LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN

KESINAMBUNGAN LAYANAN

No.Dokumen : 72/SOP-VII/2015

No. Revisi : 00
SOP
Tgl.Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS
drg. Retno S.Sitoresmi
PERAWATAN
NIP. 196704101993022001
KLANDASAN ILIR

1. Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Perawatan

Klandasan Ilir. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang
kompeten dan sesuai dengan standar profesi.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajiban Klinis
4. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi, yang meliputi:
a. Data sosial yang meliputi nama pasien, nama KK, alamat,
tanggal lahir, nomor rekam medis, nomor kartu jaminan.
b. Data anamnesa (data subjektif) yang mencakup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat alergi/alergi
obat, riwayat penyakit keluarga.
c. Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang mencakup hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
TB, BB), hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien.
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien, kode ICD-
X
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,
dan cara pemakaian obat.
f. Data penunjang ke unit lain seperti rujukan antar unit dan
edukasi yang diberikan kepada pasien.
4. Petugas memberi paraf pada rekam medis.
5. Unit terkait 1. BP Umum
2. BP Gigi
3. Poli KIA
4. URD