Catatan perkembangan pasien terintegrasi

No. Dokumen : SOP/UKP/VII/ /2020

No. Revisi :
SOP Tanggal
: 13 April 2020
Terbit
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS drg.YULIANA SYAM
PACCING Nip:19780725 201001 2 011
1. Pengertian Catatan Perkembangan Terintegrasi adalah langkah – langkah yang
digunakan dalam mendokumentasikan perkembangan dan kondisi pasien
serta tindakan dan kegiatan dalam konteks pemberian pelayanan,tertulis
dalam form yang tersedia dandilakukan oleh staf keperawatan dan medis
serta tenaga kesehatan yang lain. Yang dimaksud dengan staf keperawatan
dan medis serta tenaga kesehatan yang lain adalah : dokter, perawat,
rehabilitasi medik, ahli gizi, apoteker.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penulisan pada
catatan perkembangan terintegrasi pasien di Poli Umum.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas paccing No Tahun 2020 Tentang Pelayanan klinis yang menjamin
keesinambungan layanan
4. Referensi
5. Prosedur 1. Alat dan Bahan:
 Alat tulis kantor
 Form pemberian catatan perkembangan.
2. Langkah-langkah:
 Petugas melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur
 Petugas menulis identitas pasien di form catatan perkembangan yang meliputi nama,
umur ,nomor rekam medik dan ruang pelayanan.
 Petugas mencatat dan mendokumentasikan kondisi dan perkembangan serta kegiatan
dan tindakan yang diberikan kepada pasien ke dalam catatan perkembangan
terintegrasi.
 Catatan dan dokumen yang tertulis jelas dan dapat dibaca, jika catatan tidak terbaca
maka harus dikonfirmasi ulang kepada petugas yang menulis.
 Pada saat menulis tanggal dan waktu, pada saat menulis catatan perkembangan pasien
dan diakhiri dengan paraf dan nama jelas
 Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris yang kosong)
 Penulisan tentang asesmen ulang dilakukan di catatan perkembangan terintegrasi.
 Dokumentasikan hasil pengkajian untuk dokter, perawat, tenagafisioterapis, apoteker
dengan cara :
S : Subyektif (keluhan subyektif pasien)
O : Obyektif (temuan obyektif pada pasien-hasil pemeriksaan)
A : Asesmen
P : Planning (rencana pelayanan pasien)

6. Diagram Alir
Petugas mencatat dan
Petugas menulis identitas
Petugas melakukan mendokumentasikan kondisi
pasien meliputi nama,
identifikasi pasien perkembangan, kegiatan serta
umur ,nomor rekam medik dan
sesuai prosedur tindakan pengobatan zang
ruang pelayanan
diberikan kepada pasien
Pencatatan
dilakukan secara
berurutan (tidak
ada baris
yang kosong) Pada saat menulis tanggal dan Catatan dan dokumen yang
serta penulisan waktu, pada saat menulis tertulis jelas dan dapat dibaca,
tentang asesmen
ulang catatan perkembangan pasien jika catatan tidak terbaca maka
dilakukan di
dan diakhiri dengan paraf
Pendokumentasian dilakukan dengan harus dikonfirmasi ulang
format
catatan S: Subyektif (keluhan subyektif pasien)
perkembangan danO:nama jelas(temuan obyektif pada
Obyektif kepada petugas yang menulis.
terintegrasi. pasien-hasil pemeriksaan
A : Asesmen
P : Planning (rencana pelayanan pasien)
7. Hal-hal yang harus 1. Catatan dan dokumentasi harus tertulis jelas dan dapat dibaca
diperhatikan 2. Pencatatan dilakukan secara berurutan dan tidak ada baris yang kosong
8. Unit terkait a. Ruang Persalinan
b. Ruang Tindakan
c. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
d. Ruang pemeriksaan umum

9. Dokumen terkait a. Rekam medik/Family folder

b. Buku Register Persalinan

10. Rekaman histori No. Yang di ubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan diberlakukan