PELAYANAN KLINIS

PEMERINTAH
KABUPATEN
JEMBRANA

Ditetapkan Oleh
:
Kepala
Puskesmas I
Jembrana
1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-langkah

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan

NO.DOKUMEN
S NO. REVISI
TGL. TERBIT
O
HALAMAN
P

:
:
:
:

PUSKESMAS I
JEMBRANA
I Nengah Suparta,
SKM, M.Kes
NIP. 19690906 199203 1
018

Prosedur ini mengatur standar layanan klinis di Puskesmas I Jembrana. Proses

pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompoten dan sesuai dengan
standar profesi.
Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Permenkes 1483 tahun 2010 tentang standar pelayanan kedokteran
1. Tenaga medis mempersiapkan diri
2. Menyiapkan alat tulis
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan
pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi yang meliputi :
a. Data sosial yang meliputi nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, agama, nomor
rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
b. Data anamnesis (data subyektif) yang mencakup keluhan pasien
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan) Hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menun jang kajian pasien.
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien serta kode ICD X
pada kasus 10 besar penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat , jumlah obat yang diberikan dan
cara pemakaian obat.
f. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi yang
diberikan kepada pasien.
Semua petugas klinis harus memahami SOP yang telah dibuat

8. Unit Terkait

9. Dokumen Terkait

1. Klinik Umum
2. Klinik Gigi
3. Ruang KIA/KB
4. Instalasi Gawat Darurat
SK, Pedoman, Acuan, Rekam Medis