LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : JRENGIK /PKD MLAKA

Bulan/Tahun : Januari/ 2022

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 39
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : 20 KK
Cakupan : 2 KK
1 Jumlah keluarga binaan 12 11
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 11
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular 3 3
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 2
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 7 7
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .....................................................................
G.1
..............
Kasus .....................................................................
G.2
..............
Kasus .....................................................................
G.3
..............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 5
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 6
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 12
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 3 5 2 2

Mengetahui, Sampang, 25 Januari 2022

Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas……………………

………………………………… W a s i k, S.Kep.Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : JRENGIK /PKD MLAKA

Bulan/Tahun : Februari / 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 39
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : 20 KK
Cakupan : 2 KK
1 Jumlah keluarga binaan 23 11 5 39
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 23
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular 7 6 1 14
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 4 1 5
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 12 4 4 20
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .....................................................................
G.1
..............
Kasus .....................................................................
G.2
..............
Kasus .....................................................................
G.3
..............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 6
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
 2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 23
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 8 6 4 5

Mengetahui, Sampang, 23 /02/ 2021

Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas……………………

………………………………… W a s i k S.Kep,Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : JRENGIK /PKD MLAKA

Bulan/Tahun : Maret / 2022

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan KETERANGAN
Binaan Baru Lepas Bina Total
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1 35
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : 20 KK
Cakupan : 2 KK
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G
sampai dengan Kasus F: ........................................
G.1
...........................................
Kasus ........................................
G.2
...........................................
Kasus ........................................
G.3
...........................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai be
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.6
Menular
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.7
Tidak
JumlahMenular
kelompok
3.8
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 12 2 6 4
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 4 5 1 2

Mengetahui, Sampang, 25 Maret 2022

Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas……………………

………………………………… W a s i k, S.Kep.Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL Binaan KETERANGAN
Binaan Baru Lepas Bina Total
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1 41
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : 20 KK
Cakupan : 2 KK
1 Jumlah keluarga binaan 11 11
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 11
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode
3
sasaran : Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B
Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular 6 6
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/
E 1 1
Rawan
Jumlah Kesehatan
kasus Penyakit Tidak
F 4 4
Menular
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G Kasus
sampai dengan F: ..............................
G.1 .........................................
Kasus ..............................
G.2 ..........................................
.........................................
Kasus
G.3 ............
.........................................
C. Pembinaan Kelompok ............
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 5
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus seb
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 6
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
Jumlah kelompok dengan kasus
3.6
Penyakitkelompok
Jumlah Menular dengan kasus
3.7
Penyakitkelompok
Jumlah Tidak Menular
3.8
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
Jumlah kelompok dengan kasus
3.7
Penyakitkelompok
Jumlah Tidak Menular
3.8
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum
1 15
dibina
Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah
2 7 11 9 2
dibina
Mengetahui, Sampang, 24 April 2020
Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas Jrengik

………………………………… W a s i k, S.Kep.Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : JRENGIK /PKD MLAKA

Bulan/Tahun : Mei / 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan KETERANGAN
Binaan Baru Lepas Bina Total
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1 34
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran
3
: Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B
Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G
sampai dengan Kasus F: .......................................
G.1
............................................
Kasus .......................................
G.2
............................................
Kasus .......................................
G.3
............................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai b
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 6
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.6
Menular
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.7
Tidak Menular
Jumlah kelompok
3.8
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui, Sampang,
Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas Jrengik

………………………………… W a s i k, S.Kep.Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : JRENGIK /PKD MLAKA

Bulan/Tahun : Juni / 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan KETERANGAN
Binaan Baru Lepas Bina Total
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 17 11 6 34
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 15
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran
3
: Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B 2 2
Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 1
D Jumlah kasus Penyakit Menular 3 4 2 9
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E 7 3 2 10
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 6 2 2 10
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G
sampai dengan F:
Kasus .......................................
G.1
............................................
Kasus .......................................
G.2
............................................
Kasus .......................................
G.3
............................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai b
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 6
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.6
Menular
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.7
Tidak
JumlahMenular
kelompok
3.8
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 17
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 6 9 11 6

Mengetahui, Sampang, 24 Juni 2020

Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas Jrengik

………………………………… W a s i k, S.Kep.Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : JRENGIK /PKD MLAKA

