LAYANAN KLINIS

No Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :

JAJAT MAHROJAT
UPT Puskesmas Perdana
NIP.196702041987031004

Unit : …………………………………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
Apakah petugas dari masing-masing unit pelayanan
1
mengidentifkasi kebutuhan pasien?
Apakah petugas melakukan kajian sesuai dengan standar
2
profesi yang telah ditetapkan?
Apakah petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam
medis sesuai dengan standar profesi dan atau yang meliputi
3
data social, data subjektif, data objektif, data diagnosa, data
terapi, data penunjang?
4 Apakah petugas melakukan paraf serta nama?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………….

Perdana, / /2017
Observer tindakan

………………………………
NIP: ……………….................