DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmaskolok57@gmail.com

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : Januari 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 96
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan -
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 6 0 0 6
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 6
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 6 0 0 6
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 6 0 0 6
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 12
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas -
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji -
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 8
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular -
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular -
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas) 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0 5 1 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 5 1 0

Mengetahui, Kolok , 28 Januari 2021

Kepala Puskesmas PJ Perkesmas

= drg Yuliana Sari = = Ns.Rillazia,S.Kep =

NIP.19800401 200604 2014 NIP.19760424 200604 2 005

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmaskolok57@gmail.com

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : Februari 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 200
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan -
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 3 0 0 3
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 3
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 3 0 0 3
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 3 0 0 3
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 12
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas -
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji -
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 8
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular -
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular -
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas) 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0 3 0 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 3 0 0

Mengetahui, Kolok , 03 Maret 2021

Kepala Puskesmas PJ Perkesmas
A/n.Kasubag Tata Usaha

Hastinatri, S.Sos Dara Aviolin, A.Md.Kep

NIP.1196509131989032003 NIP.19950707 202012 2 022
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmaskolok57@gmail.com

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : Maret 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 185
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan -
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 18 3 0 21
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 18
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 11 3 0 14
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 18 3 0 21
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 12
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas -
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji -
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 8
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular -
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular -
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas) 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0 18 0 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 18 0 0

Mengetahui, Kolok , 05 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kolok Penanggung Jawab Program Perkesmas

drg. Yuliana Sari Dara Aviolin, A.Md.Kep

NIP.19800401 200604 2 014 NIP.19950707 202012 2 022

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmaskolok57@gmail.com

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : April 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 206
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan -
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 11 0 0 11
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 11
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 1 0 0 1
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 5 0 0 5
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 5 0 0 5
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 12
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas -
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji -
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 8
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular -
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular -
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas) 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0 0 11 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 0 11 0

Mengetahui, Kolok , 04 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kolok Penanggung Jawab Program Perkesmas

drg. Yuliana Sari Dara Aviolin, A.Md.Kep

NIP.19800401 200604 2 014 NIP.19950707 202012 2 022
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmaskolok57@gmail.com

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : Mei 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 176
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan -
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 16 0 0 16
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 16
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 14 0 0 14
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 0 0 2
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 12
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas -
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji -
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 8
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular -
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular -
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas) 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0 16 0 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 16 0 0

Mengetahui, Kolok , 03 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kolok Penanggung Jawab Program Perkesmas

drg. Yuliana Sari Dara Aviolin, A.Md.Kep

NIP.19800401 200604 2 014 NIP.19950707 202012 2 022

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmaskolok57@gmail.com

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : Juni 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 189
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan -
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 5 0 0 5
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 5
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 5 0 0 5
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 5 0 0 5
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 12
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas -
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji -
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 8
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular -
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular -
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas) 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0 4 0 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 3 1 0

Mengetahui, Kolok , 01 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kolok Penanggung Jawab Program Perkesmas

drg. Yuliana Sari Dara Aviolin, A.Md.Kep

NIP.19800401 200604 2 014 NIP.19950707 202012 2 022

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmaskolok57@gmail.com
LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : Juli 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1 153
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2 -
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 5 0 0 5
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 5
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 5 0 0 5
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 5 0 0 5
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai
G
dengan F:
G.1 Kasus
Kasus ............................................................
G.2
.......................
Kasus ............................................................
G.3
.......................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai be
3.1 Jumlah kelompok Balita 12
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas -
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji -
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 8
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular -
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak
3.7 -
Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas) 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0 3 0 2

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 3 0 2

Mengetahui, Kolok , 03 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kolok Penanggung Jawab Program Perkesmas

drg. Yuliana Sari Dara Aviolin, A.Md.Kep

NIP.19800401 200604 2 014 NIP.19950707 202012 2 022

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmaskolok57@gmail.com
LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : September 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1 244
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2 -
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 1 0 0 1
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 1
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 1 0 0 1
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai
G
dengan F:
G.1 Kasus
Kasus ............................................................
G.2
.......................
Kasus ............................................................
G.3
.......................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai be
3.1 Jumlah kelompok Balita 12
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas -
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji -
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 8
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular -
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak
3.7 -
Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas) 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0 1 0 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 1 0 0

