KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RSU MARTHA FRISKA MULTATULI

A. INDIKAOR MUTU NASIONAL

A.1. Area Pemantauan: Kepatuhan Identifikasi Pasien
JUDUL Kepatuhan petugas dalam pemasangan gelang identitas pasien dengan
INDIKATOR benar.
DASAR Standart SKP 1 SNARS Edisi 1 2018
PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU 1) Efesiensi

2) Efektifitas

3) Aksesibilitas

4) Keselamatan pasien √

5) Fokus kepada pasien

6) Kesinambungan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang berfkos pada keselamatan pasien dan
terselenggaranya budaya keselamatan pasien di lingkungna rumah sakit
DEFENISI Pemberian atau pemakaian gelang identitas dengan mencantumkan nama
OPERASIONAL lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medik. Gelang biru untuk pasien
laki-laki, gelang pink untuk pasien perempuan, tulisan dalam bentuk cetak
(print), posisi pemasangan (tulisan) menghadap ke petugas bukan
menghadap pasien.

JENIS
INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome O utcome & Proses
NUMERATOR Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas dengan benar dalam 1
bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru dalam 1 bulan

TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI Seluruh pasien baru rawat inap baik dari IGD maupun dari Poliklinik
-
- EKSKLUSI
FORMULA Numerator X 100%
Denominator
SUMBER DATA Sensus harian di Ruang Rawat Inap dan ICU
FEKUENSI Mingguan/Bulanan
PENGUMPULAN (Mingguan apabila indikator ingin dianalisa dalam bentuk trend dan
DATA pengumpulan data bulanan tidak mencapai <5 titik)
PRIODE Data dianalisa sederhana setiap minggu/bulan dan dievaluasi setiap 3
ANALISA bulan sekali
CARA Councurrent dengan menggunakan sampel
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL total sampling
RENCANA Trend dengan Run Chart
ANALISIS

1
 INSTRUMEN Form Indikator mutu
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG Kepala Ruang di setiap unit rawat inap dan ICU
JAWAB
PUBLIKASI Internal
DATA
FORMAT Tgl No Nama No. Warna Informasi Kepatuhan
FOEMULIR Pasien RM Gelan yang Pada Gelang Pemasangan
PENCTATAN Baru dipakai Identitas Gelang
sesuai Terdapat
dengan Minimal 2
pasien Identitas
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

Ya (√) Tidak (X)

A.2. Area Pemantauan : Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh
JUDUL Kepatuhan Assesmen Resiko Jatuh Pada Pasien beresiko jatuh di ruang
INDIKATOR rawat inap
DASAR Standart SKP 6 SNARS Edisi I 2018
PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU 1) Efesiensi

2) Efektifitas

3) Aksesibilitas

4) Keselamatan √

5) Fokus kepada pasien √

6) Kesinambungan
TUJUAN Seluruh pasien yang beresiko jatuh dan keluarga mendapatkan upaya
pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh serta menurunkan angka
kejadian jatuh
DEFENISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
OPERASIONAL tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cederaringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
O
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
JENIS
INDIKATOR Struktur Proses Outcome utcome & Proses √
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko jatuh (orang)
TARGET ≥90%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
- EKSKLUSI -

2
 FORMULA Numerator X 100%
Denominator
SUMBER DATA Instalasi rawat inap
FEKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
PRIODE Data dianalisa sederhana setiap bulan dan dievaluasi setiap 3 bulan sekali
ANALISA
CARA Councurrent dengan menggunakan sampel
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Total Populasi
RENCANA Trend dengan Run Chart
ANALISIS
INSTRUMEN Form Pencatatan Indikator IAKP 6
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG Komite Keselamatan Pasien RS
JAWAB
PUBLIKASI Internal
DATA
FORMAT Tgl No Nama Assesment Assesment Pemakaian Bukti Kepatuhan
Pasien/ Awal Ulang Gelang Edukasi Assesmen
FOEMULIR No.RM (Ya/Tidak) terintegrasi Resiko Resiko Resiko
PENCTATAN (Ya/Tidak) Jatuh Jatuh Jatuh
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

Ya (√) Tidak (X)

3
INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN (IAKP)
A.3. Area Pemantauan : Ketepatan Identifikasi Pasien
JUDUL Kepatuhan petugas dalam pemasangan gelang identitas pasien dengan
INDIKATOR benar.
AREA Sasaran Keselamatan Pasien (SKP 1/ IAKP 1)
INDIKATOR
DASAR Standart SKP 1 SNARS Edisi I 2018
PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU 1) Efesiensi

