Nama :

Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Alamat :
KAJIAN PRA BEDAH (TINDAKAN BEDAH MINOR)
Kajian Pra Bedah :
Jam.................WIB Tanggal :
 Data Subyektif ( Anamnesis )
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….......................................................................
 Data Obyektif ( Pemeriksaan Fisik )
………………………………………………………………………………………………………………
……................................................................................................................................................................
…………………………………………………………................................................................................
Diagnosis pra bedah :
Estimasi waktu yang dibutuhkan :
Rencana Tindakan :
…………………………………………………………................................................................................
…………………………………………………………................................................................................

Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien dengan tanda garis ( ̶ ), tanda
lingkar (  ) atau tanda panah( → ), JANGAN menggunakan silang ( x )
PRIA WANITA
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
 Palmar (Anterior) Dorsal (Posterior) Plantar (Anterior) Dorsal (Anterior)
Kiri Kanan Kiri Kanan Kanan Kiri Kanan Kiri

Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri

Deskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan penandaan pada tubuh pasien :

Posisi pasien dalam operasi :

Operator Pasien/Keluarga

(............................................................) (............................................................)