Profil Indikator Mutu Nasional 2020

PEMANTAUAN MUTU NASIONAL
I. Pendahuluan
Pada pasal 3 Peraturan Menteri Kesehatan No 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit dinyatakan bahwa rumah sakit wajib terakreditasi. Salah
satu tujuan dari diselenggarakannya akreditasi rumah sakit adalah sebagai upaya
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. Oleh karena itu
RSUD dr Iskak Tulungagung juga mengikuti akreditasi rumah sakit agar mendapat
pengakuan dari pemerintah bahwa mutu pelayanannya sudah memenuhi standar
yang telah ditentukan, juga sebagai pemenuhan persyaratan agar bisa bekerja
sama dengan BPJS.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit sebagai badan akreditasi rumah sakit
mengeluarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit yang didalamnya
mengharuskan rumah sakit untuk mengukur indikator mutu nasional yang sudah
terintegrasi dalam SISMADAK (Sistem Manajemen Dokumen Aklreditasi). Sebagai
rumah sakit yang mengikuti akreditasi, RSUD dr Iskak juga menetapkan dan
melakukan pemantauan terhadap 12 indikator mutu nasional tersebut yang terdiri
dari :
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency respon time
3. Waktu tunggu rawat jalan
4. Penundaan operasi elektif
5. Kepatuhan visite dokter spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
11. Kepuasan pasien dan keluarga
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Untuk mempermudah dan menyamakan pemahaman/persepsi mengenai indikator
mutu nasional, RSUD dr Iskak Tulungagung telah menyusun profil indikator mutu
nasional sebagaimana tercantum dalam halaman selanjutnya dari buku ini.
1
II. Tujuan
Pemantauan indikator mutu nasional ini bertujuan untuk mengetahui kualitas
atau hasil capaian indikator mutu nasional yang telah dilaksanakan di RSUD dr.
Iskak Tulungagung. Selain itu juga agar bisa melakukan benchmarking data dengan
rumah sakit lain secara lebih mudah karena nama indikatornya sama begitu juga
dengan profil indikatornya sebagaimana yang sudah ditetapkan secara seragam
oleh pihak KARS untuk seluruh rumah sakit di Indonesia.
III. Definisi Kamus Indikator
No ASPEK DESKRIPSI
.
1. Judul indikator 1. Nama Indikator
2. Merupakan variabel yang bisa membantu kita
dalam kegiatan pengukuran berbagai macam
perubahan yang terjadi baik secara langsung
maupun tidak langsung (WHO)
3. Petunjuk atau tolok ukur (yang dapat diukur)
2. Dasar Alasan yang melatarbelakangi pemilihan indikator
pemikiran/alasan tersebut dipilih (mengacu pada peraturan perundang-
pemilihan indikator undangan)
3. Dimensi Mutu Dimensi mutu (World Health Organization 2006):
1. Efektif / Effective: Pelayanan kesehatan yang erat
pada basis bukti dan berhasil dalam
meningkatkan luaran kesehatan individu atau
komunitas berdasarkan kebutuhan
2. Efisiensi / Efficient : Pelayanan kesehatan yang
memaksimalkan sumber daya dan menghindari
pemborosan
3. Mudah diakses / Accessible : Pelayanan
kesehatan yang tepat waktu, wajar secara
geografis, dan disediakan dalam kerangka yang
tepat dari sisi keterampilan dan sumber daya
untuk memeuhi kebutuhan.
4. Diterima / Accepted (Patient-centred) : Pelayanan
kesehatan yang mempertimbangkan pilihan dan
aspirasi individu pengguna layanan dan budaya
komunitasnya.
5. Tidak berpihak / Equity : Pelayanan kesehatan
yang tidak berbeda dalam kualitas karena
karakteristik personal seperti gender, ras, etnis,
lokasi geografis, dan status sosio ekonomi.
6. Aman / Safe : Pelayanan kesehatan yang
meminimalisasi resiko dan harm.
4. Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan
pengukuran terhadap indikator
5. Definisi operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk
melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator
2
untuk menghindari kerancuan
Definisi berdasarkan karakteristik yang diamati dari
sesuatu yang didefinisikan tersebut
