LAPOR

Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

MUSUK II
CEPOGO
AMPEL II

MUSUK I
AMPEL I
NO VARIABEL

SELO
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 72 1794 2421
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 1208 52
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 64
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan 35
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 35
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 15 8 19
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 5 4 6
C Jumlah kasus Masalah Gizi 19 5 6
D Jumlah kasus Penyakit Menular 10 2 705
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 8 7 20
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 20 4 185
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus Laptospirosis
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 3
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 96 36 8
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 2 22 22
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 13 2 5 8
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0 1 2
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 24 11 9 32
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 2 0 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1 3 1 3
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 1 3 3
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 9
2 Jumlah kasus yang dirujuk 5

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 35
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 3
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

JUMLAH PER PUSKESMAS

BANYUDONO II

KARANGGEDE
BANYUDONO I
MOJOSONGO
BOYOLALI II

NGEMPLAK
BOYOLALI I

NOGOSARI

ANDONG

KLEGO II
KLEGO I
TERAS

SAWIT

SAMBI
SIMO
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

192 1248 21 912 15 297 68 1394 1061

64 68 85 38 0

110 72 36
7 2
81% 10 2
707 111 8 2 3 72 2 138 0
207 1 8 108 6 3 7 4 100 0

234 17 4 18 18 34 34
6 3 1 17 10 1 42 13
15 114 3 32 13 13
15 546 8 40 270 2 43 5
320 546 12 31 50 10 187
108 1598 21 2 46 300 13 1061
30
1 0
0
0

232 47 37 40 104 107

56 3 11 4 32 1 2 107

70 3 8 58 44 13 33
54 32 4 28
10 5 13 8 13 6
0 16 0 0 1
20 9 15 10 9 32 36
2 3 27 0
2 1 6 2 30 3
8 164 0
 96 0
93 112 0

3 8 2 12

8
2 4
2 6
1 2
 24
WONOSEGORI I

53
25

2984
WONOSEGORO II

7
0
1
0
7

32
18
26
26
KEMUSU I

27
KEMUSU II

28
Juwangi

32
TOTAL

33
KET.
0
 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Pebruari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

WONOSEGORO II
WONOSEGORI I
BANYUDONO II
BANYUDONO I

KARANGGEDE
MOJOSONGO
BOYOLALI II

NGEMPLAK
BOYOLALI I

NOGOSARI

KEMUSU II
KEMUSU I
MUSUK II

ANDONG
CEPOGO

KLEGO II
AMPEL II

MUSUK I

KLEGO I
AMPEL I

Juwangi
NO VARIABEL TOTAL KET.

TERAS

SAWIT

SAMBI
SELO

SIMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 32 33
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 1923 1688 2421 172 21 25 130 0 1176 1580 2825 584
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 52 - 47 65 30 - 47 48
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 64 114 110 81 5953 68
Target 5
Cakupan 63% 14
1 Jumlah keluarga binaan 63 527 13 13 2 68 2 105 0 162
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 172 13 20 10 5 4 94 0 162
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 17 22 19 156 8 2 17 30 26 25 25
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 5 6 6 6 10 3 0 18 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 17 5 6 9 2 12 43 18 13
D Jumlah kasus Penyakit Menular 20 2 705 13 3 4 31 300 2 5 5 15
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 7 15 20 265 29 38 13 144 37
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 243 7 185 78 7 46 322 18 1580 72
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus …….Laptospirosis 1 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 3 232 37 104 107
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3 36 37 10 32 107
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 96 36 8 70 8 44 13 33 26
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 2 22 22 54 4 28 18
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 19 2 5 8 10 13 13 6 7
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 1 1 0 0 0 0 1 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 24 11 9 32 20 15 9 32 36
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 2 0 2 0 27 0 32
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1 3 3 2 1 2 30 3 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 1 3 3 1 164 1 2 0 7
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 7 1 0
2 Jumlah kasus yang dirujuk 27 1 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 60 5 11 12 162
1.2 KM-II 3 5
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 58 8 84
2.2 KM-II 5 8 13 4 78
2.3 KM-III 6
2.4 KM-IV 2

Mengetahui,
Kepala ..............................................
 NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Maret 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

WONOSEGORO II
WONOSEGORI I
BANYUDONO II

KARANGGEDE
BANYUDONO I
MOJOSONGO
BOYOLALI II

NGEMPLAK
BOYOLALI I

NOGOSARI

KEMUSU II
KEMUSU I
MUSUK II
CEPOGO

ANDONG

KLEGO II
AMPEL II

MUSUK I

KLEGO I
AMPEL I

Juwangi
NO VARIABEL TOTAL KET.

