PROFIL KAMUS

INDIKATOR MUTU NASIONAL

UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (COVID- 19).
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-
80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh / permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan
pasien
a. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien
b. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, contoh : pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain- lain.
c. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD
d. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien
3. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan
atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan
4. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
1
 kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
5. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan
6. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar
7. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan
8. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
9. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
10. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
11. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasikegiatan yang dilakukan
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(Penyebut) dilakukan dalam periode observasi
Target ≥ 85 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Eksklusi :
Kriteria Ekslusi : Tidak ada

Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan x 100 %

Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode obesevasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Formulir pencatatan kepatuhan kebersihan tangan

Pengambilan Data
Populasi / Sampel Minimal 200 peluang dan conccurent dengan menggunakan
(Besar Sampel ) sampel
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data -Tabel
-Run chart
Penanggung Jawab Komite PPI
Data

2
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasyankes.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019(COVID-19).
4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan
prosedur.
Dimensi Mutu Proses
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakanAPD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel
padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan
indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan
jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada
periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan
APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai
periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian
kepatuhan
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah Petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
pada periode observasi
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh petugas yang terindikasi nmenggunakan APD
dalam periode observasi
Target 100 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Inklusi : Seluruh petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Eksklusi : Kriteria Ekslusi : Tidak ada
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode observasi x 100 % Jumlah
seluruh petugas yang terindikasi menggunakanAPD dalam
periode observasi

3
 Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Pengambilan Formulir observasi kepatuhan menggunakan APD

Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data Komite PPI

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayananan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal(lisan)
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benarpada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien
seperti : Pemberian pengobatan :
 pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
 Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
 Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi, dan lain-lain.
 Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi
kembar.
 Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukandengan benar.
4
 Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
Denominator (Penyebut) Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
Target 100 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
kesehatan

Kriteria Ekslusi : Tidak ada

Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi x 100
%
Jumlah pemberi pelayanan yang di observasi dalam periode
observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Pengambilan Formulir observasi kepatuhan identifikasi pasien

Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data IGD dan rawat inap

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Standar
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang tentang Rumah Sakit
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI)
di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran
hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara.
Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit
sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan peningkatan tata
kelola dan peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk memantau
kecepatan proses pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efektif dan keselamatan
Tujuan
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah
waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai
dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang
bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak
dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio
sesareapada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi
kelangsungan hidup ibu atau janin.
5
 4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio sesarea
emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan
pelayanan seksio sesaria.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio saesaria
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
sesaria emergency
≤ 30 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesaria
emergency kategori I
Target ≥ 80 %
Kriteria 1. Kriteria Inklusi :
Inklusi :
Seksio Sesaria emergency kategori I
Ex : Fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum / forsep, ruptur uteri imminent,
ruptur uteri perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif,
persalinanpada bekas seksio sesaria (PBS)
Eksklusi : 2. Kriteria Ekslusi : Tidak ada
Formula Jumlah pasien yg diputuskan tindakan SC emergency
kategori I yang mendapatkan tindakan SC ≤ 30 menit x 100 %
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan SC
Emergency kategori I
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik dan laporan operasi
Instrumen Pengambilan Formulir waktu tanggap seksio sesaria
Data
Populasi / Sampel (Besar Total sampel
Sampel )
Cara Pengambilan Total sampel
Sampel)
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data OK

2. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Standar
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan
termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam kondisi
gawat maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam
waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya
kebutuhan pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan
pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien dan tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar

6
 lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan
pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput
data sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan
konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
c. Pasien kunjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang di observasi
Target ≥ 80 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria Ekslusi :
1. Pasien medical check up, pasien poli gigi
2. Pasien yang mendaftar online atau kunjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan
3. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula Jumlah pasien rawat jalan
dengan waktu tunggu ≤ 60 menit x 100 %
Jumlah pasien rawat jalan yang di observasi
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain :
1. Catatan pendaftaran pasien rawat jalan
2. RM pasien rawat jalan
3. Formulir waktu tunggu rawat jalan
Instrumen Pengambilan Formulir waktu tunggu rawat jalan
Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
Sampel )  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability sampling – simple random sampling / Stratified
Sampel random sampling (berdasarkan poliklinik rawat jalan)
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data Rawat Jalan

7
3. Penundaan Operasi Elektif
Standar
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator (Pembilang)
Denominator (Penyebut)
Target
Kriteria
Inklusi :
Eksklusi :
Formula
Metode Pengumpulan Data
Sumber Data
Instrumen Pengambilan
Data
Populasi / Sampel (Besar
Sampel)
Cara Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan Data
Periode Analisis Dan
Pelaporan Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab Data
4. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Standar
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Penundaan Operasi Elektif
1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan
seperti yang diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi.
Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan
operasi
1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
tertundalebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
ditentukan.
Proses
Persentase
Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Jumlah pasien operasi elektif
≤5%
Kriteria Inklusi :
Pasien operasi elektif
Kriteria Ekslusi :
Penundaan operasi atas indikasi medis
Jumlah pasien yang jadwal
operasinya tertunda lebih dari 1 jam x 100 %
Jumlah pasien operasi elektif
Retrospektif
Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi dan
data pelaksanaan operasi
Formulir penundaan operasi elektif
 Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Probability sampling – simple random sampling
Bulanan
Bulanan, Triwulan, Tahunan
 Tabel
 Run chart
Penanggung jawab Rg IBS
Kepatuhan Waktu Visite Dokter
1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang tentang pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan
pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit
Berorientasi pada pasien
Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada
pasienrawat inap sesuai waktu yang ditetapkan
8
 Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter adalah kunjungan dokter untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang di visite dokter setiap hari
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang di observasi
Target ≥ 80 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Visite Dokter pada pasien rawat inap