Mengetahui, Kolok , 03 November 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kolok Penanggung Jawab Program Perkesmas
dr. Ilham Hariyadi Rohmatulloh, SH Dara Aviolin, A.Md.Kep
NIP.19910410 201902 1 005 NIP.19950707 202012 2 022

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUD
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLU
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangin Kota Sa
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmaskolok57@
LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : Oktober 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1
keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
2
keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 3 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 1 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 0 0
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai
G
dengan F:
G.1 Kasus
Kasus ............................................................
G.2
.......................
Kasus ............................................................
G.3
.......................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai be
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak
3.7
Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas)
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0 3 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 3 0

Mengetahui, Kolok , 03 November 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kolok Penanggung Jawab Progra

dr. Ilham Hariyadi Rohmatulloh, SH Dara Aviolin, A.Md.Kep

NIP.19910410 201902 1 005 NIP.19950707 202012 2 02
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
NGENDALIAN PENDUDUK
CANA KOTA SAWAHLUNTO
SMAS KOLOK
udik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
Email.puskesmaskolok57@gmail.com
NAN PERKESMAS

MLAH
KETERANGAN
Total

259
-

3
3

1
0
0
0
2
2
 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)

12
-
-
-
8
-
-
1

Jenis kasus dilampirkan

Jenis kasus dilampirkan

MLAH
KETERANGAN
KM-IV
0

Kolok , 03 November 2021

Penanggung Jawab Program Perkesmas

Dara Aviolin, A.Md.Kep

NIP.19950707 202012 2 022
 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SA
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangi
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmask
LAPORAN BULANAN PERKES
Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : November 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLA
NO VARIABEL Binaan
Baru
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 1
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F :
G.1 Kasus
Kasus ...........................................................
G.2
........................
 Kasus ...........................................................
G.3
........................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas)
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLA
NO VARIABEL
KM-I
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kolok

dr. Ilham Hariyadi Rohmatulloh, SH

NIP.19910410 201902 1 005
N PENGENDALIAN PENDUDUK
RENCANA KOTA SAWAHLUNTO
USKESMAS KOLOK
ok Mudik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
429 Email.puskesmaskolok57@gmail.com
ULANAN PERKESMAS

JUMLAH
Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Lanjutan Bina

243
-

0 0 1
1

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)

12
-
-
-
8
-
-
1

Jenis kasus dilampirkan

Jenis kasus dilampirkan

JUMLAH
KETERANGAN
KM-II KM-III KM-IV
1 0 0
1 0 0

Kolok , 06 Desember 2021

Penanggung Jawab Program Perkesmas

Dara Aviolin, A.Md.Kep

NIP.19950707 202012 2 022
 DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jl.Khatib Suaiman Desa Kolok Mudik Kec.Barangin Kota Sawahlunto
NO.HP.081363681857 KP.27429 Email.puskesmaskolok57@gmail.com
LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : Kolok
Bulan/Tahun : Desember 2021

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina

A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
1 216
keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan -
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 188 KK
Target : 150 KK ( 80% x sasaran)
Cakupan : 6 /188 x 100% = 3,19 %
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan
E 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai
G
dengan F :
G.1 Kasus

Kasus ................................................
G.2
...................................

Kasus ................................................
G.3
...................................

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita,8 Posyandu Lansia & 1 Lapas)
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 21 (12 Posyandu Balita & 1 Lapas)
Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai
3
berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 12
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah -
3.3 Jumlah kelompok Maternitas -
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji -
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 8
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit
3.6 -
Menular
Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak
3.7 -
Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan (Lapas) 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 0 0 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 0 0 0

Mengetahui, Kolok , 03 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kolok Penanggung Jawab Program Perkesmas

dr. Ilham Hariyadi Rohmatulloh, SH Dara Aviolin, A.Md.Kep

NIP.19910410 201902 1 005 NIP.19950707 202012 2 022
 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota :
Triwulan/Thn :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS
NO VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
ERKESMAS

AH PER PUSKESMAS
TOTAL KET.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

NIP
 LAPORAN PERKESMAS
Provinsi :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA
NO VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.
SMAS

S KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA

TOTAL KET.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

NIP