TERAS

SAWIT

SAMBI
SELO

SIMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 32 33
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 1875 2860 2373 186 1815 22 1021 35 138 77 0 1545 2082 2454 728
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 61 39 92 52 70 32 50 95
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 64 110 81 5953 68
Target 6
Cakupan 69% 10
1 Jumlah keluarga binaan 0 585 111 18 23 12 68 3 120 209
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0 194 2 18 97 35 10 5 6 82 195
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : 16
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 17 43 18 146 21 12 14 3 10 30 39 52 35
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 3 14 8 6 4 28 8 3 17
C Jumlah kasus Masalah Gizi 17 7 6 13 220 3 6 8 49 17 18
D Jumlah kasus Penyakit Menular 15 4 769 13 1102 3 11 4 36 245 3 7 5 18
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 8 19 24 297 694 22 40 38 15 226 44
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 270 11 416 110 1598 11 38 257 10 2082 84
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: 1
G.1 Kasus Laptospirosis 1
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 3 232 47 38 30 27 104 107
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3 38 2 38 11 21 32 107
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 96 36 8 70 3 8 58 44 13 33 26
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 2 22 22 54 0 32 13 28 18
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 13 7 5 8 10 5 13 8 13 6 7
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 01 0 0 1 1 16 0 0 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 24 11 10 32 20 9 15 13 13 32 36 32
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 20 0 2 3 2 27 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 13 1 3 2 1 8 4 30 3 7
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 13 3 8 164 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 5 96 1
2 Jumlah kasus yang dirujuk 25 93 122 1

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 90 2 5 10 195
1.2 KM-II 8 3 5
1.3 KM-III 8
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 88 2 100
2.2 KM-II 5 2 13 95
2.3 KM-III 3 1
2.4 KM-IV
Boyolali, Maret 2018
Mengetahui,
Pengelola Yankes Primer Kepala Seksi Yankes Primer

Sri Rahayu Murtiningsih, SST drg.Farida Mahmudah

NIP.19720301 199103 2 002 NIP.19750907 200501 2 010
 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Apr-18

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH PER PUSKESMAS

WONOSEGORO II
WONOSEGORI I
BANYUDONO II

KARANGGEDE
BANYUDONO I
MOJOSONGO
BOYOLALI II

NGEMPLAK
BOYOLALI I

NOGOSARI

KEMUSU II
KEMUSU I
MUSUK II

ANDONG
CEPOGO

KLEGO II
AMPEL II

MUSUK I

KLEGO I
AMPEL I

Juwangi
TERAS
NO VARIABEL TOTAL KET.

SAWIT

SAMBI
SELO

SIMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 32 33
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 45 2860 2439 225 197 1541 21 0 35 146 110 0 74 1545 115 3225 755
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 1815 52 0 158 52 57 32 0 36 73
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 110 111 68
Target 89%
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan 652 111 16 23 18 68 3 120 102 207
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 199 2 8 35 12 5 6 82 189
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 17 43 26 163 15 5 18 3 18 32 30 39 34 38
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 3 14 5 6 5 12 15 27 30 13
C Jumlah kasus Masalah Gizi 17 7 5 15 310 4 26 11 3 49 14 23
D Jumlah kasus Penyakit Menular 10 4 540 15 892 3 81 4 45 680 0 7 6 20
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 8 19 25 307 694 19 70 245 15 18 47
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 280 11 136 146 1873 226 11 50 1998 37 3 10 25 79
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: 257
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ................................................................................... 1 laptospirosis
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 3 232 47 37 30 27 104 4 127
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3 42 2 28 21 32 4 127
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 96 36 8 70 3 8 64 44 123 13 6 34 26
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 2 22 22 54 0 34 15 49 0 4 47 18
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 13 7 5 8 10 5 13 12 6 12 13 5 6 7
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 57 1 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 24 11 10 36 20 9 15 31 12 24 32 6 33 32
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 2 0 2 0 4 2 27 1 2 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1 3 1 3 2 0 1 12 4 13 30 2 2 7
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 1 3 3 8 24 1 0 164 1 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 5 196 1 0
2 Jumlah kasus yang dirujuk 25 1 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 90 4 3 10 46 100
1.2 KM-II 8 2 5 3
1.3 KM-III 13 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 88 3 100
2.2 KM-II 5 5 13 80
2.3 KM-III 3 13 2 9
2.4 KM-IV 2
Boyolali, April 2018
Mengetahui,
Pengelola Yankes Primer Kepala Seksi Yankes Primer

Sri Rahayu Murtiningsih, SST drg.Farida Mahmudah

NIP.19720301 199103 2 002 NIP.19750907 200501 2 010
 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Mei 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

WONOSEGORO II
WONOSEGORI I
BANYUDONO II

KARANGGEDE
BANYUDONO I
MOJOSONGO
BOYOLALI II

NGEMPLAK
BOYOLALI I

NOGOSARI

KEMUSU II
KEMUSU I
MUSUK II
CEPOGO

ANDONG
AMPEL II

KLEGO II
MUSUK I
AMPEL I

KLEGO I

Juwangi
NO VARIABEL TOTAL KET.