Kriteria Ekslusi :
1. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
2. Pasien konsul
Pasien yang sudah ada anjuran pulang
Formula Jumlah pasien yang di visite dokter x 100 %
Jumlah pasien yang di observasi
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam
medik
Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan waktu visite dokter
Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan unit pelayanan)
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis Dan  Tabel
Pelaporan Data  Run chart
Penyajian Data Bulanan, triwulan, tahunan
Penanggung Jawab Data Rawat inap

5. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Standar
Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis
sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil
kritis menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan
keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien
dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan
risiko keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori
kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca
oleh dokter / analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
9
 pelaporan ≤ 30 menit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang di observasi
Target 100 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
kategori hasilkritis
Kriteria Ekslusi :Tidak ada
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium
yang dilaporkan ≤ 30 menit x 100 %
Jumlah hasil kritis laboratoriumyang di observasi
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder dari :
Catatan data laporan hasil tes kritis laboratorium
Instrumen Pengambilan Formulir pelaporan hasil kritis laboratorium
Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – Simple Random Sampling / Systematic
Random Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data Laboratorium

6. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium
Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan, dan pemilihannya
berdasarkan kepada mutu obat, rasio risiko dan
manfaat, berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi.
Pengadaan obat-obatan di rumah sakit mengacu pada
formularium rumah sakit
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif
dan efisienberdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional
Definisi Operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan
penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan kesehatan
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh
DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium
Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase

10
 Numerator (Pembilang) Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional
Denominator (Penyebut) Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang di observasi
Target ≥ 80 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Inklusi : Resep yang dilayani di RS
Eksklusi : Kriteria Ekslusi :
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasiendan telah mendapatkan persetujuan
komite medik dan direktur.
Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena
stok obatnasional berdasarkan e-katalog habis / kosong.
Formula Jumlah R/ recipe dalam lembar
resep yang sesuai dengan Fornas 100%
Jumlah R/ recipe dalam
lembar
Resep yang di observasi
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Lembar resep di instalasi farmasi

Instrumen PengambilanData Formulir kepatuhan penggunaan formularium nasional

Populasi / Sampel (Besar
Sampel)
Cara Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan Data
Periode Analisis Dan Pelaporan
Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab Data
 Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Probability sampling – Simple Random Sampling /
SystematicRandom Sampling
Bulanan
Bulanan, triwulan, tahunan
 Tabel
 Run chart
Farmasi

7. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
2. Permenkes tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di
rumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu
dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis / clinical pathway
adalah kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan
terhadap alur klinis / clinical pathway yang telah
ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis / clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah :
a. Hipertensi
c. Diabetes melitus
d. TB
e. HIV
f. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis / clinical pathway untuk
RS khusus disesuaikan dengan program prioritas
nasional yang ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit
11
 tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu / terintegrasi yang merangkum setiap langkah
yang diberikan pada pasien, berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai
dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
Target ≥ 80%
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup clinicalpathway yang di ukur
Kriteria Ekslusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalamperkembamgan pelayanan
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA
yg sesuai dengan clinical pathway x 100 %Jumlah
seluruh pelayanan oleh PPA
Pada clinical pathway yg di observasi
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis

Instrumen Pengambilan Data Formulir kepatuhan Clinical Pathway

Populasi / Sampel (Besar
Sampel )
Cara Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan Data
Periode Analisis Dan Pelaporan
Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab Data
 Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Probability sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan masing – masing clinical pathway)
Bulanan
 Tabel
 Run chart
Bulanan, triwulan, tahunan
Bidang pelayanan medik, komite medik, komite
keperawatan dan tenaga Kesehatan lain

8. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes tentang keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
12
 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggaranya asuhan
pelayanan yang amandan mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkanrumah sakit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang di
observasi
Target 100 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Inklusi : Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Eksklusi : Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak dapat dilakukan assesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien yang menolak
intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap yang beresiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang beresiko tinggi jatuh yang di
observasi
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder menggunakan data rekam medis

Instrumen Pengambilan Data Formulir upaya pencegahan risiko pasien jatuh

Populasi / Sampel (Besar
Sampel
Cara Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan Data
Periode Analisis Dan Pelaporan
Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab Data
 Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
 Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Probability sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan unit pelayanan)
 Tabel
 Run chart
Bulanan, Triwulan, Tahunan
 Tabel
 Run chart
Bidang keperawatan dan komite keselamatan pasien

9. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Standar
Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai
mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
13
 sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Apabila
selama perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit
belum menunaikan kewajiban tersebut maka pasien
memiliki hak untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindaklanjuti keluhan tersebut dalam
waktu yang telah ditetapkan agar keluhan pasien dapat
segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk
sebagai bentuk pemenuhan hak pasien
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis,
lisan atau melalui media massa melalui tahapan
identifikasi, penetapan grading risiko, analisis hingga
tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjutimaksimal 1 x 24 jam sejak keluhan
disampaikan oleh pasien / keluarga / pengunjung.
kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam system /
kelangsungan organisasi, potensi kerugian material,
dan lain- lain.
Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak keluhan
disampaikan oleh pasien / keluarga / pengunjung.
kriteria: cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak keluhan
disampaikan oleh pasien / keluarga / pengunjung.
kriteria: tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah complain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator (Penyebut) Jumlah complain yang di survei
Target ≥ 80 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Inklusi : Semua complain (lisan, tertulisa dan media massa)
Eksklusi : Kriteria Ekslusi :Tidak ada
Formula Jumlah complain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
waktu yang ditetapkan sesuai dengan gradingx 100 %
Jumlah komplain yang di survei
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder dari catatan komplain pasien