6. Jenis indikator Sesuai dengan judul indikator yang dinyatakan dalam
pengukuran input, proses ataukah outcome
i. Input : mengukur sarana prasarana/ sumber
daya
ii. Proses : mengukur proses/ kegiatan
iii. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/
kegiatan
iv. Proses dan outcome : mengukiur produk yang
dihasilkan untuk menunjang hasil layanan
7. Pembilang Besaran nilai pembilang dalam rumus indikator
(Numerator) kinerja
8. Penyebut Besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
(Denominator)
9. Target pencapaian Nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu
yg telah ditetapkan & wajib dicapai langsung atau
bertahap sesuai kemampuan RS
Batas ketentuan dan sebagainya yang telah
ditetapkan untuk dicapai
10. Kriteria inklusi dan Kriteria inklusi : kriteria atau ciri-ciri yang harus
eksklusi dipenuhi setiap masing-masing anggota populasi
yang akan dijadikan sampel yang akan diteliti
(batasan yang terasuk dalam cakupan pengukuran
indikator)
Kriteria eksklusi : kriteria atau ciri-ciri anggota
populasi yang tidak bisa dijadikan sebagai sampel
yang akan diteliti (batasan yang tidak terasuk dalam
cakupan pengukuran indikator)
11. Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator.
pengukuran
12. Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau
keseluruhan data yang akan digunakan untuk
melakukan pengukuran
13. Frekuensi Banyaknya pengulangan dalam mengumpulkan data
pengumpulan data ( harian, bulanan, tahunan)
14. Periode analisis Periode analisis : rentang waktu pelaksanaan kajian
terhadap indikator kinerja/indikator mutu yg
dikumpulkan (bulanan, 3 bulanan, 6 bulanan,
tahunan)
15. Cara pengumpulan Cara pengumpulan data :
data Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari
kegiatan yang telah lalu
Concurrent: Pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan
16. Sampel Merupakan bagian dari populasi yang
dipelajari/diamati dan mewakili karakterisktik
populasi.
Pengambilan sampel ditentukan dengan metode
tertentu sesuai kaidah statistik antara lain sampel
3
acak, sampel berstrata, sampel proporsi, dll
Apabila jumlah populasi penelitian kurang dari 100,
maka sampel yang diambil adalah semuanya (total
populasi/total sampling), namun apabila sampel
penelitian lebih dari 100 maka sampel yang dapat
diambil antara 10-15% atau 20-25% atau lebih
17. Rencana analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengolah data
yang dikumpulkan menjadi informasi. Bisa berbentuk
diagram batang, diagram pie, diagram garis, dll
sesuai karakteristik data.
i. diagram garis digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu
ii. diagram batang digunakan untuk menampilkan
data pembandinmg beberapa kategori
iii. diagram pie untuk menampilkan proporsi
18. Instrumen Adalah alat bantu yang dipilih dan digunakan oleh
pengambilan data peneliti dalam kegiatannya mengumpulkan data agar
kegiatan tersebut menjadi sistematis.
(Menyebutkan nama formulir yang digunakan untuk
mengambil data)
 Nama formulir pengambilan data
 Nama formulir rekapitulasi data
19. Penanggung jawab  Pejabat yang bertanggung jawab terhadap
capaian indikator mutu
4
IV. Kamus Indikator Mutu Nasional
A. Kepatuhan Identifikasi Pasien
N
ASPEK DESKRIPSI
O
1. Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Dasar pemikiran a. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
b. Merupakan indikator yang diwajibkan oleh
KARS
3. Dimensi mutu Keselamatan pasien
4. Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
menjamin keselamatan pasien
5. Definisi operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2
identifikasi dari 4 identifikasi yaitu nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medis, nomor induk
kependudukan atau bentuk lain (misalnya
barcode/ QR Code) pada gelang, label atau
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/
therapeutic
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-

masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu :
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

sebelum pemberian obat
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
5
N
ASPEK DESKRIPSI
O
sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
sebelum melakukan tindakan diagnostic
(contoh : pungsi lumbal, endoskopi dsb)
dan terapi (operasi, debridement dll)
6. Jenis indikator Proses

7. Numerator (Pembilang) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
secara benar (proses pemberian obat dan nutrisi)
8. Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(Penyebut) (pemberian obat dan nutrisi)
9. Target pencapaian 100%
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : Semua pasien yang tercantum pada
eksklusi definisi operasional sesuai pada poin 1-5
 Eksklusi : Proses identifikasi yang dilakukan/
tidak dilakukan pada proses poin 1-5 yang
dikerjakan dalam waktu bersamaan oleh
petugas yang sama
11. Formula N/D x 100
12. Sumber data Formulir pengambilan data/form bantu saat
observasi di ruang rawat inap dan IGD
13. Frekuensi
Harian
pengumpulan data
14. Periode analisis 3 bulanan
15. Cara pengumpulan
Concurrent (observasi)
data
16. Sampel a. Seluruh (100%) tindakan pemberian obat
kepada pasien rawat inap dan IGD
b. Seluruh (100%) tindakan pemberian nutrisi
pada pasien rawat inap
17. Rencana analisis Menggunakan diagram garis (run chart) atau
diagram batang (bar chart):
a. diagram garis digunakan untuk menampilkan
b. diagram batang digunakan untuk
menampilkan data perbandingan antar ruang
rawat inap serta antar rumah sakit bila ada
(benchmarking)
18. Instrumen
Form bantu pengumpulan data untuk identifikasi
pengambilan data
19. Penanggung jawab Kepala Instalasi IGD
Kepala Ruang IGD
6
N
ASPEK DESKRIPSI
O
Kepala Instalasi Intensif
Kepala Ruang Intensif
Kepala Instalasi Rawat Inap
Kepala Ruang Rawat Inap
Kepala Instalasi Graha Hita Husada
Kepala Ruang Graha Hita Husada
Kepala Instalasi Gizi
7
B. Emergency Respon Time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit)
N
ASPEK DESKRIPSI
O
1. Judul Indikator Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat
Darurat ≤ 5 menit
2. Dasar pemikiran a. UU 44/2009 pasal 29 tentang Rumah Sakit
b. Kepmenkes No 129/Menkes/SK/II/2008
tentang SPM RS
c. Indikator yang diwajibkan oleh KARS
3. Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
4. Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
responsif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
5. Definisi operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap)
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada
7. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit
8. Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan
(Penyebut) gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawat daruratan di rumah sakit tersebut
9. Target pencapaian ≥ 80%
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : Semua pasien IGD
eksklusi  Eksklusi : situasi bencana / musibah masal
12. Sumber data Sensus harian/Formulir pengambalilan data saat
observasi di ruang IGD
13. Frekuensi
Harian
pengumpulan data
15. Cara pengumpulan Concurrent (observasi)
data
16. Sampel 10% Sensus harian/Formulir pengambalilan data
saat observasi di ruang IGD
diagram batang (bar chart) :
8
N
ASPEK DESKRIPSI
O
ii. diagram batang digunakan untuk
menampilkan data perbandingan antar
rumah sakit lain bila ada (benchmarking)
18. Instrumen Form bantu pengumpulan data emergency respon
pengambilan data time
Kepala Ruang IGD
9
C. Waktu tunggu rawat jalan
N
ASPEK DESKRIPSI
O
1. Judul Indikator Waktu tunggu di Rawat Jalan
2. Dasar pemikiran a. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
tentang SPM RS
c. Merupakan indikator yang diwajibkan oleh
KARS
3. Dimensi mutu Akses
4. Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di
rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien pada hari kerja
5. Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai dilayani oleh dokter/dokter spesialis
Catatan :
1. Yang dimaksud kontak dengan petugas
pendaftaran adalah waktu petugas
mencatat identitas pasien.
2. Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis adalah waktu pasien kontak awal
dengan dokter/ dokter spesialis

7. Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvey
8. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(Penyebut)
9. Target pencapaian ≤ 60 menit
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : Semua pasien poliklinik yang daftar
eksklusi melalui loket pendaftaran
 Eksklusi : Pasien tidak datang saat dipanggil
dan pasien konsul dari poli lain
11. Formula N/D
12. Sumber data Poliklinik rawat jalan :
1. Form SEP/ Surat Eligibilitas
bagi Pasien BPJS
2. Form struck pembayaran bagi
passien umum dann pasien asuransi
lainnya
3. Berkas rekam medis pasien
polikliinik
13. Frekuensi
Harian
pengumpulan data
10
N
ASPEK DESKRIPSI
O
Concurrent
data
16. Sampel 10 % dari kunjungan masing-masing poli per hari
1. diagram garis digunakan untuk menampilkan
2. diagram batang digunakan untuk
rawat inap serta antar rumah sakit bila ada
(benchmarking)
18. Instrumen Buku atau formulir rekapan waktu tunggu pasien
pengambilan data poliklinik
19. Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
11
D. Penundaan Operasi Elektif
N
ASPEK DESKRIPSI
O
1. Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
KARS
3. Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

4. Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan
operasi
5. Definisi operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan
jadwal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
6. Jenis indikator Proses dan outcome

7. Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
berubah
8. Denominator
Jumlah pasien operasi elektif
(Penyebut)
9. Target pencapaian ≤5%
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : semua pasien yang dijadwalkan
eksklusi operasi elektif
 Eksklusi : penundaan atas indikasi medis
11. Formula N/D x100
12. Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan
13. Frekuensi
Harian
pengumpulan data
Retrospektif
data
16. Sampel Total populasi (semua pasien yang dijadwalkan
operasi elektif0
menampilkan data perbandingan antar rumah
sakit lain bila ada (benchmarking)
iii. diagram pie (untuk melihat proporsi alasan
12
N
ASPEK DESKRIPSI
O
penundaan operasi elektif)
18. Instrumen Form daftar pasien yang mengalami penudaan
pengambilan data operasi elektif
Form Rekapan Penundaan Operasi Eletif
19. Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
13
E. Kepatuhan Jam visite dokter spesialis
N
ASPEK DESKRIPSI
O
1. Judul Indikator Kepatuhan Jam visite dokter spesialis
2. Dasar pemikiran a. UU No 44/2009 tentang Rumah Sakit
b. UU No 29 tahun 2004 tentang praktek
kedokteran
c. Kepmenkes No 129/Menkes/SK/II/2008
tentang SPM RS
d. Merupakan indikator yang diwajibkan oleh
KARS
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis
terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap.
5. Definisi operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai
DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00
termasuk hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS Swasta
6. Jenis indikator Proses dan out come

