FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI

Nama : …………………………………………………………….. Prosedur : …………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………….. Tgl. Prosedur : …………………………………………………………...

PRIA WANITA
Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan

Palmar (Anterior) Dorsal (Pasterior) Palmar (Anterior) Dorsal (Pasterior)

Kiri Kanan

Kiri Kanan
Kanan Kiri Kiri Kanan

Kanan Kiri Kiri Kanan Kiri Kanan

Tandai dengan anak panah, gunakan spidol merah

Nomor……………………………………………………………..

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah benar
 Pasien/Keluarga Operator,

Nama Operator : ………………………..

Nama Jelas / Tanda Tangan Tanggal : …………………………