Instrumen Pengambilan Data 1. Formulir complain

2. Laporan tindak lanjut komplain
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – Simple Random Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan

14
 Periode Analisis Dan Pelaporan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data Humas

10. Kepuasan Pasien

Standar
Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya
– upayapeningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan
di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pasien
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanankesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel
penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja
unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan pengaduan, saran dan masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan
surveikepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator (Pembilang) Tidak ada
Denominator (Penyebut) Tidak ada
Target ≥ 76,61
Kriteria Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien

Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan /
atau tidakada keluarga yang mendampingi
Formula Total nilai persepsi seluruh responden x 25

15
 Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Metode Pengumpulan Data Survei
Sumber Data Hasil survei

Instrumen Pengambilan Data Kuesioner

Populasi / Sampel (Besar Sesuai tabel Krejcie dan Morgan
Sampel)
Cara Pengambilan Sampel Stratified Random Sampling
Periode Pengumpulan Data Semesteran
Periode Analisis Dan Pelaporan  Tabel
Data  Run chart
Penyajian Data Semesteran, Tahunan
Penanggung Jawab Data Humas

16
 PROFIL KAMUS
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

1. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Standar
Judul Indikator Kepatuhan petugas dalam pemasangan pagar pengaman pasien
Dasar Pemikiran Permenkes tentang Kesehatan dan Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang berfkos pada keselamatan
pasien dan terselenggaranya budaya keselamatan pasien di
lingkungna rumah sakit
Definisi Operasional Pemasangan pagar pengaman merupakan salah satu pencegahan
terbaik untuk menghindari jatuhnya pasien. Insiden pasien jatuh
sering kali terjadi secara cepat dan tiba- tiba sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat
atau tidak menimbulkan cedera. Kejadian pasien jatuh yang
terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
Jenis Indikator Outcome dan proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pagar pengaman yang dipasang untuk setiap pasien
berisiko jatuh
Denominator Jumlah keseluruhan pasien dengan resiko jatuh
(Penyebut)
Target >95 %
Kriteria Inklusi :
Inklusi : Semua pasien beresiko jatuh
Eksklusi :
Eksklusi : Pasien yang tidak ada resiko jatuh (Pasien dengan kesadaran
penuh)
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Councurrent dengan menggunakan sampel
Data
Sumber Data Laporan kejadian pemasangan pagar pengaman pasien di setiap
ruangan rawat Inap dan IGD
Instrumen Laporan SKP (Form pendataan kepatuhan pemasangan pagar
Pengambilan Data pasien)
Populasi / Sampel  Minimal 200 peluang
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data -Tabel
 -Run chart
Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien RS
Data

17
2. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

Standar
Judul Indikator Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
Dasar Pemikiran Pasal 29 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat dan tepat sehingga

mampu mengoptimalkan penanganan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Emergency response time (waktu tanggap) adalah
waktu yang di butuhkan mulai pasien tiba di IGD sampai
mendapat mendapat pelayanan dokter IGD <5 menit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Lama waktu sejak pasien IGD datang hingga kotak pertama
dengan tenaga Kesehatan <5 menit
Denominator Jumlah pasien IGD yang di survei ( pasien zona merah, pasien
(Penyebut) zona kuning )
Target 100%

Kriteria 1. Inklusi : Semua pasien gawat ; pasien darurat dan pasien gawat
Inklusi : darurat
2. Eksklusi : situasi bencana (disaster) musibah massal
Eksklusi :
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Hasil observasi
Data
Sumber Data Catatan monitoring waktu tanggap pelayanan IGD

Instrumen Total sampel

Pengambilan Data
Populasi / Sampel  Concurrent
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Bulanan
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan, triwulan, tahunan
Data
Periode Analisis Dan  Tabel
Pelaporan Data Run chart
Penyajian Data  Kepala IGD
Penanggung Jawab Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
Data

3. INDIKATOR SESUAI TUJUAN STRATEGIS RUMAH SAKIT

Standar
Judul Indikator Kejadian Kematian Ibu dengan Persalinan di RS
Dasar Pemikiran 1. Sesuai dengan tujuan strategis RS untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan rujukan di tingkat Kabupaten Katingan
2. Mendukung program upaya menurunkan angka kematian Ibu

Dimensi Mutu Efektivitas, Keselamatan Pasien

18
 Tujuan Mengetahui mutu pelayanan RS terhadap pelayanan persalinan
secara aman dan efektif
Definisi Operasional Kejadian kematian ibu dalam persalinan adalah jumlah kematian
ibu yang melahirkan di RS

Jenis Indikator Indikator sesuai tujuan strategis RS, Capaian Indikator Medik
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah kematian pasien persalinan
Denominator Jumlah pasien persalinan
(Penyebut)
Target <5%
Kriteria 1. Inklusi :
Inklusi : Semua pasien persalinan
2. Eksklusi :
Eksklusi : Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Perhitungan seluruh populasi
Data
Sumber Data Data di IGD PONEK dan Ruang Flamboyan

Instrumen Register pasien

Pengambilan Data
Populasi / Sampel  Diambil seluruh populasi
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Harian
Data
Periode Analisis Dan Bulanan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel

Penanggung Jawab PJ Data Mutu IGD PONEK

Data PJ Data Mutu Ruang Flamboyan

4. INDIKATOR TERKAIT PERBAIKAN SISTEM

Standar
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
3. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan
termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam kondisi
gawat maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam
waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya
kebutuhan pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan
pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien dan tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar
lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan
pasien.

