LAYANAN KLINIS

No Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas Perdana JAJAT MAHROJAT

1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas

Perdana. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang
kompeten dan sesuai dengan standar profesi.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh aktifitas

pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien, sehingga dapat
memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi.
3. Kebijakan Keputsan kepala puskesmas tentang kewajiban klinis dalam
meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Referensi Permenkes 75 th 2014 tentang puskesmas

Permenkes no 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi

Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
5. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi
kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi dan atau yang meliputi
Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal
lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan
jika ada.
Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik
yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta
kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
yang diberikan kepada pasien
4. Paraf dan nama petugas.
6. Diagram Alir

Identifikasi kebutuhan pasien

Melakukan kajian sesuai dengan

standar profesi

Melakukan pencatatan hasil

kajian pada rekam medis: data
social, data subjektif, data
objektif, data diagnosa, data
terapi, data penunjang,

paraf dan nama petugas

7. Unit terkait UGD, Poli umum, poli gigi, poli kesehatan ibu dan anak (KIA),
loket obat, laboratorium, VK.