DATA HASILBULAN PENIMBANGAN

KECAMATAN :
PUSKESMAS :
DESA :
POSYANDU :
ALAMAT :

IDENTITAS ANAK
TANGGAL
LAHIR
NAMA ORANG TUA ALAMAT
(BL/TGL/TAH
JENIS KELAMIN

UN)
NAMA LENGKAP JAMINAN
NO KESEHATAN
BALITA NIK POSYANDU
Tanggal

YANG
Tahun

KEPALA KAMPUNG /
Bulan

IBU RW RT DESA DIMILIKI

KELUARGA LINGKUNGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. BPJS
2. Non BPJS
3. tidak
 TANGGAL
HASIL
CAPAIAN PROGRAM GIZI PENIMBANGAN
PENIMBANGAN
(BL/TGL/TAHUN)
KETERANGAN
(M/K/MK) &
BB AWAL PB/TB PENYAKIT
(Kg) (00.0 AWAL (CM) PENYERTA,

Tanggal

Tahun
Bulan
Kg) (000.0 cm) PINDAH, LULUS VITA VIT A
N T O B 6-11 1-5
IMD ASI EKS.
UMUR /
MENINGGAL

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1. M 1. Ya 1 : Msh
2. K 2. Tdk 2 : Tdk
3. MK 3 : Lulus
4. Lainnya