7. Numerator (Pembilang) Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00
pada hari berjalan
8. Denominator
Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
(Penyebut)
9. Target pencapaian ≥ 80 %
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : visite yang dilakukan oleh dokter
eksklusi DPJP atau yang mewakili/menggantikan
 Eksklusi : visite yang dilakukan oleh dokter
non DPJP (konsulen)
12. Sumber data Laporan visite pada berkas rekam medis pasien
rawat inap
13. Frekuensi Harian
pengumpulan data
Retrospektif
data
16. Sampel Total populasi (Semua pasein rawat inap)
14
N
ASPEK DESKRIPSI
O
iv. diagram garis digunakan untuk menampilkan
v. diagram batang digunakan untuk
rawat inap dan rumah sakit lain bila ada
(benchmarking)
18. Instrumen Form Bantu Pengumpulan Data Kepatuhan Jam
pengambilan data visite dokter spesialis
Form Rekapan Kepatuhan Jam visite dokter
spesialis
19. Penanggung jawab Kepala Instalasi Intensif
15
F. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
N
ASPEK DESKRIPSI
O
1. Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
411/Menkes/PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik.
c. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
KARS
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
5. Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban
kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang
mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh)
menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondis kategori kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera.
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
a. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
b. Memperpanjang diagnosa dan terapi
penderita
6. Jenis indikator Proses dan out come
7. Numerator (Pembilang) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan < 30 menit
8. Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(Penyebut)
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : semua laporan nilai kritis yang sampai
eksklusi ke DPJP
 Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis
dan tidak termasuk RED Category Condition ;
hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan
sudah ditindaklanjuti.
16
N
ASPEK DESKRIPSI
O
12. Sumber data  Catatan data Instalasi Laboratorium
 Rekam Medik
pengumpulan data
Retrospekstif
data
16. Sampel Total populasi/total sampling (semua hasil lab
kritis)
menampilkan data perbandingan antar
rumah sakit lain bila ada (benchmarking)
18. Instrumen Form bantu pengumpulan data Waktu lapor nilai
pengambilan data kristis Laborat
Form Rekapitulasi Waktu lapor Nilai Kritis
Laboratorium
19. Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Kepala Instalasi IGD
Kepala Ruang IGD
17
G. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
N
ASPEK DESKRIPSI
O
1. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Bagi RS Provider BPJS
2. Dasar pemikiran a. Kepmenkes No.137 Tahun 2016 tentang
perubahan formularium nasional
tentang SPM RS
KARS
4. Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara
nasional.
5. Definisi operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium nasional
7. Numerator (Pembilang) Jumlah resep yang patuh dengan formularium
nasional
8. Denominator
Jumlah seluruh resep
(Penyebut)
9. Target pencapaian ≥80%
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : semua resep yang masuk instalasi
eksklusi farmasi
 Eksklusi :
1. Bila dalam resep terdapat obat diluar

FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan
telah mendapatkan rekomendasi dari
Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.

12. Sumber data Seluruh resep di depo farmasi rawat jalan dan
rawat inap
pengumpulan data
Retrospektif
data
16. Sampel
18
N
ASPEK DESKRIPSI
O
menampilkan data perbandingan antar rumah
18. Instrumen
Formulir rekap kepatuhan fornas
pengambilan data
19. Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
19
H. Kepatuhan Cuci Tangan
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator Kepatuhan cuci tangan
2. Dasar pemikiran Kegagalan melakukan kebersihan tangan dengan
baik dab benar dianggap sebagai penyebab utama
infeksi nosokomial (HAIs) dan penyebaran
mikroorganisme multi resisten di fasilitas
pelayanan kesehatan dan diakui telah menjadi
kontributor yang penting terhadap timbulnya
wabah (Boyke dan Pittet 2002)
3. Dimensi mutu Keselamatan pasien
4. Tujuan Meningkatkan kepatuhan hand hygiene
5. Definisi operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO, 2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi (moment) dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, setelah terpapar
darah dan cairan tubuh, setelah kontak dengan
pasien dan setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien, dengan menerapkan 6 langkah
cucitangan.
Indikasi kebersihan tangan (5 moment cuci tangan)

:
1. Sebelum kontak dengan pasien

Yaitu sebelum menyentuh tubuh, pakaian
pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik misalnya
tindakan invasive, pemasangan kateter IV,
arteri, tindakan transfusi, rawat luka,
pemasangan keteter urin , suctioning dll
3. Setelah terpapar darah dan cairan tubuh pasien
Yaitu setelah terkena atau terpapar darah, urin,
feses, mukosa dll
4. Setelah kontak dengan pasien
Yaitu setelah menyentuh tubuh atau pakaian
pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
20
NO ASPEK DESKRIPSI
Yaitu setelah menyentuh peralatan atau
barang-barang di sekutar pasien (di area
perawatan pasien)
Enam langkah cuci tangan :

1. Ratakan sabun cairan desinfektan dengan
posisi telapak dengan telapak saling melekat
dan digerakkan memutar ke arah ibu jari
2. Gosok punggung dan sela jari dengan posisi
telapak tangan kanan di atas punggung tangan
kiri dengan jari jari saling menjalin dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak tangan dan sela sela jari
dengan posisi telapak pada telapak dan jari-jari
saling menjalin
4. Posisikan punggung jari-jari pada telapak
tangan yang berlawanan dengan jari saling
mengunci
5. Gosok memutar ibu jari kiri dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
sebaliknya
6. Gosok memutar ujung jari-jari tangan kanan
pada telapak tangan kiri dan lakukan sebaliknya
Enam langkah cuci tangan dilakukan selama 20-