19
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput
data sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan
konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online.
a. Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
c. Pasien kunjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang di observasi
Target ≥ 80 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria Ekslusi :
1. Pasien medical check up, pasien poli gigi
2. Pasien yang mendaftar online atau kunjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan
3. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain :
1. Catatan pendaftaran pasien rawat jalan
2. RM pasien rawat jalan
3. Formulir waktu tunggu rawat jalan
Instrumen Pengambilan Formulir waktu tunggu rawat jalan
Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
Sampel )  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability sampling – simple random sampling / Stratified
Sampel random sampling (berdasarkan poliklinik rawat jalan)
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data Rawat Jalan

20
5. INDIKATOR TERKAIT MANAJEMEN RESIKO

Standar
Judul Indikator Kejadian Tertusuk Jarum Suntik
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Menurunkan kejadian tertusuk jarum suntik sehingga mencegah
penularan penyakit dan mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
Definisi Operasional Kejadian tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan
yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di rumah sakit baik
staf medis maupun non medis.

Jenis Indikator Outcome

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian tertusuk jarum suntik pada staf medis dan non medis
di RS

Denominator Jumlah seluruh staf medis dan non medis yang berisiko tertusuk jarum
(Penyebut) suntik di RS
Target 0%
Kriteria
Inklusi : 1. Inklusi:
Staf medis dan non medis
Eksklusi : 2. Eksklusi:
Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder dari laporan kejadian tertusuk jarum suntik dari sub
komite manajemen risiko dan komite PPI
Instrumen Form kejadian tertusuk jarum suntik.
Pengambilan Data
Populasi / Sampel  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
(Besar Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Komite PPI Rumah sakit
Data

21
 PROFIL KAMUS
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT APOTEK

Standar
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Dasar Pemikiran Indikator Mutu SPM / RENSTRA
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah rata-rata waktu yang
dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket apotek
sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari petugas
farmasi
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pada hari
berjalan
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang menyerahkan resep obat jadi pada hari
berjalan
Denominator ≤30 menit
(Penyebut)
Target >85 %
Kriteria 1. Inklusi
Inklusi : Semua pelayanan obat di Apotek
2. Eksklusi
Eksklusi : Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Bulanan
Data
Sumber Data Catatan dari apotek
Instrumen Concurent
Pengambilan Data
Populasi / Sampel Total Populasi
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan % (persentase)
Data
Periode Analisis Dan Data penerimaan resep dan penyerahan obat
Pelaporan Data
22
 Penyajian Data Concurent
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Data

2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ANGGREK

Standar
Judul Indikator Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Dasar Pemikiran Angka infeksi yang terjadi di rumah sakit bisa semakin tinggi dan
jumlah hari rawat yang semakin panjang bisa disebabkan oleh
karena infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
Oleh karena itu, diperlukan suatu pengontrolan dan pengendalian
infeksi dalam rumah sakit. Dengan demikian dapat membantu
meningkatkan kualitas mutu pelayanan kesehatan khususnya
dalam hal ini terhadap pasien, sehingga mereka merasa nyaman
dan aman dirawat
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Mengetahui angka kejadian infeksi daerah operasi
Definisi Operasional Infeksi daerah operasi merupakan adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori Iuka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di RS Mas Amsyar dan di tandai adanya rasa panas
(calor), kemerahan (color), pengerasan ( tumor) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam
Jenis Indikator Proses, outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di Rumah Sakit dalam bulan
(Penyebut) tersebut
Target Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi < 20%
Kriteria A. Inklusi
Inklusi : 1. Pasien yang rawat inap, kebidanan, dan operasi
2. anda-tanda klinis infeksi baru muncul setelah penderita
Eksklusi : dirawat hari ke 3
3. Sudah terdapat tanda-tanda klinis infeksi dan terbukti
diperoleh ketika dirawat, serta belum dilaporkan sebagai
infeksi nosokomial.
B. Esklusi
1. Sedang dalam masa inkubasi infeksi.
2. Tidak didapatkan tanda-tanda klinis infeksi.

23
 3. Infeksi tersebut merupakan sisa (residual) sebelumnya
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Concurrent dengan sample
Data
Sumber Data Pencatatan di RM
Instrumen Non probability sampling – consecutive sampling
Pengambilan Data
Populasi / Sampel Total sampel
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Setiap 3 bulan sekali
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabel, grafik, run chart
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Data

3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ASOKA

Standar
Judul Indikator Pencatatan dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit
Dasar Pemikiran Kasus TB dapat tercatat dan terlapor agar penanganan kasus TB
dapat teratasi dan kasus dapat berkurang
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan
Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam
mendukung epidemiologi tuberculosis
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan pelaporan
semua pasien TB yang rawat inap di Rumah Sakit
Jenis Indikator Efektivitas
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien tuberculosis yang di rawat inap yang di catat dan di
laporka.
Denominator Jumlah seluruh kasus tuberculosis rawat inap
(Penyebut)
Target 90%
Kriteria 1. Inklusi :
Inklusi : Semua Pasien TBC yang dirawat di RSMA
2. Eksklusi
Eksklusi : Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Concurrent
Data
24
 Sumber Data Rekam medis

