FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Unit Gawat Darurat

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Pasien Darurat, Gawat danDarurat
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Sri Hutami Dokter Poli Umum
Anggota Drg. NurAliah Taibien Dokter gigi
dr. Yulianingsih Thamrin Dokter poli umum/ ugd
Sukmawati, S.Kep Ns Perawat UGD
Petugas pencatat (notulis) Eva Susanti, S.Kep, Ns Perawat

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

• 1. Pasien dijemput dari teras depan Unit Gawat Darurat (UGD) oleh petugas/perawat.
• 2. Pasien ditempatkan diruang pelayanan sesuai dengan kasus penyakit dan tingkat
• kegawatan.
• 3. Bila ada keluarga pasien, maka keluarga pasien dianjurkan untuk mendaftar
• kebagian pendaftaran.
• 4. Dokter dan perawat segera melakukan pemeriksaan dan penaanganan terhadap
• pasien sesuai dengan penyakit pasien.
• 5. Dokter melakukan tindakan medis dan memberikan intruksi pengobatan yang ditulis
• dalam intruksi pengobatan.
• 6. Perawat mencatat semua tindakan dan pengobatan serta perubahan kondisi pasien.
• 7. Setelah dilakukan tindakan pengobatan dan perawatan di UGD Puskesmas untuk selanjutnya :
• a) Pasien dipulangkan
• b) Pasien rawat inap
• c) Pasien dirujuk
• 8. Setelah selesai, semua hasil kegiatan dicatat dalam buku registrasi pasienUGD/Rawat Inap.

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes
1 Pasien dijemput dari teras depan Unit Gawat Darurat (UGD) oleh Hambatan pasien masuk ke ruang UGD
petugas/perawat. Kesalahan transfer pasien dari penerimaan sampai di
penempatan di ruang UGD
2 Pasien ditempatkan diruang pelayanan sesuai dengan kasus Kesalahan menentukan tingkat kegawatdauratan
penyakit dan tingkat kegawatan Kekurangan bed pasien
3 Bila ada keluarga pasien, maka keluarga pasien dianjurkan untuk Kesalahan dalam menyampaikan identitas pasien
mendaftar kebagian pendaftaran Kurang lengkap pengisian data RM mulai penomoran RM dan
identitas pasien
4 Dokter dan perawat segera melakukan pemeriksaan dan Kesalahan menegakan diagnosis
penanganan terhadap pasien sesuai dengan penyakit pasien. Kesalahan membuat rencana terapi

5 Dokter melakukan tindakan medis dan memberikan intruksi Kesalahan memberikan tindakan medis dan instruksi
pengobatan yang ditulis dalam intruksi pengobatan Kesalahan dalam menerjemahkan instruksi dokter
Kesalahan dalam melaksanakan instruksi dokter

6 Perawat mencatat semua tindakan dan pengobatan serta Kesalahan pencatatan setelah melakukan instruksi dokter
perubahan kondisi pasien
7 Setelah dilakukan tindakan pengobatan dan perawatan di UGD Kesalahan menyampaikan informasi tentang obat, tindakan yang
a) Pasien dipulangkan telah dilakukan, informasi kondisi pasien, tidak membuat
b) Pasien rawat inap resume pasien rujukan, resume pasien pulang, tidak dilakukan
c) Pasien dirujuk stabilisasi
d) Pasien meninggal
8 Setelah selesai, semua hasil kegiatan dicatat dalam buku Kesalahan dalam pencatatan
registrasi pasienUGD/Rawat Inap.