2) Efektifitas

3) Aksesibilitas

4) Keselamatan √

5) Fokus kepada pasien √

6) Kesinambungan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang berfkos pada keselamatan pasien dan
terselenggaranya budaya keselamatan pasien di lingkungna rumah sakit
DEFENISI Pemberian atau pemakaian gelang identitas dengan mencantumkan nama
OPERASIONAL lengkap, tanggal lahir dan nomor rekam medik. Gelang biru untuk pasien
laki-laki, gelang pink untuk pasien perempuan, tulisan dalam bentuk cetak
(print), posisi pemasangan (tulisan) menghadap ke petugas bukan
menghadap pasien.
JENIS
Struktur Proses utcome Outcome & Proses√

sien

4
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas dengan benar dalam 1
bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru dalam 1 bulan

TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI Seluruh pasien baru rawat inap baik dari IGD maupun dari Poliklinik
-
- EKSKLUSI
FORMULA Numerator X 100%
Denominator
SUMBER DATA Sensus harian di Ruang Rawat Inap dan ICU
FEKUENSI Mingguan/bulanan
PENGUMPULAN
DATA
PRIODE Data dianalisa sederhana setiap minggu/bulan dan dievaluasi setiap 3
ANALISA bulan sekali
CARA Councurrent dengan menggunakan sampel
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Total Populasi
RENCANA Trend dengan Run Chart
ANALISIS
INSTRUMEN Formulir Pengumpulan Data SKP 1 (Formulir berbentuk rekapitulasi
PENGAMBILAN migguan dan dapat juga blann)
DATA
PENANGGUNG Komite Keselamatan Pasien RS
JAWAB
PUBLIKASI Internal
DATA
FORMAT Tgl No Nama No. Warna Gelan Informasi Pada Kepatuhan
FOEMULIR Pasien RM yang dipakai Gelang Identitas Pemasangan
Baru sesuai dengan Terdapat Gelang
PENCTATAN pasien Minimal 2
(Ya/Tidak) Identitas
(Ya/Tidak)

Ya (√) Tidak (X)

A.4. Area Pemantauan : Peningkatan Keamaan Obat Yang Perlu

Diwaspadai
JUDUL Kepatuhan Pemberian Label High Alert Medication
INDIKATOR
AREA Sasaran Keselamatan Pasien (SKP 3/ IAKP 3)
INDIKATOR
DASAR Standart SKP 3 SNARS Edisi I 2018
PEMIKIRAN

5
DIMENSI MUTU 1) Efesiensi

2) Efektifitas

3) Aksesibilitas

4) Keselamatan √

5) Fokus kepada pasien √

6) Kesinambungan
TUJUAN Agar tidak terjadi kesalahan pengambilan dan penyalahgunaan obat yang
dapat membahayakan keselamatan pasien.
DEFENISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat

6
OPERASIONAL yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. KCL 7.64%
E. NaCl 3%
F. Natrium Bicarbonat
G. Muscle Relaxan
H. Chemotherapy
Kepatuhan pemberian obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah
ketepatan pemberian obat high alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
pasien.
Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan direkonstitusi harus diresepkan
oleh dokter dan tertulis pada formulir permintaan pencampuran sediaan
steril.
Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit pekat didasarkan
pada prosedur yang telah ditetapkan sehingga dapat menjamin kesesuaian
dosis, kompatibilitas dan stabilitas injeksi elektrolit pekat
JENIS
INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Outcome & Proses
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam
1 periode
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam periode tersebut
TARGET 100%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI Semua jenis elektrolit pekat yang disimpan
- EKSKLUSI -
FORMULA Numerator X 100%
Denominator
SUMBER DATA Laporan SKP
FEKUENSI Mingguan/bulanan
PENGUMPULAN
DATA
PRIODE Data dianalisa sederhana setiap minggu/bulan dan dievaluasi setiap 3
ANALISA bulan sekali
CARA Councurrent dengan menggunakan sampel
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Total Populasi
RENCANA Trend dengan Run Chart
ANALISIS
INSTRUMEN Formulir Pengumpulan Data SKP 3 (Formulir berbentuk rekapitulasi
PENGAMBILAN migguan dan dapat juga blann)
DATA
PENANGGUNG Komite Keselamatan Pasien RS
JAWAB
PUBLIKASI Internal
DATA