TERAS

SAWIT

SAMBI
SELO

SIMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 32 33
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 2077 2677 227 186 1821 5 980 58 150 98 96 03 912 178 3185 730
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 56 42 0 53 0 68 67 0 23 37 67
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan 1 440 111 27 18 7 9 151 112 199
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 1 103 11 69 39 10 7 125 164
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : 11
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 34 13 44 11 8 4 17 16 1 41 38 28
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 53 8 6 6 12 0 10 32 0 10
C Jumlah kasus Masalah Gizi 26 6 5 247 8 0 12 1 49 7 14
D Jumlah kasus Penyakit Menular 32 732 18 807 19 4 12 622 2 9 18 3 16
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 96 25 104 489 11 0 13 1 28 45 50
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 181 170 263 1347 0 12 1906 1 15 19 91
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: 4
G.1 Kasus ................................................................................... 0
G.2 Kasus ................................................................................... 16
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 232 47 37 30 27 4 6 80
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 42 2 24 21 4 4 80
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 46 8 70 3 8 58 59 44 123 33 26
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 2 22 54 0 32 0 49 9 18
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 13 5 8 10 5 13 8 0 12 6 7
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 1 0 1 1 1 16 1 1 1 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 24 10 36 20 9 15 28 10 24 28 32
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 2 3 0 2 0 5 0 1 2 1 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 2 1 3 2 0 1 42 4 13 1 3 7
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 1 3 8 7 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 1 201 2 4
2 Jumlah kasus yang dirujuk 13 173 116 4
e
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 11 2 164
1.2 KM-II 4
1.3 KM-III 3
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0 2 100
2.2 KM-II 11 2 64
2.3 KM-III 4 2
2.4 KM-IV 3

Boyolali, Mei 2018

Mengetahui,
Pengelola Yankes Primer Kepala Seksi Yankes Primer

Sri Rahayu Murtiningsih, SST drg.Farida Mahmudah

NIP.19720301 199103 2 002 NIP.19750907 200501 2 010
 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn JUNI 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

WONOSEGORO II
WONOSEGORI I
BANYUDONO II

KARANGGEDE
BANYUDONO I
MOJOSONGO
BOYOLALI II

NGEMPLAK
BOYOLALI I

NOGOSARI

KEMUSU II
KEMUSU I
MUSUK II
CEPOGO

ANDONG

KLEGO II
AMPEL II

MUSUK I

KLEGO I
AMPEL I

Juwangi
NO VARIABEL TOTAL KET.

TERAS

SAWIT

SAMBI
SELO

SIMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 32 33
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 1372 3307 1691 229 194 1770 6 916 73 153 85 79 0 177 137 2348 715 13252
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 15 26 54 63 39 51 35
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan 1
1 Jumlah keluarga binaan 1 233 623 87 6 35 18 12 9 15 41 189
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 48 110 87 76 47 10 12 3 15 41 154
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : 89 8
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 30 20 21 46 63 2 12 5 17 16 2 13 28
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 45 12 4 7 5 8 0 10 16 2
C Jumlah kasus Masalah Gizi 26 7 5 6 17 12 0 12 2 8 16
D Jumlah kasus Penyakit Menular 30 32 365 18 163 12 4 12 602 4 9 5 2 14
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 96 15 29 183 35 14 0 13 2 7 45
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 179 185 363 273 20 12 1350 2 10 9 86
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: 3 0
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 3 47 37 30 27 6 3 80
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3 42 1 14 21 6 3 74
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 46 36 0 8 70 3 8 58 44 123 34 26
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 3 22 0 22 54 9 32 59 0 49 36 18
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 16 7 5 8 10 5 13 8 0 12 6 7
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0 1 0 1 1 1 12 1 1 1 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 21 11 10 36 20 9 15 28 10 24 28 32
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 2 0 0 2 0 7 0 2 1 2 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 2 3 1 3 2 0 1 40 4 13 2 2 2 7
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 1 3 3 8 7 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 4 1 1163
2 Jumlah kasus yang dirujuk 5 211 132

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 223 3 8 15 8 154
1.2 KM-II 10 11 27 15
1.3 KM-III 4
1.4 KM-IV 3
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 213 3 15 97
2.2 KM-II 10 11 15 47
2.3 KM-III 10 4 15 10
2.4 KM-IV 3 2

Boyolali, Juli 2018

Mengetahui,
Pengelola Yankes Primer Kepala Seksi Yankes Primer
 Sri Rahayu Murtiningsih, SST drg.Farida Mahmudah
NIP.19720301 199103 2 002 NIP.19750907 200501 2 010

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.