Instrumen Dokumentasi
Pengambilan Data
Populasi / Sampel  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
(Besar Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Internal (Tabel)
Penanggung Jawab Kepala Ranap Paru
Data

4. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT FLAMBOYAN

Standar
Judul Indikator Ketersediaan Dokter dan Bidan dalam Pertolongan
Persalinan Normal
Dasar Pemikiran Pemberi Pelayanan di Rawat Inap adalah tenaga yang sesuai
dengan kompetensi
Dimensi Mutu Keselamatan & Keamanan
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Persalinan Normal adalah proses persalinan yang melalui
kejadian secara alami dengan adanya kontraksi rahim ibu dan
dilalui dengan pembukaan untuk mengeluarkan bayi Pemberi
pelayanan persalinan normal adalah dokter umum terlatih dan
bidan
Jenis Indikator Input
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah persalinan normal yang dilayani oleh tenaga yang
kompeten pada hari berjalan
Denominator Jumlah seluruh persalinan pada hari berjalan
(Penyebut)
Target 85 %
Kriteria 1. Inklusi
Inklusi : Semua persalinan normal di lingkungan RSMA
2. Eksklusi
Eksklusi : Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟

25
 Metode Pengumpulan Concurrent
Data
Sumber Data Instalasi Maternal-Perinatal

Instrumen Rekam medis

Pengambilan Data
Populasi / Sampel  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
(Besar Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data -Tabel
-Run chart
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Maternal Perinatal/ Kabid. Medis
Data

5. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT MAWAR

Standar
Judul Indikator Persentase Kepatuhan Pelaksanaan TBAK Ditandatangani
Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam
Dasar Pemikiran Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan
dapat membahayakan pasien.
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur TBAK dalam proses instruksi verbal atau
via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1
x 24 jam.

Definisi Operasional 1. Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap

intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan
dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat
sound a like.
2. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel TBAK

26
 pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24
jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan
instruksi melalui telepon

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah prosedur TBAK dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah
instruksi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh prosedur TBAK dalam proses instruksi verbal
(Penyebut) yang terdokumentasi dalam bulan yang sama
Target 85 %
Kriteria 1. Inklusi
Inklusi : Jumlah seluruh prosedur TBAK dalam proses instruksi verbal
yang terdokumentasi
Eksklusi : 2. Eksklusi
Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Retrospective analysis
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Form pencatatan
Pengambilan Data
Populasi / Sampel  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
(Besar Sampel)
 Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)

Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling

Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Setiap 3 bulan sekali
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Penanggung Jawab Ketua Tim Patient Safety
Data

27
6. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT MELATI

Standar
Judul Indikator Kelengkapan dan Ketepatan Asesmen Keperawatan Anak
dalam 24 jam
Dasar Pemikiran 1. Kepmenkes No 1128 Tahun 2022 tentang Akreditasi Rumas
Sakit
2. Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Sistem asesmen medis awal yang baik dan benar diperlukan
demi terciptanya penegakan diagnosa pasien yang tepat dan
cepat sehingga proses penyembuhan penyakit dan peningkatan
mutu mutu pelayanan kesehatan bisa lebih mudah dicapai.
Tanpa didukung system pengkajian pasien yang baik dan benar,
maka penegakan diagnosa tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan dan dipatuhi
untuk dilaksanakan.
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, aksesibilitas, keselamatan pasien,
kesinambungan
Tujuan Menganalisis desain formulir asesmen awal pasien rawat inap di
RS Mas Amsyar kasongan yang ditinjau dari aspek anatomi, fisik
dan isi, serta mendesain ulang sesuai kebutuhan pengguna.
Definisi Operasional Asesmen pasien merupakan proses pengkajian yang
berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di rawat inap untuk
menghasilkan data yang berkualitas sesuai dengan kebutuhan
sarana pelayanan Kesehatan. Hendaknya desain formulir
disesuaikan juga dengan perkembangan teknologi dan regulasi
yang berlaku.
Jenis Indikator Struktur
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien yang di rawat sejak awal masuk ruang
melati hingga dilakukan asesmen pasien secara berkelanjutan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di rawat sejak di melati
(Penyebut)
Target 85 %
Kriteria 1. Inklusi :
Inklusi : Jumlah seluruh pasien yang di rawat sejak masuk di melati
2. Eksklusi :
Eksklusi : Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟

28
 Metode Pengumpulan Concurrent dengan menggunakan sampel
Data
Sumber Data Data RM di ruang melati
Instrumen Form kelengkapan asesmen keperawatan dalam 24 jam
Pengambilan Data
Populasi / Sampel Total sampel
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel

7. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT PERINATOLOGI

Standar
Judul Indikator Pelaksanaan Pemberian IMD
Dasar Pemikiran 1. Kepmenkes No 1128 Tahun 2022 tentang Akreditasi Rumas
Sakit
2. Permenkes 21 tahun 2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta
Pelayanan Kesehatan Seksual
3. Peraturan Pemerintah No 33 Tahun 2012 tentang Pemberian
Asi Eksklusif
4. Permenkes No 23 Tahun 2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi
dan KIA
5. ASI eksklusif untuk bayi mempunyai peranan penting demi
meningkatkan ketahanan tubuh bayi. ASI merupakan sumber
makanan yang tidak tergantikan. Kemudian mengingat
kembali bahwa rumah sakit merupakan suatu instansi yang
tugasnya juga mendukung program pemerintah di bidang
Kesehatan, khususnya KIA, maka diperlukan suatu system
berikut sarana dan prasarana yang mendukung keterlaksanaan
program tersebut. IMD harus dilakukan selama 1 jam pertama
sejak bayi lahir, dan ASI eksklusif harus benar-benar terjamin
keterlaksanaannya.
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Menganalisis ketercapaian pemenuhan IMD pada ibu dan
bayinya di RS Mas Amsyar kasongan

