JUMLAH NO VARIABEL Binaan KETERANGAN Binaan Baru Lepas Bina Total Lanjutan A. Pembinaan Individu 1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 723 2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0 B. Pembinaan Keluarga Sasaran : 56.2 KK Target : 5.52 KK Cakupan : 22 KK 1 Jumlah keluarga binaan 0 1 1 2 2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 2 3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 3 0 0 3 B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 1 4 0 5 C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 D Jumlah kasus Penyakit Menular 1 3 0 4 E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 27 0 29 F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 46 105 0 151 G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: Kasus ....................................................................... G.1 ....................................................................... .............. Kasus ....................................................................... G.2 ....................................................................... .............. Kasus ....................................................................... G.3 ....................................................................... .............. C. Pembinaan Kelompok 1 Jumlah kelompok binaan 0 2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0 3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3.1 Jumlah kelompok Balita 41 3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 86 3.3 Jumlah kelompok Maternitas 3 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 2 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 30 3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1 3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... D. Penemuan Kasus dan Rujukan 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan 2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH NO VARIABEL KETERANGAN KM-I KM-II KM-III KM-IV 1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 10 2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 1