Nomor SOP

Tgl Pembuatan 01 Juni 2018

Tgl Revisi 06 September 2018
Tgl Pengesahan
Disahkan oleh Kepala Puskesmas Nuha
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NUHA KEC. NUHA
Chandra,SKM
Nip.197602182003122009
Nama SOP EKSISI POLIP GIGI

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran 1. Pendidikan S1 Dokter Gigi, DIII Perawat Gigi
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 2. Mampu Melakukan Eksisi Polip Gigi
Nomor 4431); 3. Memahami Proses Eksisi Polip Gigi
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015
TentangPanduanPraktikKlinisBagiDokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
7. Perda No. 8 tahun 2016tentangpembetukandansusuanperangkatdaerah
8. Peraturan Bupati Luwu Timur nomor 52 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur di LingkunganPemerintah Daerah
Keterkaitan Peralatan Perlengkapan
1. SOP Pengkajian Awal Klinis 1. Diagnostik Set 7. Betadine
2. SOP Kewaspadaan Universal 2. Dental Chair 8. Lidocaine
3. SOP Pemberian Anestesi Lokal 3. Tampon 9. Bisturi
4. SOP Peresepan 4. Handskun 10. Handblade
5. Masker 11. Cotton Pellet
6. Oral ject

Peringatan Pencatatan dan Pendataan

Kesalahan prosedur dapat mengakibatkan perdarahan dan shock 1. Rekam medis pasien
2. Lembar Informed Consent
 Pelaksana Mutu Baku

NO Uraian Prosedur
Perawat Gigi Dokter Gigi Kelengkapan Waktu Output Ket

1. Menerima pasien sesuai nomor antrian Family Folder 5detik Pasien siap
dianamnesa

2. Melakukanan amnesa Family Folder 1 menit Pasiensiap

menerima
tindakan

3. Mempersilahkan pasien untuk duduk di dental Family Folder 10 detik Pasien siap
Unit, alat diagnostic dan gelas kumur sudah dilakukan
dipersiapkan pemeriksaan

4. Melakukan pemeriksaan dan menjelaskan Family Folder 3 menit Pasien mengerti

kepada pasien prosedur tindakan yang akan penjelasan
dilakukan mengenai
tindakan yang
akan dilakukan
5. Memberikan informed consent kepada pasien Informed 10 detik Pasien siap
Consent menerima
tindakan

6. Menyiapkan alat dan bahan Diagnostik set, 1 menit Alat dan bahan
cytoject, siap
lidocaine,
handblade,
bisturi, tampon

2
 1

7. Menginstruksikan pasien untuk berkumur Air untuk 10 detik Sisa makanan

terlebih dahulu berkumur dalam mulut
bersih

8. Mengdesinfeksi daerah yang akan di incisi Betadine 10 detik Daerah anestesi

Cotton pellet telah didesinfeksi

9. Melakukan anestesi Oral ject 2 menit Daerah

Lidocaine pulpapolipteranes
tesi

10. Melakukan eksisi polip gigi Bisturi 5menit Pulpa polip

Handblade terangkat

11. Menekan dengan menggunakan tampon Tampon 1 menit Tindakan selesai

sehingga darah bersih Pinset

12. Melakukan pencatatan di buku rekam medis Family folder 3 menit Penegakan
dan mengedukasi pasien diagnose &
pasien mengert
iinstruksi pasca
tindakan