KOORDINASI DAN

KOMUNIKASI ANTARA
PENDAFTARAN DENGAN
UNIT-UNIT PENUNJANG
TERKAIT
No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

PUSKESMAS NUN ISNANDIAR ASTATI

LADONGI JAYA NIP.19780511200112 2 003

Unit :…………...……………………………………………………………
Nama Petugas :..…….....………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…......………………………………………………………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk mengabil
nomor antrian ?
2 Apakah Petugas memanggil pasien untuk mendaftar di loket
berdasarkan nomor urut ?

3 Apakah Petugas pendaftaran memberikan rekam medis ke

unit-unit pelayanan terkait ?

4 Apakah Petugas pada unit pelayanan memanggil dan

melaksanakan pemeriksaan, pemeriksaan penunjang,
rujukan bila perlu, surat keterangan dokter ?
 5 Apakah Petugas pada unit pelayanan memberikan resep dan
meminta pasien membawa resep ke ruang obat ?

6 Apakah Petugas pada ruang obat, menyiapkan obat-obatan

sesuai dengan yang tertulis pada resep ?

7 Apakah Petugas pada ruang obat memberikan, menjelaskan

dosis dan cara minum obat pada pasien ?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………….%

Ladongi…………………. ,…….
Pelaksana / Auditor

(......................................................)