LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Pangkalan
Bulan/ Tahun : Januari 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH PER PU
NO VARIABEL
Binaan baru

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 2
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 20
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan 5
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 5
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 5
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus
G.2 Kasus
C. G.3 Kasus
Pembinaan
Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
II.
INDIKATOR
PENILAIAN
OUTPUT
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
KEGIATAN
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKALAN

ESPERIADI, AMD.KEP
Penata III/C
NIP. 19760223 199602 1 002
RKESMAS

JUMLAH PER PUSKESMAS

Binaan
lepas Bina Total Keterangan
lanjutan
4 5 6 7
.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

ALFER GUNANTA, AMK

Pengatur II/C
NIP. 19911108 201903 1 001
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : Pangkalan
Bulan/ Tahun : Februari 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH PER PUSKESMAS
NO VARIABEL Binaan
Binaan baru lepas Bina
lanjutan
1 2 3 4 5

A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1 2
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 20
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan 5
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 5
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B
Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E 2
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 5
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A
G
sampai dengan F:
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus

C. Pembinaan
Kelompok

1 Jumlah kelompok binaan

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 3
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
 3.3 Jumlah kelompok Maternitas 1
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.6
Menularkelompok dengan kasus Penyakit
Jumlah
3.7
Tidak
JumlahMenular
kelompok
3.8
binaan .......................................

II. INDIKATOR
PENILAIAN
OUTPUT
KEGIATAN
Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum
1
dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah
2
dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui, .......................................................
KEPALA UPTD KESEHATAN Perawat Penyelia Perkesmas
PUSKESMAS PANGKALAN

ESPERIADI, AMD.KEP ALFER GUNANTA, AMK

Penata III/C Pengatur II/C
NIP. 19760223 199602 1 002 NIP. 19911108 201903 1 001
S

AH PER PUSKESMAS

Total Keterangan

6 7
.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

ALFER GUNANTA, AMK

Pengatur II/C
NIP. 19911108 201903 1 001