KAJIAN AWAL YANG

MEMUAT INFORMASI YANG

HARUS DIPEROLEH SELAMA
PROSES PENGKAJIAN
No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2
PUSKESMAS NUN ISNANDIAR ASTATI
LADONGI JAYA NIP.19780511200112 2 003

Unit : ……………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………….........…………………..……
Tanggal Pelaksanaan : ………………………….........………………..…………..

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

3 Apakah petugas menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien
4 Apakah petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien
saat ini
5 Apakah petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan

6 Apakah petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit

sebelumnya
7 Apakah petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas
yang sebelum nya dilakukan
8 Apakah petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam
satu rumah
9 Apakah petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
Apakah petugas melakukan vital sign pada pasien
10 Apakah petugas melakukan vital sign pada pasien

11 Apakah petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan

 vital sign ke rekam medis

12 Apakah petugas menyerahkan rekam medis ke dokter

pemeriksa
13 Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien
sesuaikan dengan rekam medis
14 Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d
rekam medis
15 Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik

16 Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam

medis
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ..............%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: ………………….................