, ULANG, DAN RUJUKAN

PENGAWASAN
OBSERVASI
SAL. PENCERNAAN
SAL. PERNAFASAN
KARDIOVASKULER

MANDIRI

JUMLAH
TUNDA
NEUROPSIKIATRI

PENY. MENULAR
KANDUNGAN

KEGANASAN

USIA > 60 TH

KURANG BB
NO PUSKESMAS

KEHAMILAN
SAL. KEMIH

LAIN - LAIN
ENDOKRIN

OBESITAS
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

HATI
%

%
1 Kec. Sawah Besar 1 3.6% 2 7.1% 11 39.3% 14 50.0% 0 3 2 1 0 2 0 0 0 0 8 13 0 0 0 15 13 0 0 28

Mengetahui Jakarta, 26 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Kec. Sawah Besar Koordinator Haji PKM Kec. Sawah Besar
 dr. Siti Ainun Dwiyanti dr. Putri Dessi Rahmawati
Nip.198212012010012033
Nip. 196710272007012022
Besar
 REKAPITULASI DATA CALON JEMAAH HAJI MENURUT PEKERJA
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN PKM KECAMATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT TAHUN

KELOMPOK RESIKO TINGGI YA

WIRASWASTA PNS,ABRI,
TANI NELAYAN LAIN - LAIN
PENGUSAHA KARYAWAN PEMERIKSAAN AWAL,

SAL. PENCERNAAN
SAL. PERNAFASAN
KARDIOVASKULER
NEUROPSIKIATRI
NO PUSKESMAS

SAL. KEMIH
ENDOKRIN
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
%

%
1 Kec. Sawah Besa 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti

Nip. 196710272007012022
UT PEKERJAAN DAN
ECAMATAN
USAT TAHUN 2019 M / 1440 H

KH2B ONH PLUS

IKO TINGGI YANG DITEMUKAN PADA WAKTU

KSAAN AWAL, ULANG, DAN RUJUKAN

PENGAWASAN
OBSERVASI
MANDIRI

JUMLAH
TUNDA
PENY. MENULAR
KANDUNGAN

KEGANASAN

USIA > 60 TH

KURANG BB

KEHAMILAN

LAIN - LAIN
OBESITAS
HATI

0 0 0 0 0

Jakarta, 26 Agustus 2019

Koordinator Haji PKM Kec. Sawah Besar

dr. Putri Dessi Rahmawati

Nip.198212012010012033
 LAPORAN PENYAKIT TERBANYAK
PEMERIKSANAAN CALON JEMAAH HAJI TAHUN 2019 M/1440 H

NO DIAGNOSA JUMLAH
1 lansia 8
2 hyperlipidemi 8
3 hipertensi 7
4 hyperuricemia 3
5 penyakit jantung 3
6 HHD 2
7 Diabetes 2
8 gangguan fungsi ginjal 2
9 katarak 1
10 bronchitis 1

LAPORAN PENYAKIT TERBANYAK

8 8
8 7
7
6
5
4 3 3
3 2 2 2
1 1 JUMLAH
2
1
0
a i si ia ng D s l k ts
si em
tr en tu HH ete ja ra hi
an d em n ab in ta c
l
li pi pe ri c ja Di s ig ka
on
er hi eru kit ng br
p p a fu
hy hy ny n
pe ua
g
ng
ga