LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas
Bulan/Tahun

: Puskesmas Kedungjati
: Juni 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO

VARIABEL

Binaan
Baru

JUMLAH
Binaan
Lepas Bina
Lanjutan

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran :
KK
Target
:
KK
Cakupan :
KK
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran
A Jumlah kasus maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran diluar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...............................................................
G.2 Kasus ...............................................................
G.3 Kasus ...............................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah Kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
NO
1
2

VARIABEL

JUMLAH
KM-1

KM-II

KM-III

Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungjati

dr. H A R J O K O
NIP: 19590808 199010 1 002

Kedungjati, 10 J
Perawat Koordinator

Ninuk Kurni

NIP:19790724 200

AH
Total

Keterangan

Jenis kasus dilampirkan

Jenis kasus dilampirkan

AH
KM-IV

Keterangan

Kedungjati, 10 Juli 2015

Perawat Koordinator Perkesmas

Ninuk Kurniasari
NIP:19790724 200801 2 006