 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Juli 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

WONOSEGORO II
WONOSEGORI I
BANYUDONO II

KARANGGEDE
BANYUDONO I
MOJOSONGO
BOYOLALI II

NGEMPLAK
BOYOLALI I

NOGOSARI

KEMUSU II
KEMUSU I
MUSUK II
CEPOGO

ANDONG

KLEGO II
AMPEL II

MUSUK I

KLEGO I
AMPEL I

Juwangi
NO VARIABEL TOTAL KET.

TERAS

SAWIT

SAMBI
SELO

SIMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 32 33
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 2278 1287 122 145 3249 79 95 86 0 110 980 113 760
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 69 30 70 38 0 29 35
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 111 136
Target 112
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan 281 41 315 258 18 32 25 19 161 75 200
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 41 107 258 16 32 6 21 100 23 185
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 34 11 35 125 11 20 6 0 34 47 36
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 5 2 7 23 4 22 0 0 14
C Jumlah kasus Masalah Gizi 182 4 8 57 7 3 6 0 89 5 17
D Jumlah kasus Penyakit Menular 4 3 18 204 9 576 8 9 2 12 7 23
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 23 12 104 77 12 6 5 18 24 52
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 24 9 143 636 10 1299 4 0 8 47 72
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: 22
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ................................................................................... 1
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 2 3 47 27 6 6 73
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3 42 42 21 6 6 46
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 96 36 8 70 11 44 123 25
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 2 27 22 54 0 49 7
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 13 7 8 10 5 12 6
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0 1 1 0 0 1 1 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 24 11 36 20 8 10 24 26
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 2 2 0 2 1 2
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1 3 3 2 0 3 13 3 2 4
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 1 3 3 8 1 17
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 27 975
2 Jumlah kasus yang dirujuk 43 292

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 281 41 1 32 19 100 301 185
1.2 KM-II 25 3 19 100
1.3 KM-III 11 100
1.4 KM-IV 4 100
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 258 0 20 19 100 1 100
2.2 KM-II 25 0 0 19 100
2.3 KM-III 10 4 5 19 80
2.4 KM-IV 15 7 19 80

Boyolali, Agustus 2018

Mengetahui,
Pengelola Yankes Primer Kepala Seksi Yankes Primer

Sri Rahayu Murtiningsih, SST drg.Farida Mahmudah

NIP.19720301 199103 2 002 NIP.19750907 200501 2 010

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.

 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn SEPTEMBER 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

WONOSEGORO II
WONOSEGORI I
BANYUDONO II

KARANGGEDE
BANYUDONO I
MOJOSONGO
BOYOLALI II

NGEMPLAK
BOYOLALI I

NOGOSARI

KEMUSU II
KEMUSU I
MUSUK II
CEPOGO

ANDONG
AMPEL II

KLEGO II
MUSUK I
AMPEL I

KLEGO I

Juwangi
NO VARIABEL TOTAL KET.

TERAS

SAWIT

SAMBI
SELO

SIMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 32 33
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 2246 164 135 1100 78 79 85 98 0 104 867 166 220
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 5 38 60 68 47 0 28 0 61
113
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan 104 300 43 29 47 28 19 164 226
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 2 104 108 95 62 25 9 19 133 127
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 26 12 35 17 18 5 29 6 3 34 111
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 5 2 7 16 4 25 9 0 16
C Jumlah kasus Masalah Gizi 113 7 8 23 6 1 9 2 59 31
D Jumlah kasus Penyakit Menular 5 3 18 11 3 22 521 8 1 22 15
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 20 15 104 8 53 6 32 35
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 58 60 143 20 20 13 1155 4 22 17 95
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F: 3
G.1 Kasus ................................................................................... 5
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 8 232 30 22 6 111
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 22 42 24 19 6 99
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 8
3.1 Jumlah kelompok Balita 96 1 70 58 59 44 123 2 38
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 2 36 54 32 0 49 2 38
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 13 0 10 8 0 12 1 6
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0 0 0 1 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 24 3 20 28 10 24 4 25
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 2 2 4 1 1 2
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1 2 22 1 3 13 4 2 2
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 2 8 15 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 236
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 1 25
2 Jumlah kasus yang dirujuk 98 1 19