Definisi Operasional World Health Organizations (WHO) sendiri merekomendasikan

bahwa proses inisiasi menyusui dini dijalankan selama 1 jam
pertama kehidupan awal bayi. Proses tersebut dilaksanakan
29
 dengan cara menempatkan bayi di dada ibunya segera setelah
sang bayi keluar dari jalan lahir. Bayi ini kemudian akan secara
alami, tanpa dibantu, mencari puting ibunya untuk menyesap
ASI.
Jenis Indikator Struktur
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah keseluruhan Bayi Baru Lahir yang ditangani di wilayah RS
Mas Amsyar yang mendapat IMD
Denominator Jumlah keseluruhan Bayi Baru Lahir yang ditangani di wilayah RS
(Penyebut) Mas Amsyar
Target >85 %
Kriteria 1. Inklusi :
Inklusi : Jumlah keseluruhan Bayi Baru Lahir yang ditangani di wilayah
RS Mas Amsyar dan mendapat IMD
Eksklusi : 2. Eksklusi :
Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Concurrent dengan menggunakan sampel
Data
Sumber Data Observasi, pencatatan di RM
Instrumen Form pelaksanaan IMD dalam 1 jam pertama lahir
Pengambilan Data
Populasi / Sampel Seluruh total sampel
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan 3 bulan sekali
Pelaporan Data
Penyajian Data -Tabel
-Run chart

Penanggung Jawab PJ Rg. Perinatologi

Data

30
8. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT FISIOTERAPI

Standar
Judul Indikator Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi
Medik yang Direncanakan
Dasar Pemikiran 1. Kepmenkes No 1128 Tahun 2022 tentang Akreditasi Rumas
Sakit
2. Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Drop out pada fase rehab fisik pada pasien membuat proses
mengembalikan kemampuan tubuh ke posisi normal menjadi
tidak sempurna. Kemunduran kemampuan fisik mungkin saja
tidak bisa dicegah, yang membuat tujuan awal dari rehab
medik tidak bisa tercapai sepenuhnya.
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
yang direncanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program
rehabilitasi yang direncanakan.
Jenis Indikator Outcome dan proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik selama
(Penyebut) 1 bulan
Target < 50 %
Kriteria 1. Inklusi :
Inklusi : Pasien yang di program rehabilitasi medik 3 bulan
2. Eksklusi :
Eksklusi : Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Concurrent dengan menggunakan sampel
Data
Sumber Data Data di ruang Fisioterapi

Instrumen Formulir Pengisian Data Pasien yang diprogram rehabilitasi

Pengambilan Data medik (Formulir berbentuk rekapitulasi bulanan)
Populasi / Sampel Total sampel
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
31
 Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan 3 bulan sekali
Pelaporan Data
Penyajian Data  Internal (Tabel)
Penanggung Jawab PJ Rg. Fisioterapi
Data

9. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RADIOLOGI

Standar
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Hasil Foto Rontgen (<3 jam)
Dasar Pemikiran 1. Kepmenkes No 1128 Tahun 2022 tentang Akreditasi Rumas
Sakit
2. Hasil pembacaan foto rontgen mendukung proses penegakan
diagnosa pasien sehingga pelayanan Kesehatan bisa lebih
cepat terpenuhi
Dimensi Mutu Efesiensi, efektifitas, kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu yang
dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi dilanjutkan
dengan pemriksaan oleh radiofrafer sampai keluarnya hasil yang
sudah diekspertise dan divalidasi dokter spesialis radiologi.
Jenis Indikator Outcome dan proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tungu mulai dari pasien mendaftar
diloket radiologi sampai dengan keluar hasil ekpertise
Denominator jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan
(Penyebut) radiologi konvensional.
Target 80 %
Kriteria 1. Inklusi :
Inklusi : Pemeriksaan radiologi konvensional
2. Eksklusi :
Eksklusi : Pemeriksaan radiologi ke luar rumah sakit
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Councurrent dengan menggunakan sampel
Data
Sumber Data Data di ruang Radiologi

32
 Instrumen Formulir Pencatatan Data waktu tunguu pelayanan radiologi
Pengambilan Data (Formulir berbentuk rekapitulasi bulanan)
Populasi / Sampel  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
(Besar Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Harian
Data
Periode Analisis Dan Bulanan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Internal (Tabel)

Penanggung Jawab PJ Rg. Radiologi

Data

10. INDIKATOR PRIORITAS MUTU UNIT GIZI

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Gizi
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID- 19).
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (COVID- 19)
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi

33
 pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan
ketentuan WHO
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80%
bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh / permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien,
sebelum menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan
makanan pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, contoh : pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain- lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien

34
 5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan
atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (merata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasikegiatan yang dilakukan
Jenis Indikator Outcome dan proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(Penyebut) dilakukan dalam periode observasi
Target 85 %
Kriteria 1. Inklusi :
Inklusi : Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Eksklusi : 2. Eksklusi :
Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟

35
 Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir kepatuhan cuci tangan petugas gizi
Pengambilan Data
Populasi / Sampel Minimal 200 peluang dan concurrent menggunakan sampel
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan 3 bulan sekali
Pelaporan Data
Penyajian Data -Tabel
-Run chart
Penanggung Jawab Komite PPI
Data

