LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/ Tahun : Agustus/ 2020
I.INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH
No VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B.Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target :
Cakupan :
1 Jumlah Keluarga Binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal Risti/Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia lanjut risti/rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar kode A sampai dengan F

G.1 Kasus.........................................................................

G.2 Kasus.........................................................................

G.3 Kasus.........................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok Binaan
2 Jumlah Kunjungan kekelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah Kelompok Balita
3.2 Jumlah Kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah Kelompok Maternitas
3.4 Jumlah Kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah Kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah Kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah Kelompok Binaan
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II.INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-II KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui Puundoho, 31 Agustus 2020

Kepala PuskBaula Perawat Koordinator Perkesmas

H.Muh.Ridwan, SKM Agata Bongga, S.Kep

NIP.19730202 199703 1 007 NIP. 19760206 200801 2 015
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS
DESA/KELUHARAN
PRWT PJ DARBIN

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDEKS UMUR ALAMAT RUMAH NO NAMA UMUR MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-I K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
NO NAMA JK Ket
KELUARGA (Thn) (Thn/Bln) JENIS KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
MASALAH A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi)(Tgl/Bln) (Romawi)(Tgl/Bln) (Romawi)(Tgl/Bln) (Romawi)(Tgl/Bln) (Romawi)(Tgl/Bln) (Romawi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Keterangan :

Kode Sasaran(kolom 11 s/d 17): Diisi simbol checklist (√)untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga,bisa satu atau lebih dari satu kode.

Penjelasan Kode Sasaran: A= Maternal Risti/Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/Rawan Kesehatan,C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/Rawan Kesehatan,F = Penyakit Tidak Menular, G = Masalah selain Kode A s.d. F

K-1 s/d K-6 : Frekuensi Kunjungan Perkesmas kepada keluarga binaan .KM( Kolom 19,21,23,25,27,29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I,KM-II,KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort keluarga Binaan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/ Tahun : Janurai/ 2018
I.INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH
No VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B.Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target :
Cakupan :
1 Jumlah Keluarga Binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal Risti/Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia lanjut risti/rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar kode A sampai dengan F

G.1 Kasus.........................................................................

G.2 Kasus.........................................................................

G.3 Kasus.........................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok Binaan
2 Jumlah Kunjungan kekelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah Kelompok Balita
3.2 Jumlah Kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah Kelompok Maternitas
3.4 Jumlah Kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah Kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah Kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah Kelompok Binaan
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II.INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-II KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui Baula, 2018

Kepala PuskBaula Perawat Koordinator Perkesmas

H.Muh.Ridwan, SKM Agata Bongga, S.Kep

NIP.19730202 199703 1 007 NIP. 19760206 200801 2 015
 FORMULIR DAFTAR PENGOBATAN KLIEN
NAMA KLIEN
DIAGNOSA MEDIK
ALERGI
NAMA MANAJER KASUS/TELP

HARI/ JENIS DOSIS/ TGL TGL NAMA & KET.

TGL OBAT WAKTU/ MULAI BERHENTI TTD
CARA DOKTER
PEMBERIAN