SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. YANG DINILAI

1. Nama : RIADY, SKM 1. Nama : TRISILAWATI, S.Kep.,Ns
2. NIP : 196906271990111002 2. NIP : 199209282020122019
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/c 3. Pangkat/Gol. Ruang : III/a
4. Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan 4. Jabatan : Perawat Ahli Pertama
5. Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan 5. Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0025 0.375 150 Laporan 100 12 Bulan
2 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.002 0.300 150 Laporan 100 12 Bulan
3 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.0022 0.330 150 Laporan 100 12 Bulan
4 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,
0.00336 0.504 150 Laporan 100 12 Bulan
menetapkan tindakan)
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.002 0.300 150 Tindakan 100 12 Bulan
6 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.00448 0.672 150 Tindakan 100 12 Bulan
7 Melakukan perawatan luka 0.004 0.100 25 Tindakan 100 12 Bulan
8 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan
0.00352 0.264 75 Tindakan 100 12 Bulan
upaya preventif
9 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0.0018 0.270 150 Tindakan 100 12 Bulan
10 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu
0.0025 0.063 25 Tindakan 100 12 Bulan

11 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu

0.002 0.300 150 Tindakan 100 12 Bulan
12 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 0.125 50 Tindakan 100 12 Bulan
13 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
0.0037 0.093 25 Tindakan 100 12 Bulan

14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko
0.00504 0.756 150 Tindakan 100 12 Bulan
penularan infeksi
15 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,
0.0029 0.015 5 Tindakan 100 12 Bulan
berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0018 0.450 250 Tindakan 100 12 Bulan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.002 0.500 250 Tindakan 100 12 Bulan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0015 0.375 250 Tindakan 100 12 Bulan
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013 0.325 250 Tindakan 100 12 Bulan
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.001 0.250 250 Tindakan 100 12 Bulan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
0.0019 0.285 150 Tindakan 100 12 Bulan
tubuh
22 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.002 0.300 150 Tindakan 100 12 Bulan
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
0.001 0.150 150 Tindakan 100 12 Bulan
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.003 0.900 300 Tindakan 100 12 Bulan
25 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
0.0026 0.390 150 Tindakan 100 12 Bulan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
26 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0024 0.360 150 Tindakan 100 12 Bulan
27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 0.225 150 Laporan 100 12 Bulan
28 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 0.150 150 Tindakan 100 12 Bulan

JUMLAH 9.126

Kasongan, 01 Februari 2021

Pejabat Penilai, Yang Dinilai,

RIADY, SKM TRISILAWATI, S.Kep.,Ns

NIP. 196906271990111002 NIP. 199209282020122019
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUALITAS/ AK KUANTITAS/ PERHITUNGAN CAPAIAN
KUANTITAS/ KUALITAS/
WAKTU BIAYA WAKTU BIAYA SKP
OUTPUT MUTU
MUTU OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0025 0.375 150 Laporan 100 12 Bulan ─ 0.363 145 Laporan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
2 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.002 0.300 150 Laporan 100 12 Bulan ─ 0.290 145 Laporan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
3 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan
0.0022 0.330 150 Laporan 100 12 Bulan ─ 0.319 145 Laporan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56

4 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu

0.0034 0.504 150 Laporan 100 12 Bulan ─ 0.487 145 Laporan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
(merumuskan, menetapkan tindakan)
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
0.002 0.300 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.290 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
keperawatan
6 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.0045 0.672 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.650 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
7 Melakukan perawatan luka 0.004 0.100 25 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.088 22 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 244.00 81.33
8 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka
0.0035 0.264 75 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.246 70 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 249.33 83.11
melakukan upaya preventif

9 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0.0018 0.270 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.261 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
10 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada
0.0025 0.063 25 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.055 22 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 244.00 81.33
individu
11 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada
0.002 0.300 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.290 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
individu
12 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 0.125 50 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.108 43 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 242.00 80.67
13 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
0.0037 0.093 25 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.081 22 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 244.00 81.33
darurat/bencana/ kritikal
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas
0.005 0.756 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.731 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
risiko penularan infeksi
15 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.0029 0.015 5 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.012 4 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 236.00 78.67
keperawatan

16 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0018 0.450 250 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.396 220 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 244.00 81.33
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.002 0.500 250 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.440 220 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 244.00 81.33
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0015 0.375 250 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.330 220 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 244.00 81.33
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013 0.325 250 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.286 220 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 244.00 81.33
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.001 0.250 250 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.220 220 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 244.00 81.33
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
0.0019 0.285 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.276 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
pengaturan suhu tubuh
22 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit m 0.002 0.300 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.290 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
0.001 0.150 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.145 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.003 0.900 300 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.750 250 Tindakan 80.00 12 Bulan ─ 239.33 79.78
25 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
0.0026 0.390 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.377 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien
26 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0024 0.360 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.348 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
27 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 0.225 150 Laporan 100 12 Bulan ─ 0.218 145 Laporan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56
28 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 0.150 150 Tindakan 100 12 Bulan ─ 0.145 145 Tindakan 78.00 12 Bulan ─ 250.67 83.56

JUMLAH 9.126 8.490 2309.78

82.49

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

a. Tugas Tambahan
b. Kreativitas

82.49
NILAI CAPAIAN SKP
(BAIK)

Kasongan, 30 Juni 2022

Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

TRISILAWATI, S.Kep.,Ns RIADY, SKM

NIP. 199209282020122019 NIP. 196906271990111002
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.49 x 60% 49.50

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 84 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan ─ ─

7. Jumlah 391

8. Nilai Rata-rata 78.20 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 78.20 x 40% 31.28

80.78 Tanggal, …………………………………………

NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
(APABILA ADA)

Tanggal, …………………………………………… Tanggal, ……………………………………………

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

9. DIBUAT TANGGAL, 01 Juli 2021 INSTANSI JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEJABAT PENILAI, RSUD MAS AMSYAR KASONGAN BULAN : 01 Januari s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

a. Nama TRISILAWATI, S.Kep.,Ns

RIADY, SKM b. NIP 199209282020122019
NIP. 196906271990111002 c. Pangkat, Golongan ruang, TMT CPNS, III/a
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Juli 2021 e. Unit Organisasi RSUD Mas Amsyar Kasongan
YANG DINILAI, 2. PEJABAT PENILAI

a. Nama RIADY, SKM

b. NIP 196906271990111002
TRISILAWATI, S.Kep.,Ns c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c
NIP. 199209282020122019 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Juli 2021 e. Unit Organisasi RSUD Mas Amsyar Kasongan
ATASAN PEJABAT PENILAI, 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama NOPITAWATI, SST.,M.Kes

b. NIP 197411031992122001
NOPITAWATI, SST.,M.Kes c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I, III/d
NIP. 197411031992122001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan
e. Unit Organisasi RSUD Mas Amsyar Kasongan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE FEBRUARI - JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama TRISILAWATI, S.Kep.,Ns Nama RIADY, SKM

NIP 199209282020122019 NIP 196906271990111002

Pangkat/Gol. Ruang III/a Pangkat/Gol. Ruang Penata, III/c

Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Keperawatan

Unit Kerja RSUD Mas Amsyar Kasongan Unit Kerja RSUD Mas Amsyar Kasongan

Tanggal Penilaian 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 82.49

b. Perilaku Kerja Pegawai 78.20

NILAI PRESTASI KERJA PNS
80.78
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)

Kasongan, 30 Juni 2021

YANG DINILAI, PEJABAT PENILAI,

TRISILAWATI, S.Kep.,Ns RIADY, SKM

NIP. 199209282020122019 NIP. 196906271990111002