30 detik (handrub) dan 40-60 detik (handwash)
6. Jenis indikator Process and Outcome
7. Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan (action)
(Pembilang)
8. Denominator
Jumlah peluang kebersihan tangan (Opportunity)
(Penyebut)
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : Semua petugas yang kontak dengan
eksklusi pasien (dokter, perawat/bidan, peserta didik,
petugas kesehatan lainnya)
 Eksklusi : Selain petugas fasyankes
12. Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
di semua unit pelayanan pasien
13. Frekuensi
Sampling
pengumpulan data
Observasi
data
16. Sampel Semua petugas fasyankes di semua unit
pelayanan pasien
17. Rencana analisis Kuantitatif dan kualitatif
18. Instrumen Formulir audit
21
NO ASPEK DESKRIPSI
pengambilan data
19. Penanggung jawab PPI
22
I. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
2. Dasar pemikiran a. Permenkes 11/2017 ttg keselamatan pasien
tentang SPM RS
KARS
3. Dimensi mutu Keselamatan Pasien
4. Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang
aman dan efektif bagi pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien
5. Definisi operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
a. Screening di rawat jalan/ IGD
b. Asesmen awal risiko jatuh
c. Assesment Ulang risiko jatuh
d. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh

upaya pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan
oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada
pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening
7. Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
(Pembilang) pencegahan pasien jatuh
8. Denominator
Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
(Penyebut)
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : Semua kasus berisiko jatuh
eksklusi  Eksklusi : Pasien meninggal, pasien gannguan
jiwa yang sudah melewati fase akut dan pasien
menolak edukasi
12. Sumber data Berkas rekam medis pasien rawat inap
pengumpulan data
Retrospektif
data
23
NO ASPEK DESKRIPSI
16. Sampel Total populasi
data perbandingan antar rumah sakit lain bila
ada (benchmarking)
18. Instrumen Formulir pengkajian risiko jatuh, formulir
pengambilan data pengumpulan data risiko jatuh
Formulir rekapan kepatuhan uapaya pencegahan
risiko cedera akibat pasien jatuh
Kepala Ruang IGD
24
J. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
2. Dasar pemikiran a. Permenkes 1438/2010 tentang standar
pelayanan kedokteran
KARS
3. Dimensi mutu efektifitas, efisiensi, keselamatan, focus pada

pasien dan kesinambungan
4. Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan
klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan
jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah
sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
5. Definisi operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk

penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau
lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
i. Penyakit atau kondisi yang paling sering
atau banyak terjadi (High Volume)
ii. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko
tinggi (High Risk)
iii. Penyakit atau kondisi yang memerlukan
biaya tinggi (High Cost)
iv. Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar

LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses
asuhan yang telah distandarisasi dalam CP
6. Jenis indikator Proses dan outcome
7. Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
(Pembilang) kriteria 5 clinical pathways
8. Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
(Penyebut) clinical pathways yang ditetapkan
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : Semua pasien yg menderita penyakit
eksklusi yg ditetapkan dalam CP
 Eksklusi : Pasien yang pulang atas permintaan
sendiri selama perawatan.
25
NO ASPEK DESKRIPSI
Pasien yang meninggal
12. Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
pengumpulan data
Retrospektif
data
16. Sampel Total populasi (semua kasus CP)
i. diagram garis digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu
menampilkan data perbandingan antar CP
dan rumah sakit lain bila ada
(benchmarking)
18. Instrumen
Formulir pengumpulan data CP
pengambilan data
19. Penanggung jawab Tim Clinical Pathway
Kepala Ruang Rawat inap
26
K. Kepuasan pasien dan keluarga
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
2. Dasar pemikiran a. UU No 25/ 2014 tentang Pelayanan Publik
b. UU No 44/ 2009 tentang RS
c. Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
tentang Pedoman Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat
Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;
d. Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008
tentang SPM RS
e. Merupakan indikator yang diwajibkan oleh
KARS
3. Dimensi mutu Kenyamanan