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk perbaikan layanan Unit Gawat Darurat

IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN

No Penyebab Akibat
1 - Akses ke UGD tidak lancar - Keterlambatan penanganan
- Cara mengevakuasi pasien kurang dipahami - Cedera tambah parah

2 - Petugas kurang memahami proses pemilahan pasien - Kesalahan penanganan

- Keterbatasan anggaran
3 - Keluarga Pasien tidak terlalu ingat identitas pasien (Nama, tgl)
- Petugas pendaftaran lupa dan kurang teliti mengisi No RM dan
kelangkapan identitas
4 Dokter tidak meneliti data pasien dalam RM dan tidak
mengkomfirmasi ulang identitas
5 Dokter tidak mengisi RM sesuai dengan SOAP
Tulisan dokter tidak jelas, sulit dibaca
6 Instruksi dokter tidak dipatuhi
7 SOP – SOP Pasien dipulangkan, Pasien rawat inap, Pasien dirujuk,
Pasien meninggal, langkah-langkah kurang jelas
8 Petugas kurang patuh terhadap penerapan SOP pengisian RM dan
pencatatan dalam regester pasien di UGD
- Keterlambatan penanganan
 Kesalahan pemberian pengobatan dan tindakan
 RM sulit dicari saat Kontrol ulang pasien
Kesalahan pengobatan dan tindakan
Kesalahan pengobatan dan tindakan
Terjadi insiden Keselamatan Pasien
Kesalahan pengobatan dan tindakan
Kesalahan dalam tindak lanjut saat follow up/monitoring
Kesalahan dalam tindak lanjut saat follow up/monitoring
Kesalahan dalam tindak lanjut saat follow up/monitoring

No. Failure Modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking

 terjadinya kepatahan (S= dideteksi (D= Number(RPN)
( O= Severity) Detectability) RPN = OxSxD
Occurrence)
1 Hambatan pasien masuk ke ruang UGD 9 7 4 252 5
2 Kesalahan transfer pasien dari penerimaan 4 9 8 288 4
sampai di penempatan di ruang UGD
3 Kesalahan menentukan tingkat 3 9 5 135 9
kegawatdauratan
4 Kekurangan bed pasien 9 4 2 72 11
5 Kesalahan dalam menyampaikan identitas 6 9 6 324 2
pasien
6 Kurang lengkap pengisian data RM mulai 9 7 4 252 6
penomoran RM dan identitas pasien
7 Kesalahan menegakan diagnosis & 5 10 4 200 7
Kesalahan membuat rencana terapi
8 Kesalahan memberikan tindakan medis dan 5 9 4 180 8
instruksi
9 Kesalahan dalam menerjemahkan instruksi 7 9 5 315 3
dan melaksanakan instruksi dokter
10 Kesalahan pencatatan setelah melakukan 2 8 4 64 12
instruksi dokter
11 Kesalahan menyampaikan informasi tentang 9 9 5 405 1
obat, tindakan yang telah dilakukan,
informasi kondisi pasien, tidak membuat
resume pasien rujukan, resume pasien
pulang, tidak dilakukan stabilisasi
12 Kesalahan dalam pencatatan 3 9 4 108 10
No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Kumulatif

1 Kesalahan menyampaikan informasi tentang obat, tindakan yang 405 405 15.60
telah dilakukan, informasi kondisi pasien, tidak membuat resume
pasien rujukan, resume pasien pulang, tidak dilakukan stabilisasi
2 Kesalahan dalam menyampaikan identitas pasien 324 729 28.09
3 Kesalahan dalam menerjemahkan instruksi dan melaksanakan 315 1044 40.23
instruksi dokter
4 Kesalahan transfer pasien dari penerimaan sampai di 288 1332 51.32
penempatan di ruang UGD
5 Hambatan pasien masuk ke ruang UGD 252 1584 59.26
6 Kurang lengkap pengisian data RM mulai penomoran RM dan 252 1839 70.86
identitas pasien
7 Kesalahan menegakan diagnosis & 200 2039 78.57
Kesalahan membuat rencana terapi Cut off point
8 Kesalahan memberikan tindakan medis dan instruksi 180 2219 85.51
9 Kesalahan menentukan tingkat kegawatdauratan 132 2351 90.59
10 Kesalahan dalam pencatatan 108 2459 94.75
11 Kekurangan bed pasien 72 2531 97.53
12 Kesalahan pencatatan setelah melakukan instruksi dokter 64 2595 100
V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi

No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator Mengukur

keberhasilan solusi
1 Setelah dilakukan Kesalahan SOP – SOP Pasien Kesalahan dalam Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
tindakan pengobatan menyampaikan dipulangkan, Pasien tindak lanjut saat menyampaikan SOP
dan perawatan di informasi tentang rawat inap, Pasien follow up/monitoring informasi tentang
UGD obat, tindakan yang dirujuk, Pasien obat, tindakan yang
a) Pasien dipulangkan telah dilakukan, meninggal, langkah- telah dilakukan,
b) Pasien rawat inap informasi kondisi langkah kurang jelas informasi kondisi
c) Pasien dirujuk pasien, tidak pasien, membuat
d) Pasien meninggal membuat resume resume pasien
pasien rujukan, rujukan, resume
resume pasien pasien pulang,
pulang, tidak tahapan stabilisasi
dilakukan stabilisasi
2 Bila ada keluarga Kesalahan dalam Keluarga Pasien tidak Kesalahan pemberian Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
pasien, maka menyampaikan terlalu ingat identitas pengobatan dan kewajiban mencatat SOP
keluarga pasien identitas pasien pasien (Nama, tgl) tindakan dan pelaporan dalam
dianjurkan untuk RM sulit dicari saat RM dan buku
mendaftar kebagian Petugas pendaftaran Kontrol ulang pasien regester, dengan
pendaftaran lupa dan kurang teliti tulisan jelas, singkat
mengisi No RM dan dan informative
kelangkapan
identitas
3 Dokter melakukan Kesalahan dalam Dokter tidak mengisi Kesalahan Membuat dan Kepatuhan terhadap
tindakan medis dan menerjemahkan RM sesuai dengan pengobatan dan Melaksanakan SOP
memberikan intruksi instruksi dan SOAP tindakan tahapan pengisian
pengobatan yang melaksanakan Tulisan dokter tidak sesuai SOP
ditulis dalam intruksi instruksi dokter jelas, sulit dibaca Terjadi insiden Kewajiban Tulsan
 pengobatan Keselamatan Pasien dokter dan perawat
dengan jelas, singkat
dan jelas
4 Pasien dijemput dari Kesalahan transfer Petugas kurang Kesalahan dalam Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
teras depan Unit pasien dari patuh terhadap tindak lanjut saat transfer pasien sesuai SOP
Gawat Darurat (UGD) penerimaan sampai penerapan SOP follow up/monitoring standard baku
oleh di penempatan di pengisian RM dan
petugas/perawat ruang UGD pencatatan dalam
regester pasien di
UGD
5 Hambatan pasien Akses ke UGD tidak - Keterlambatan Keterlambatan Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
masuk ke ruang UGD lancar penanganan penanganan penataan akses SOP
masuk ke UGD
6 Bila ada keluarga - Keluarga Pasien Kesalahan pemberian Kesalahan Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
pasien, maka tidak terlalu ingat pengobatan dan pengobatan dan identifikasi pasien SOP
keluarga pasien identitas pasien tindakan tindakan dengan meminta KTP
dianjurkan untuk (Nama, tgl) RM sulit dicari saat Kesalahan dalam atau identitas yang
mendaftar kebagian - Petugas Kontrol ulang pasien tindak lanjut saat dimiliki pasien.
pendaftaran pendaftaran lupa dan follow up/monitoring
kurang teliti mengisi
No RM dan
kelangkapan
identitas
7 Dokter dan perawat Kesalahan Dokter tidak meneliti Kesalahan Membuat tahapan Kepatuhan terhadap
segera melakukan menegakan diagnosis data pasien dalam pengobatan dan identifikasi pasien SOP
pemeriksaan dan & RM dan tidak tindakan ulang, pengisian RM
