KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN

UPTD PUSKESMAS JANGKAR
INSTRUMEN

PUSKESMAS
JANGKAR
A

No. Dokumen
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

1
1

Tahun
Laki - laki
SD Ke bawah

2
3
4
1
2
3

SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
Pegawai Swasta
Wiraswasta

Diisi Petugas

2
5

Perempuan
S1

6
7

S 2 Ke atas
Tidak sekolah

4
5
6

Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari seksi pelayanan Loket Pendaftaran di UPTD
Puskesmas Jangkar akan mengadakan survey singkat tentang harapan dan kebutuhan pelanggan.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
1. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Ketepatan Waktu Jam Buka
Dan Jam Tutup pelayanan Loket Pendaftaran, Apakah sesuai dengan yang
terpampang dijadwal
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kenyamanan suasana diruang

tunggu Loket
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Kecepatan petugas loket dalam
melayani pendaftaran,
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Keramah tamahan petugas
Loket dalam melayani pendaftaran
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
5. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kesesuaian tarif di loket
pendaftaran,apakah sesuai perda
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.