4. Tujuan a. Terwujudnya pemantauan dan pengukuran
tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai
dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
5. Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi

pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien

dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur
tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di
Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan

mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan

konversi Rentang angka *Tidak Puas*
sampai *Puas* à 1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling
pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat
Darurat
27
NO ASPEK DESKRIPSI
 Pelayanan yang diukur berdasarkan
persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
a. Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
b. SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
c. Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas,
Penjelasan Penggunaan Obat
d. Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu
dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan

RS minimal 1x per semester dan
dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan

sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah.
6. Jenis indikator Outcome
7. Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil
(Pembilang) penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
8. Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(Penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : Semua pasien, keluarga, pengunjung
eksklusi  Eksklusi : -
11. Formula N/D
12. Sumber data Kuesioner dan Rekapitulasi hasil kuesioner hasil
survey
13. Frekuensi Tahunan
pengumpulan data
14. Periode analisis Tahunan
Concurrent
data
16. Sampel Memakai rumus slovin
data perbandingan antar unit dan antar rumah
18. Instrumen
Formulir Kepuasan Masayarakat
pengambilan data
19. Penanggung jawab Kepala Bidang pengendalian pelayanan
Kepala Seksi Informasi dan Pemasaran
28
29
L. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
NO ASPEK DESKRIPSI
1. Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain
2. Dasar pemikiran a. UU No 25/ 2014 tentang Pelayanan Publik
b. UU No 44/ 2009 tentang RS
c. Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008
tentang SPM RS
KARS
3. Dimensi mutu Kenyamanan

4. Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
5. Definisi operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak
risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning),
Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
a. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
b. Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yan dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar
c. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain
disetiap kategori :
1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi

dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari
30
NO ASPEK DESKRIPSI
6. Jenis indikator Outcome
7. Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
(Pembilang) ditanggapi dan ditindaklanjuti
8. Denominator
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(Penyebut)
10. Kriteria inklusi dan  Inklusi : Komplain baik tertulis, lisan atau
eksklusi melalui media massa
 Eksklusi : -
12. Sumber data Formulir kritik dan saran
pengumpulan data
Concurrent
data
16. Sampel Total populasi (semua
data perbandingan antar unit dan antar rumah
18. Instrumen Buku rekapan kritik dan saran
pengambilan data
19. Penanggung jawab Kepala instalasi humas
Tim pengaduan
31
V. Penutup
Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan
yang bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan
kesehatan. Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi
yang dominan terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada
eksistensi institusi ditengah persaingan global.
Keberadaan indikator mutu nasional bermanfaat untuk mengukur mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit. Oleh karena itu keberhasilan
dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus menerus dalam
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus terus
dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari
semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak
langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh
staf serta karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan
mutu pelayanan yang berkualitas serta aman.
32

Profil Indikator Mutu Nasional 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Nasional 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMANTAUAN MUTU NASIONAL

III. Definisi Kamus Indikator

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien

6. Jenis indikator Proses

6. Jenis indikator Proses

3. Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

6. Jenis indikator Proses dan outcome

6. Jenis indikator Proses dan out come

1. Bila dalam resep terdapat obat diluar

11. Formula N/D x100

Indikasi kebersihan tangan (5 moment cuci tangan)

1. Sebelum kontak dengan pasien

Enam langkah cuci tangan :

Enam langkah cuci tangan dilakukan selama 20-

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh

3. Dimensi mutu efektifitas, efisiensi, keselamatan, focus pada

Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk

Setiap CP mampu menunjukan komponen standar

3. Dimensi mutu Kenyamanan

5. Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi

Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien

Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan

 metode kuesioner atau interview dengan

 Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan

Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan

3. Dimensi mutu Kenyamanan

1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi

Anda mungkin juga menyukai