penanganan thdp Kesalahan membuat mengkomfirmasi sesuai SOAP.
pasien sesuai dengan rencana terapi ulang identitas Tulisan jelas, singkat
penyakit pasien. dan informatif
VI. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:
Prosedur SOP Lama Prosedur SOP Hasil Revisi
1. Pasien dijemput dari teras depan Unit Gawat Darurat (UGD) 1. Pasien dijemput dari teras depan Unit Gawat Darurat (UGD)
oleh petugas/perawat. oleh petugas/perawat.
2. Pasien ditempatkan diruang pelayanan sesuai dengan kasus 2. Pasien diterima sesuai kondisi pasien, bila pasien bisa duduk
penyakit dan tingkat kegawatan. pasien diterima dan gunakan kursi roda, bila pasien tidak bisa
3. Bila ada keluarga pasien, maka keluarga pasien dianjurkan untuk duduk pasien diterima dan gunakan stretcher (brankar).
mendaftar kebagian pendaftaran. 3. Pasien dipindah secara legeartis, dengan mempertimbangkan
4. Dokter dan perawat segera melakukan pemeriksaan dan status lokalis pasien ke dalam ruang UGD
penaanganan terhadap pasien sesuai dengan enyakit pasien. 4. Bila ada keluarga pasien, maka keluarga pasien dianjurkan
5. Dokter melakukan tindakan medis dan memberikan intruksi untuk mendaftar kebagian pendaftaran. Petugas meminta
pengobatan yang ditulis dalam intruksi pengobatan. Identitas Pasien (KTP) atau indentitas lain yang dimiliki pasien.
6. Perawat mencatat semua tindakan dan pengobatan serta 5. Petugas pendaftaran wajib mencatat dalam RM dan buku
perubahan kondisi pasien. regester, dengan tulisan jelas, singkat dan informative
7. Setelah dilakukan tindakan pengobatan dan perawatan di UGD 6. Dokter dan perawat segera melakukan pemeriksaan dan
Puskesmas untuk selanjutnya : penaanganan terhadap pasien sesuai dengan enyakit pasien
a) Pasien dipulangkan 7. Dokter dan perawat melakukan identifikasi pasien ulang, dan
b) Pasien rawat inap mengisi RM sesuai SOAP.
c) Pasien dirujuk 8. Dokter melakukan tindakan medis dan memberikan intruksi
d) Pasien meninggal. pengobatan yang ditulis dalam intruksi pengobatan.
8. Setelah selesai, semua hasil kegiatan dicatat dala bregistrasi 9. Tulsan dokter dan perawat dengan jelas, singkat dan jelas agar
pasienUGD/Rawat Inap bisa dibaca.
10. Perawat mencatat semua tindakan dan pengobatan serta
perubahan kondisi pasien
11. Setelah dilakukan tindakan pengobatan dan perawatan di UGD
Puskesmas untuk selanjutnya :
a) Catatan stabilisasi pasien
b) Pasien dipulangkan, buat resume pemulangan pasien
c) Pasien rawat inap, isi RM dengan lengkap sesuai SOAP
d) Pasien dirujuk, buat resume rujukan pasien
e) Pasien meninggal, buat resume dan surat keterangan
 kematian pasien.
12. Setelah selesai, semua hasil kegiatan dicatat dala bregistrasi
pasienUGD/Rawat Inap

VII. Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi

Tahapan Failur Akibat S Penyebab O Solusi D RPN Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RPN
Proses e direkomendasikan b yang
Mode dilakukan
s
Dokter dan Perbaikan SOP, Tim Mutu Perbaikan
perawat Sosialisasi SOP, Tim Mutu SOP,
segera Implementasi Pelaksana tekhnis Sosialisasi
melakukan SOP, di UGD SOP,
pemeriksaan Tim Mutu Implementasi
dan Monitoring dan SOP,
penanganan Evaluasi kembali
Monitoring
terhadap
dan Evaluasi
pasien
kembali
sesuai
dengan
penyakit
pasien.