Bulan/Tahun : Juli / 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan KETERANGAN
Binaan Baru Lepas Bina Total
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 17 11 6 34
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 15
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode
3
sasaran : Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B 2 2
Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 1
D Jumlah kasus Penyakit Menular 3 4 2 9
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E 7 3 2 10
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 6 2 2 10
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G
sampai dengan F:
Kasus ........................................
G.1
...........................................
Kasus ........................................
G.2
...........................................
Kasus ........................................
G.3
...........................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai b
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 6
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.6
Menular
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.7
Tidak
JumlahMenular
kelompok
3.8
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 17
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 6 9 11 6

Mengetahui, Sampang, 24 Juli 2020

Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas Jrengik

………………………………… W a s i k, S.Kep.Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : JRENGIK /PKD MLAKA

Bulan/Tahun : Agustus / 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan KETERANGAN
Binaan Baru Lepas Bina Total
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 13 11 9 33
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 15
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 1
D Jumlah kasus Penyakit Menular 3 4 3 10
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E 4 3 4 11
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 5 4 2 11
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G
sampai dengan F:
Kasus ........................................
G.1
...........................................
Kasus ........................................
G.2
...........................................
Kasus ........................................
G.3
...........................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai b
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 6
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4
Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5
Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.6
Menular
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.7
Tidak Menular
Jumlah kelompok
3.8 13
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 13
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 8 12 7 6

Mengetahui, Sampang, 24 Agustus 2021

Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas Jrengik

………………………………… W a s i k, S.Kep.Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : JRENGIK /PKD MLAKA

Bulan/Tahun : September / 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan KETERANGAN
Binaan Baru Lepas Bina Total
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1 38
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 21 9 8 38
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 21
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode
3
sasaranJumlah
: kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular 7 2 3 12
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E 5 3 2 10
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 9 4 3 16
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai
G
dengan F: Kasus ............................................
G.1
.......................................
Kasus ............................................
G.2
.......................................
Kasus ............................................
G.3
.......................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 6
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.6
Menular
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.7
Tidak
JumlahMenular
kelompok
3.8
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 21
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 13 5 11 9

Mengetahui, Sampang, 25 September 2021

Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas Jrengik

………………………………… W a s i k, S.Kep.Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : JRENGIK /PKD MLAKA

Bulan/Tahun : Oktober / 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan KETERANGAN
Binaan Baru Lepas Bina Total
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1 37
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 14 16 7 37
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 37
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode
3
sasaran : Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B
Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular 4 7 2 13
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E 4 5 3 12
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 6 4 2 12
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G
sampai dengan Kasus F: ......................................
G.1
.............................................
Kasus ......................................
G.2
.............................................
Kasus ......................................
G.3
.............................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 6
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.6
Menular
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.7
Tidak
JumlahMenular
kelompok
3.8
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 14
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 12 8 10 7

Mengetahui, Sampang, 26 Oktober 2021

Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas Jrengik

………………………………… W a s i k, S.Kep.Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JRENGIK /PKD MLAKA
Bulan/Tahun : Desember / 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1 39
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 277 KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 15 11 14 39
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode
3
sasaran : Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B
Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 1 2
D Jumlah kasus Penyakit Menular 4 3 4 11
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/
E 3 4 6 13
Rawan Kesehatan
Jumlah kasus Penyakit Tidak
F 8 3 3 14
Menular
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode
G KasusF:.............................
A sampai dengan
G.1 ........................................
Kasus .............................
..............
G.2 ........................................
Kasus .............................
..............
G.3 ........................................
C. Pembinaan Kelompok ..............
1 Jumlah kelompok binaan 12
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus seb
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 6
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
Jumlah kelompok dengan kasus
3.6
Penyakitkelompok
Jumlah Menular dengan kasus
3.7
Penyakit Tidak Menular
Jumlah kelompok
3.8
binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
NO VARIABEL JUMLAH KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum
1 15
dibina
Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah
2 6 8 5 10
dibina

Mengetahui, Sampang, 31 Desember 2021

Kepala UPT Dinas Kesehatan Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas Jrengik

………………………………… W a s i k, S.Kep.Ners
NIP. Ponkesdes Mlaka