Jumlah NO VARIABEL Binaan TOTAL KET. Binaan Baru Lepas Bina Lanjutan 1 2 3 4 5 6 7
A. Pembinaan Individu Jumlah Kunjungan Kontak
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan 1 1893 asuhan keperawatan Jumlah pasien kunjungan nursing center yang 2 diberikan asuhan keperawatan Jumlah pasien rawat inap yang diberikan 3 0 asuhan keperawatan B. Pembinaan Keluarga Sasaran : 301 Target : 80% Cakupan : 3.32% 1 Jumlah keluarga binaan 10 0 10 10 2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 118 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode 3 Jumlahsasaran : kasus Maternal Risti/ A 4 0 0 4 Rawan Jumlah kasus Anak Risti/ini Kesehatan bulan Rawan B 0 0 0 0 Kesehatan bulan ini Jumlah kasus Masalah Gizi bulan C 0 0 0 0 ini Jumlah kasus Penyakit Menular D 4 1 4 4 bulan ini keluarga mandiri pada Cakupan 3 0 3 3 TBC (KMkasus Jumlah III dan IV)Lanjut Risti/ Usia E 1 0 1 1 Rawan Jumlah Kesehatan bulanTidak kasus Penyakit ini F 5 0 5 5 Menular Cakupanbulan keluargaini mandiri pada 1 0 1 1 Hipertensi ( KM III dan Cakupan keluarga mandiriIV) pada Cakupan keluarga 0 0 0 0 ODGJ ( KM III danresiko IV) tinggi G mendapat mendapat askep 10 0 10 10 Jumlah keluargakasus Sasaran diF)luar Kode (jml A,B,C,D,E, H KasusF:.......................... A sampai dengan H.1 ..................................... Kasus .......................... H.2 .................... ..................................... .................... C. Pembinaan Kelompok 1 Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus 3 sebagai berikut : 3.1 Jumlah kelompok Balita 0 3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0 3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0 Jumlah kelompok Calon Jamaah 3.4 0 Haji 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0 Jumlah kelompok dengan kasus 3.6 0 Penyakit Menular dengan kasus Jumlah kelompok 3.7 0 Penyakit Tidak Menular Jumlah kelompok 3.8 0 binaan ....................................... D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas ) Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN KM-I KM-II KM-III KM-IV
Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga 1 10 0 0 0 sebelum dibina: tingkat kemandirian keluarga Jumlah kumulatif 10 10 113 setelah Jumlah dibina: kumulatif tingkat kemandirian kelompok 2 0 0 sebelum dibina: tingkat kemandirian kelompok Jumlah kumulatif 0 0 setelah Jumlah dibina: Care Giver/ Kader yang diberikan 3 0 0 pelatihan Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta 4 0 0 dalam keperawatan
Mengetahui, Kepala Puskesmas Jatijajar Pengelola Program Perkesmas