11. INDIKATOR PRIORITAS MUTU UNIT ICU

Standar
Judul Indikator Kelengkapan dan Ketepatan Asesmen Keperawatan Dalam
24 Jam
Dasar Pemikiran 1. Kepmenkes No 1128 Tahun 2022 tentang Akreditasi Rumas
Sakit
2. Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Sistem asesmen medis awal yang baik dan benar diperlukan
demi terciptanya penegakan diagnosa pasien yang tepat dan
cepat sehingga proses penyembuhan penyakit dan peningkatan
mutu mutu pelayanan kesehatan bisa lebih mudah dicapai.
Tanpa didukung system pengkajian pasien yang baik dan
benar, maka penegakan diagnosa tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan dan dipatuhi
untuk dilaksanakan.
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, aksesibilitas, keselamatan pasien,
kesinambungan
Tujuan Menganalisis desain formulir asesmen awal pasien rawat inap di
RS Mas Amsyar kasongan yang ditinjau dari aspek anatomi, fisik
dan isi, serta mendesain ulang sesuai kebutuhan pengguna.

36
Definisi Operasional Asesmen pasien merupakan proses pengkajian yang
berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di rawat inap untuk
menghasilkan data yang berkualitas sesuai dengan kebutuhan
sarana pelayanan Kesehatan. Hendaknya desain formulir
disesuaikan juga dengan perkembangan teknologi dan regulasi
yang berlaku.
Jenis Indikator Struktur
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien yang di rawat sejak awal masuk ruang
ICU hingga dilakukan asesmen pasien secara berkelanjutan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di rawat sejak di ICU
(Penyebut)
Target 85 %
Kriteria 1. Inklusi :
Inklusi : Jumlah seluruh pasien yang di rawat sejak masuk di ICU

Eksklusi : 2. Eksklusi :
Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Concurrent dengan menggunakan sampel
Data
Sumber Data Data RM di ruang ICU
Instrumen Form kelengkapan asesmen keperawatan dalam 24 jam
Pengambilan Data
Populasi / Sampel Total sampel
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan 3 bulan sekali
Pelaporan Data
Penyajian Data -Tabel
-Run chart

Penanggung Jawab PJ Rg. ICU

Data

37
12. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT IBS

Standar
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Format Checklist Keselamatan
Pembedahan (Tatalaksana Sign In – Time Out – Sign Out)
Dasar Pemikiran 1. Kepmenkes No 1128 Tahun 2022 tentang Akreditasi Rumas
Sakit
2. Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Diperlukannya bentuk pelaporan yang khusus dan sederhana
dalam mendukung keberhasilan tatalaksana Tindakan operasi.
Kelengkapan format keselamatan bedah akan mempermudah
proses pembacaan dan pengolahan data hingga tujuan dari
tindakan bisa tercapai sesuai planning.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan bedah
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian format checklist keselamatan bedah
adalah proses pengkajian, rencana, tindakan, dan evaluasi berikut
jadwal tindakan yang berkelanjutan, dinamis yang dikerjakan di
ruangan bedah dalam mempersiapkan tindakan operasi.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tatalaksana chechlist keselamatan
(Pembilang) bedah (sign in – time out – sign out)
Denominator Jumlah Keseluruhan pasien yang dioperasi
(Penyebut)
Target > 90 %
Kriteria 3. Inklusi :
Inklusi : Semua pasien yang menjalani Tindakan operasi
4. Eksklusi :
Eksklusi : Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Councurrent dengan menggunakan sampel
Data
Sumber Data Data di ruang IBS dan SIMRS
Instrumen Laporan kelengkapan chechlist keselamatan bedah
Pengambilan Data
Populasi / Sampel Total sampel
(Besar Sampel)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
38
 Periode Pengumpulan Harian
Data
Periode Analisis Dan Bulanan
Pelaporan Data
Penyajian Data -Tabel
-Run chart
Penanggung Jawab PJ Rg OK (Rini Devina, AMd. Keb)
Data

13. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT IGD

Standar
Judul Indikator Transfer Pasien Ke Ruangan Kurang dari 8 Jam
Dasar Pemikiran Indikator Mutu Wajib RS
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, tepat, dan responsive
sesuai kebutuhan pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu pasien yang sudah mendapatkan penanganan di
IGD dan selanjutnya harus rawat inap tidak lebih dari 8 jam
waktu tunggu
Jenis Indikator Struktur
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien IGD dengan waktu tunggu < 8 jam
Denominator Jumlah pasien IGD selama 1 bln
(Penyebut)
Target 100%
Kriteria
Inklusi : 1. Inklusi :
Semua pasien yang akan dirawat inap
2. Eksklusi :
Eksklusi :
Pasien rawat jalan, DOA, pasien DOE
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Survey
Data
Sumber Data IGD
Instrumen Catatan monitoring waktu tanggap pelayanan IGD
Pengambilan Data
Populasi / Sampel  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
(Besar Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)

Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling

Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Internal (Tabel)
Penanggung Jawab PJ Rg. IGD
Data
39
14. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT IGD PONEK

