JUMLAH NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN Total Baru Lanjutan Bina A. Pembinaan Individu 1 Jumlah pasien rawat jalan yang di berikan asuhan keperawatan 11 2 Jumlah pasien rawat inap yang di berikan asuhan keperawatan B. Pembinaan Keluarga Sasaran : 254 KK Target : 188 KK Cakupan : 14 KK 1 Jumlah keluarga binaan 2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 26 6 11 3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : 4 A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan - - - B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan - - - C Jumlah kasus Masalah Gizi - - - D Jumlah kasus Penyakit Menular 5 - 5 E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 1 3 F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 1 3 G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F 1 G.1 Kasus........................................................................ G.2 Kasus........................................................................ G.3 Kasus........................................................................ C. Pembinaan Kelompok 1 Jumlah kelompok binaan 2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3.1 Jumlah kelompok Balita 3.2 Jumlah kelompok anak sekolah 3.3 Jumlah kelompok maternitas 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 2 3.8 Jumlah kelompok binaan................................................. D. Penemuan Kasus dan Rujukan 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan 2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH NO VARIABEL KETERANGAN KM-I KM-II KM-III KM-IV 1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum di bina 6 5 2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah di bina 3 6 2
Mengetahui Bergas, 04 Januari 2019
Kepala UPTD Puskesmas Bergas Perawat Koordinator Perkesmas
Puskesmas : BERGAS Bulan /Tahun : SEPTEMBER / 2021
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN Total Baru Lanjutan Bina A. Pembinaan Individu 1 Jumlah pasien rawat jalan yang di berikan asuhan keperawatan 15 2 Jumlah pasien rawat inap yang di berikan asuhan keperawatan 0 B. Pembinaan Keluarga Sasaran : 254 KK Target : 188 KK Cakupan : 05 KK 1 Jumlah keluarga binaan 2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 26 6 5 3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran : 4 A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan - - - B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan - - - C Jumlah kasus Masalah Gizi - - - D Jumlah kasus Penyakit Menular 5 - 5 E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan - - - F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular - - - G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F 1 G.1 Kasus........................................................................ G.2 Kasus........................................................................ G.3 Kasus........................................................................ C. Pembinaan Kelompok 1 Jumlah kelompok binaan 2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut : 3.1 Jumlah kelompok Balita 0 3.2 Jumlah kelompok anak sekolah 0 3.3 Jumlah kelompok maternitas 0 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0 3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 1 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1 3.8 Jumlah kelompok binaan................................................. 0 D. Penemuan Kasus dan Rujukan 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan 2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH NO VARIABEL KETERANGAN KM-I KM-II KM-III KM-IV 1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum di bina 0 4 1 0 2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah di bina 0 2 2 1
Mengetahui Bergas, 05 Oktober 2021
Kepala UPTD Puskesmas Bergas Perawat Koordinator Perkesmas