LAPORAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
 1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
 Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesma :
Bulan/Tah :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.
1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
 3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahu
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesma :
Bulan/Tah :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
 3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahu
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesma :
Bulan/Tah :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
 GCakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
HJumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahu
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesma :
Bulan/Tah :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahu
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
 1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
 Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas : Maja
Bulan/Tahun : Januari 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahu :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarg
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanju

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
 1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahu :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarg
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanju

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahu :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas
....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahu :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas : MARGAJAYA
Bulan/Tahun : Januari s/d maret 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui, maret 2
Kepala Puskesmas Margajaya Pengelola Program perkesmas

Hj Mela Handayani S.ST WAWAN IRAWAN

NIP. ....................................... NIP. 198404202010011015
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
 1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
 Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
 1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
 Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.
1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
NO VARIABEL JUMLAH KET.
1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
 3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
NO VARIABEL JUMLAH KET.
1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
NO VARIABEL JUMLAH KET.
1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
 H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
 B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
 1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
 Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
 2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
 H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
 B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
 1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL JUMLAH KET.

1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
 Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
 2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................... Pengelola Program perkesmas

....................................... ...............................................
NIP. ....................................... NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................
.......................................
NIP. .......................................

LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target.
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................Jiwa
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ..........................

.......................................
NIP. .......................................
 JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4
..................Jiwa
..................

Pengelola Program perkesmas

 ...............................................
NIP. .........................................

JUMLAH KET.
3 4

..................Jiwa
..................
Pengelola Program perkesmas

...............................................
NIP. .........................................
 REKAPITULASI LAPORAN PERKESMAS
Kabupaten/: Majalengka
Bulan/Tahu: Triwulan I / 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui
Kepala ..............................................

(…………………………………)
NIP

REKAPITULASI LAPORAN PERKESMAS

Kabupaten/: Majalengka
Bulan/Tahu: Triwulan II / 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
 2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui
Kepala ..............................................

(…………………………………)
NIP

REKAPITULASI LAPORAN PERKESMAS

Kabupaten/: Majalengka
Bulan/Tahu: Triwulan III / 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
 Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui
Kepala ..............................................
(…………………………………)
NIP

REKAPITULASI LAPORAN PERKESMAS

Kabupaten/: Majalengka
Bulan/Tahu: Triwulan IV / 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui
Kepala ..............................................

(…………………………………)
NIP

REKAPITULASI LAPORAN PERKESMAS

Kabupaten/: Majalengka
Bulan/Tahu: Triwulan I s.d IV / 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL
1 2
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat askep keluarga (jml A,B,
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
H.1 Kasus ...................................................................................
H.2 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa) tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
4 Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam keperawatan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Majalengka

(H. Alimudin, S.Sos., MM., M.MKes)

NIP. 19610910 198203 1 015
KESMAS

JUMLAH KET.
4 5

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
 0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Pengelola Program

(…………………………………)
NIP

KESMAS

JUMLAH KET.
4 5

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0

Pengelola Program

(…………………………………)
NIP

KESMAS

JUMLAH KET.
4 5

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Pengelola Program
 (…………………………………)
NIP

KESMAS

JUMLAH KET.
4 5

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Pengelola Program

(…………………………………)
NIP

KESMAS
JUMLAH KET.
4 5

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
 0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Pengelola Program

(Fitri Widanengsih, S.Kep., Ners)

NIP. 19820716 200901 2 003
REKAPITULASI LAPORAN PERKESMAS
Kab/Kota : Majalengka
Triwulan/Thn : Triwulan I s.d IV / 2020

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

VARIABEL JUMLAH PER PUSKESMAS
NO Argapura Malausma
1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 0 0
Target 0 0
Cakupan 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0
Cakupan keluarga mandiri pada TBC (KM III dan IV) 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0
cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi (KM III dan IV) 0 0
cakupan keluarga mandiri pada ODGJ (KM III dan IV) 0 0
G Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat askep keluarga (jml A,B,C0 0
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0 0
 3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0 0
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas)
Cakupan asuhan keperawatan masyarakat (RT/RW/Desa) tindak lan0 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0 0
1.2 KM-II 0 0
1.3 KM-III 0 0
1.4 KM-IV 0 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0 0
2.2 KM-II 0 0
2.3 KM-III 0 0
2.4 KM-IV 0 0
3 Jumlah care giver/kader yang diberikan pelatihan 0 0
4 Jumlah care giver/kader yang berperan serta dalam keperawatan 0 0

Mengetahui
Kepala ..............................................

(…………………………………)
NIP
Bantarujeg Cikijing Munjul Cigasong Waringin Jatiwangi Leuwimunding Sumberjaya Talaga
5 6 7 8 9 10 11 12 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Maja Jatitujuh Kadipaten Ligung Lemahsugih Margajaya Cingambul Banjaran
14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Majalengka Sukahaji Salagedang Rajagaluh Sindangwangi Sindang Loji Balida Kasokandel
22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Panyingkiran Kertajati Sukamulya Panongan TOTAL KET.
31 32 33 34 35 36

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

Majalengka,
Perawat Penyelia Perkesmas

Fitri Widanengsih, S.Kep., Ners

NIP. 19820716 200901 2 003