INSTRUMEN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Unit/ bagian :
Tanggal :
Auditor :
Jam :

No Pertanyaan Jenis Inisial Ya/tidak

tindakan
Penggunaan APD
1 Apakah perawat menggunakan sarung tangan saat akan melakukan prosedur yang
beresiko terpapar cairan tubuh pasien seperti darah, pus dan membrane mukosa ?

2 Apakah perawat menggunakan masker saat kontak dengan pasien infeksi

pernafasan ?

3 Apakah perawat menggunakan masker saat melakukan tindakan yang beresiko

terkena cipratan cairan tubuh pasien ?

4 Apakah perawat memakai gaun/ apron saat melakukan tindakan yang

beresiko terpercik/tersemprot dari darah, cairan tubuh, sekresi atau ekskresi
dari pasien saat melakukan perawatan ?
 Instrumen
Unit/ bagian:

Pemilahan
Tanggal
Auditor
:
:
Jam
Limbah dan
:

Linen

No Pernyataa