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 63 16 32 10 133 327
1.2 KM-II 41 133
1.3 KM-III 27 133
1.4 KM-IV 133
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 9 10 133 313
2.2 KM-II 15 22 133
2.3 KM-III 5 11 133
2.4 KM-IV 0 121

Boyolali, Agustus 2018

Mengetahui,
Pengelola Yankes Primer Kepala Seksi Yankes Primer

Sri Rahayu Murtiningsih, SST drg.Farida Mahmudah

NIP.19720301 199103 2 002 NIP.19750907 200501 2 010
 LAPOR
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Sep-18
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

MUSUK II
CEPOGO
AMPEL II

MUSUK I
AMPEL I
NO VARIABEL

SELO
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
11
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
 9
BOYOLALI I

10
BOYOLALI II

11
MOJOSONGO

12
TERAS

13
SAWIT

14
BANYUDONO I
15
BANYUDONO II
16

NGEMPLAK
17
JUMLAH PER PUSKESMAS

NOGOSARI
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

18

ANDONG

7
9
9
3
1
11
28
19

SIMO

1
2
1
1
7
0
0
20

SAMBI
21

KLEGO I
22

KLEGO II
23

KARANGGEDE
24

WONOSEGORI I
25
WONOSEGORO II

26
KEMUSU I

27
KEMUSU II

28
Juwangi

32
TOTAL

33
KET.
 LAPOR
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Otober 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

MUSUK II
CEPOGO
AMPEL II

MUSUK I
AMPEL I
NO VARIABEL

SELO
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
BOYOLALI I

10
BOYOLALI II

11
MOJOSONGO

12
TERAS

13
SAWIT

14
BANYUDONO I
15
BANYUDONO II
16

NGEMPLAK
17
JUMLAH PER PUSKESMAS

NOGOSARI
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

18

ANDONG
19

SIMO
20

SAMBI
21

KLEGO I
22

KLEGO II
23

KARANGGEDE
24

WONOSEGORI I
25
WONOSEGORO II

26
KEMUSU I

27
KEMUSU II

28
Juwangi

32
TOTAL

33
KET.
 LAPOR
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Nopember 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

MUSUK II
CEPOGO
AMPEL II

MUSUK I
AMPEL I
NO VARIABEL

SELO
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
BOYOLALI I

10
BOYOLALI II

11
MOJOSONGO

12
TERAS

13
SAWIT

14
BANYUDONO I
15
BANYUDONO II
16

NGEMPLAK
17
JUMLAH PER PUSKESMAS

NOGOSARI
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

18

ANDONG
19

SIMO
20

SAMBI
21

KLEGO I
22

KLEGO II
23

KARANGGEDE
24

WONOSEGORI I
25
WONOSEGORO II

26
KEMUSU I

27
KEMUSU II

28
Juwangi

32
TOTAL

33
KET.
 LAPOR
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Desember 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

MUSUK II
CEPOGO
AMPEL II

MUSUK I
AMPEL I
NO VARIABEL

SELO
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
BOYOLALI I

10
BOYOLALI II

11
MOJOSONGO

12
TERAS

13
SAWIT

14
BANYUDONO I
15
BANYUDONO II
16

NGEMPLAK
17
JUMLAH PER PUSKESMAS

NOGOSARI
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

18

ANDONG
19

SIMO
20

SAMBI
21

KLEGO I
22

KLEGO II
23

KARANGGEDE
24

WONOSEGORI I
25
WONOSEGORO II

26
KEMUSU I

27
KEMUSU II

28
Juwangi

32
TOTAL

33
KET.
 LAPOR
Kab/Kota Boyolali
Triwulan/Thn Desember 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

MUSUK II
CEPOGO
AMPEL II

MUSUK I
AMPEL I
NO VARIABEL

SELO
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
BOYOLALI I

10
BOYOLALI II

11
MOJOSONGO

12
TERAS

13
SAWIT

14
BANYUDONO I
15
BANYUDONO II
16

NGEMPLAK
17
JUMLAH PER PUSKESMAS

NOGOSARI
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

18

ANDONG
19

SIMO
20

SAMBI
21

KLEGO I
22

KLEGO II
23

KARANGGEDE
24

WONOSEGORI I
25
WONOSEGORO II

26
KEMUSU I

27
KEMUSU II

28
Juwangi

32
TOTAL

33
KET.