Standar
Judul Indikator Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pada Pasien
Dasar Pemikiran Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
terbesar di dialam suatu pelanan Kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasikan pasien merupakan salah satu
risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan identifikasi
pasien serta meningkatkan ketelitian dan kecocokan layanan
dengan individu yang mendapat pelayanan
Definisi Operasional Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang diberikan
kepada pasien yang rawat inap sebgai identifikasi pasien yang
terdiri minimal 2 identitas .
Warna gelang identitas pasien yaitu pink (perempuan), biru(laki-
laki), ungu(alergi), hitam(DNR)
Kepatuhan penggunaan gelang identitas adalah kepatuhan dalam
pemasangan gelang identitas pada pasien baru yang rawat inap.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas pasien
dengan benar
Denominator (Penyebut) Jumlah semua pasien baru yang masuk lewat IGD Ponek
Target 100 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Semua pasien rawat inap

Kriteria Ekslusi :Tidak ada

Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Metode observasi gelang identitas pasien den cek dokumen
penggunaan gelang
Instrumen Pengambilan Formulir pelaporan hasil kritis laboratorium
Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)

40
 Cara Pengambilan Probability sampling – Simple Random Sampling / Systematic
Sampel Random Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data IGD, Ranap

15. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT LABORATORIUM

Standar
Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis
sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil
kritis menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan
keputusan klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien
dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan
risiko keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori
kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca
oleh dokter / analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah hasil kritis laboratorium yang di observasi
Target 100 %

41
 Kriteria 1. Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori
hasil kritis
2. Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder dari :
Catatan data laporan hasil tes kritis laboratorium
Instrumen Pengambilan Formulir pelaporan hasil kritis laboratorium
Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability sampling – Simple Random Sampling / Systematic
Random Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data Laboratorium

16. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT UTD

Standar
Judul Indikator Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
Transfusi
Dasar Pemikiran Indikator MUTU SPM/RENNSTRA
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, berorientasi pada pasien, kesinambungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan UTD rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan darah
Definisi Operasional Pemenuhan kebutuhan darah adalah tercukupinya persediaan
darah sesuai kebutuhan pasien
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh permintaan darah
Target 100 %

42
 Kriteria 1. Kriteria Inklusi :
Semua pasien rawat inap
2. Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Concurent
Data
Sumber Data UTD RS

Instrumen Pengambilan -Survei

Data -Data permintaan/pemenuhan darah
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel
Sampel)
Cara Pengambilan Probability sampling – simple random sampling / Stratified
Sampel random sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data UTD RS

17. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT POLI UMUM

Standar
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan
termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam kondisi
gawat maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu
yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya
kebutuhan pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan
pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien dan tepat waktu

43
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar
lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan
pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput
data sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan
konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online.
a. Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran online
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
c. Pasien kunjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang di observasi
Target ≥ 80 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria Ekslusi :
a. Pasien medical check up, pasien poli gigi
b. Pasien yang mendaftar online atau kunjungan mandiri datang
lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan
c. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain :
1. Catatan pendaftaran pasien rawat jalan

44
 2. RM pasien rawat jalan
3. Formulir waktu tunggu rawat jalan
Instrumen Pengambilan Formulir waktu tunggu rawat jalan
Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30)
Sampel )  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability sampling – simple random sampling / Stratified
Sampel random sampling (berdasarkan poliklinik rawat jalan)
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Penanggung Jawab Data Rawat Jalan

18. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT POLI DOKTER SPESIALIS

Standar
Judul Indikator Pemberi Pelayanan Di Poli Klinik Oleh Dokter Spesialis
Dasar Pemikiran 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektif, Efisien, kompetensi teknis.
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan di klinik spesialis oleh tenaga
spesialis yang kompeten.
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan yang dilaksanakan di klinik spesialis
dilakukan oleh dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter
spesialis dalam waktu satu bulan.
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan.
Target 100%
Kriteria
Inklusi : 1. Kriteria Inklusi :
Klinik yang memiliki dokter spesialis.

Eksklusi : 2. Kriteria Ekslusi :

Klinik yang tidak memiliki dokter spesialis.

45
 Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Retrospekstif
Data
Sumber Data Data sekunder: Register rawat jalan, SIM RS/G-HIS, Absensi.

Instrumen Pengambilan Form pencatatan pemberi pelayanan di klinik spesialis.

Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30
Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, semesteran, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabel, grafik, run chart
Penanggung Jawab Data Kepala Instalasi Rawat Jalan

19. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT POLI DAN GIGI

Standar
Judul Indikator Pemberi Pelayanan Di Poliklinik Oleh Dokter Gigi
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi Rumah Sakit

Dimensi Mutu Efektif, Efisien, kompetensi teknis.

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan di klinik gigi oleh dokter gigi.

Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan yang dilaksanakan di klinik gigi dilakukan
oleh dokter gigi.

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah hari buka klinik gigi yang dilayani oleh dokter gigi dalam
waktu satu bulan.
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh hari buka klinik gigi dalam satu bulan.
Target 100%
Kriteria
Inklusi : 1. Kriteria Inklusi :
Semua pelayanan gigi yang ditangani dokter gigi

46
Eksklusi : 2. Kriteria Ekslusi :
tidak ada
Formula 𝑁𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 100%
𝐷𝑒𝑛𝑢𝑚𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
Metode Pengumpulan Retrospekstif
Data
Sumber Data Data sekunder: Register rawat jalan, SIM RS/G-HIS, Absensi.
Instrumen Pengambilan Form pencatatan pemberi pelayanan di klinik gigi
Data
Populasi / Sampel (Besar  Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30
Sampel)  Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non probability sampling – consecutive sampling
Sampel
Periode Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis Dan Bulanan, triwulan, semesteran, tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabel, grafik, run chart
Penanggung Jawab Data Kepala instalasi klinik gigi

47