1.

SDIDTK

NAMA BAYI / BALITA YANG

TGL NO NAMA KK TGL LAHIR ALAMAT L/P KESIMPULAN HASIL SDIDTK TINDAK LANJUT KET
DI SDIDTK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Register Umum

JENIS KUNJUNGAN PELAYANAN

TGL NO NAMA NAMA KK UMUR ALAMAT L/P B/L TD DIAGNOSA TERAPI KET
BPJS /
ASKES J-DA GR BYR
J-MAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

3. Buku P4K

TGL NO NAMA IBU HAMIL NAMA KK UMUR ALAMAT P4K BELUM DIPASANG P4K SUDAH DIPASANG TANGGAL DIPASANG KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Register perkesmas / ukp

JENIS KUNJUNGAN PELAYANAN

TGL NO NAMA NAMA KK UMUR ALAMAT L/P B/L TD DIAGNOSA TERAPI KET
BPJS /
ASKES J-DA GR BYR
J-MAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

5. Register remaja

JENIS KUNJUNGAN PELAYANAN

TGL NO NAMA NAMA KK UMUR ALAMAT L/P B/L TD DIAGNOSA TERAPI KET
BPJS /
ASKES J-DA GR BYR
J-MAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
6. Register lansia

JENIS KUNJUNGAN PELAYANAN

TGL NO NAMA NAMA KK UMUR ALAMAT L/P B/L TD DIAGNOSA TERAPI KET
BPJS /
ASKES J-DA GR BYR
J-MAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

7. LAPORAN SETORAN KE LOKET

PELAPOR PENERIMA SETORAN

BPJS / JUMLAH JUMLAH
NO TGL SETOR B L ASKES J-DA GR BAYAR
J-MAS PASIEN UANG
TT NAMA TT NAMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

8. BUKU RUJUKAN

JENIS
NO NOMOR SURAT TANGGAL NAMA PASIEN NAMA KK UMUR ALAMAT PEKERJAAN DIAGNOSA TUJUAN KET
PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

9. BUKU KUNJUNGAN RUMAH BUFAS

NO NAMA IBU NIFAS NAMA SUAMI UMUR ALAMAT HASILKUNJUNGAN TINDAK LANJUT KET

1 2 3 4 5 6 7 8

10. BUKU KUNJUNGAN RUMAH BAYI/BALITA

TGL
NO NAMA BAYI / BALITA NAMA ORANGTUA LAHIR ALAMAT HASILKUNJUNGAN TINDAK LANJUT KET
(UMUR)
1 2 3 4 5 6 7 8

11. BUKU Catatan WUS

 STATUS IMUNISASI TT
TGL LAHIR JENIS
NO NAMA PUS / WUS NAMA KK ALAMAT JENIS KB KET
(UMUR) KELAMIN
1 2 3 4 5

12. LAPORAN MONEV KIA KB

ALTERNATIF PEMECAHAN
NO KEGIATAN MASALAH PENYEBAB MASALAH TINDAK LANJUT KET
MASALAH

1 2 3 4 5 6 7

NO MASALAH REKOMENDASI

1 2 3

13. BUKU P2M / KLB

PERTOLONGAN DAN TINDAKAN

TINDAK
TGL NO NAMA PENDERITA NAMA KK UMUR ALAMAT L/P JENIS KASUS KET
LANJUT
1 2 3 4

14. BUKU TAMU

NO TANGGAL NAMA TAMU ALAMAT ASAL INSTANSI KEPERLUAN KESAN PESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

15. BUKU HAMILRESTI

 TGL DITEMUKAN
NO NAMA IBU / NAMA SUAMI ALAMAT UMUR IBU PARITAS HPHT HPL JENIS RESTI KET
KASUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10