7
FORMAT Tgl No Nama Jumlah Obat Jumlah Obat Jumlah Obat
FOEMULIR Pasien/ Yang Yang diberi yg Disimpan
PENCTATAN No.RM Diambil Lebel
LASA High LASA High LASA High
Alert Alert Alert

Ya (√) Tidak (X)

A.5. Area Pemantauan : Pengurangan Resiko Jatuh

JUDUL Kepatuhan Assesmen Resiko Jatuh Pada Pasien beresiko jatuh di ruang
INDIKATOR rawat inap
AREA Sasaran Keselamatan Pasien (SKP 6/ IAKP 6)
INDIKATOR

8
DASAR Standart SKP 6 SNARS Edisi I 2018
PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU 7) Efesiensi

8) Efektifitas

9) Aksesibilitas

10) Keselamatan √
11) Fokus kepada pasien
√
12) Kesinambungan
TUJUAN Tergambarnya efektifitas assesmen jatuh pada pasien beresiko jatuh dan
mencegah terjadinya pasien jatuh
DEFENISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
OPERASIONAL tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cederaringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
JENIS
INDIKATOR Struktur Proses Outcome Outcome & Proses√
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko jatuh (orang)
TARGET ≥90%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
- EKSKLUSI -
FORMULA Numerator X 100%
Denominator
SUMBER DATA Laporan SKP
FEKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
PRIODE Data dianalisa sederhana setiap minggu/bulan dan dievaluasi setiap 3
ANALISA bulan sekali
CARA Councurrent dengan menggunakan sampel
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Total Populasi
RENCANA Trend dengan Run Chart
ANALISIS
INSTRUMEN Formulir Pengumpulan Data SKP 5 (Formulir berbentuk rekapitulasi
PENGAMBILAN migguan dan dapat juga blann)
DATA
PENANGGUNG Komite Keselamatan Pasien RS
JAWAB
PUBLIKASI Internal
DATA

9
 Tgl No
FORMAT Nama
Pasien/
Assesment
Awal
Assesment
Ulang
Pemakaian
Gelang
Bukti
Edukasi
Kepatuhan
Assesmen
Kejadian
Pasien
FOEMULIR No.RM (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) Resiko
Jatuh
Resiko
Jatuh
Resiko
Jatuh
Jatuh
(Ya/Tidak)
PENCTATAN (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

Ya (√) Tidak (X)

A.6. Area Pemantauan : Pengurangan Resiko Jatuh

JUDUL Kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap
INDIKATOR
AREA Sasaran Keselamatan Pasien (SKP 6/ IAKP 6)
INDIKATOR
DASAR Standart SKP 5 SNARS Edisi I 2018
PEMIKIRAN
DIMENSI MUTU 1) Efesiensi

2) Efektifitas

3) Aksesibilitas

4) Keselamatan √

5) Fokus kepada pasien √

6) Kesinambungan
TUJUAN Tergambarnya efektifitas assesmen jatuh pada pasien beresiko jatuh dan
mencegah terjadinya pasien jatuh
DEFENISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
OPERASIONAL tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cederaringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
JENIS
INDIKATOR Struktur Proses Outcome Outcome & Proses√
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko jatuh (orang)
TARGET 0%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
- EKSKLUSI -
FORMULA Numerator X 100%
Denominator
SUMBER DATA Laporan SKP
FEKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA

10
PRIODE Data dianalisa sederhana setiap minggu/bulan dan dievaluasi setiap 3
ANALISA bulan sekali
CARA Restropektif dengan menggunakan sampel
PENGUMPULAN
DATA
SAMPEL Total Populasi
RENCANA Trend dengan Run Chart
ANALISIS
INSTRUMEN Formulir Pengumpulan Data SKP 5 (Formulir berbentuk rekapitulasi
PENGAMBILAN migguan dan dapat juga blann)
DATA

PENANGGUNG Komite Keselamatan Pasien RS

JAWAB
PUBLIKASI Internal
DATA
Tgl No
FORMAT Nama
Pasien/
Assesment
Awal
Assesment
Ulang
Pemakaian
Gelang
Bukti
Edukasi
Kepatuhan
Assesmen
Kejadian
Pasien
FOEMULIR No.RM (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) Resiko
Jatuh
Resiko
Jatuh
Resiko
Jatuh
Jatuh
(Ya/Tidak)
PENCTATAN (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

Ya (√) Tidak (X)

11