LAPORAN KOMITE MUTU

UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

2022

SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
2022
 LAPORAN
ANALISIS INDIKATOR MUTU NASIONAL
PERIODE APRIL – JUNI TAHUN 2022
UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

CAPAIAN DAN ANALISIS INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

No JUDUL INDIKATOR TARGET APR MEI JUNI RATA- KET
RATA
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥85% 94% 94% 91% 93% Tercapai
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100% 92,75% 98,78% 97,93% 96,49% Tidak Tercapai
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 97,76% 98,35% 100% 98,70% Tidak Tercapai
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≥80% 100% 100% 100% 100,00% Tercapai
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥80% 90,14% 90,45% 96,42% 92,34% Tercapai
6 Penundaan Operasi Elektif < 5% 0% 0% 0% 0% Tercapai
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥80% 98,81% 99,29% 99,30% 99,13% Tercapai
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100 % 100% 100% 100% 100,00% Tercapai
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥80% 81,62% 87,54% 86,62% 85,26% Tercapai
10 Kapatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) ≥80% 97,36% 97,61% 98,03% 97,67% Tercapai
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh 100% 100% 100% 100% 100,00% Tercapai
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ≥80% 100% 100% 100% 100,00% Tercapai
13 Kepuasaan Pasien >76,61 87,20 82,5 81,5 83,73 Tercapai
1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Kepatuhan Kebersihan Tangan

100%
98%
97%
96%
94% 95%
94%
92%
90%
88%
86%
85.00% 85.00% 85.00%
84%
82%
80%
78%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 94% 95% 97%
TARGET 85.00% 85.00% 85.00%

CAPAIAN TARGET

 Kepatuhan kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan
air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6
langkah (WHO, 2009). Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
 Indikator mutu ini menggambarkan kepatuhan terhadap cuci tangan
 Rerata capaian kepatuhan mencuci tangan adalah 93%, angka indikator mutu ini tiga
bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
2. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Kepatuhan Penggunaan APD

102.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

98.78%
98.00% 97.93%

96.00%

94.00%
92.75%
92.00%

90.00%

88.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 92.75% 98.78% 97.93%
TARGET 100.00% 100.00% 100.00%

CAPAIAN TARGET

 APD adalah perangkat alat yang di rancang sebagai penghalang terhadap penetrasi
zat,partikel padat,cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
penyebaran infeksi atau penyakit
 Indikator mutu ini menggambarkan kepatuhan terhadap penggunaan APD
 Rerata capaian kepatuhan penggunaan APD adalah 96,49%, angka indikator mutu ini tiga
bulan terakhir belum mencapai target.
 Rekomendasi : Sosialisasi kepatuhan penggunaan APD sesuai indikasi untuk
mendapatkan hasil efesiensi penggunaan sumber daya.
3. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Kepatuhan Identifikasi Pasien

100.50%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

99.50%

99.00%

98.50%
98.35%
98.00%
97.76%
97.50%

97.00%

96.50%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 97.76% 98.35% 100.00%
TARGET 100.00% 100.00% 100.00%

CAPAIAN TARGET

 Definisi Operasional : Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang,
label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit
 Indikator mutu ini menggambarkan kepatuhan staf dalam implementasi ketepatan
identifikasi pasien serta mencegah dan mengurangi kejadian kesalahan identifikasi
pasien.
 Rerata capaian kepatuhan identifikasi pasien adalah 98,70%, angka indikator mutu ini
tiga bulan terakhir belum mencapai target, meskipun di bulan juni sudah mencapai target.
 Rekomendasi : Sosialisasi, edukasi dan koordinasi mengenai identifikasi pasien
dilakukan dengan melibatkan Tim KPRS
4. WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESAREA EMERGENSI

Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

120.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 80.00% 80.00% 80.00%

CAPAIAN TARGET

 Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu 30 menit dihitung sejak
diputuskan operasi sampai dengan insisi <30 menit
 Rerata capaian waktu tanggap operasi seksio sesaria emergensi adalah 100%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target.
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
5. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Waktu tunggu Rawat Jalan

120.00%

100.00%
96.42%
90.14% 90.45%
80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 90.14% 90.45% 96.42%
TARGET 80.00% 80.00% 80.00%

CAPAIAN TARGET

 Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis ≤ 60 menit. Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat
identitas pasien. Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
 Rerata capaian waktu tunggu rawat jalan adalah 92,34%, angka indikator mutu ini tiga
bulan terakhir sudah mencapai target.
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
6. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Penundaan Operasi Elektif

6%

5% 5% 5% 5%

4%

3%

2%

1%

0% 0% 0% 0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 0% 0% 0%
TARGET 5% 5% 5%

CAPAIAN TARGET

 Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan. Operasi
elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan. Waktu penundaan 60 menit
dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai dengan pelaksanaan operasi.
 Indikator mutu ini menggambarkan kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah.
 Dari data, angka penundaan operasi elektif 3 bulan terakhir adalah 0 %
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
7. KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

120.00%

100.00% 98.81% 99.29% 99.30%

80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 98.81% 99.29% 99.30%
TARGET 80.00% 80.00% 80.00%

CAPAIAN TARGET

 Waktu visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja
sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
 Indikator mutu ini menggambarkan kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
 Rerata capaian kepatuhan waktu visite dokter adalah 99,13%, angka indikator mutu ini
tiga bulan terakhir sudah mencapai target.
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
8. PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

Pelaporan hasil kritis Laboratorium

120.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 100.00% 100.00% 100.00%

CAPAIAN TARGET

 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter atau analis yang diber kewenangan sampai dilaporkan kepada
dokter yang meminta pemeriksaan. Standarnya harus diterima oleh dokter yang
mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun
tulisan. Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition
adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera. Dalam arti pelaporan hasil tes kritis laboratorium kepada
dokter < 30 menit sudah sangat baik.
 Rerata capaian pelaporan hasil kritis laboratorium adalah 100%, angka indikator mutu ini
tiga bulan terakhir sudah mencapai target.
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
9. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

90.00%

88.00%
87.54%
86.62%
86.00%

84.00%

82.00%
81.62%
80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

78.00%

76.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 81.62% 87.54% 86.62%
TARGET 80.00% 80.00% 80.00%

CAPAIAN TARGET

 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter

meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium
Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional
 Rerata capaian kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah 85,26%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target, tetapi perlu ada nya evaluasi
terhadap adanya angka capaian yang hampir dibawah target.
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
10. KAPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY)

Kapatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

120.00%

100.00% 97.36% 97.61% 98.03%

80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 97.36% 97.61% 98.03%
TARGET 80.00% 80.00% 80.00%

CAPAIAN TARGET

 Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/DPJP dalam
menggunakan slinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinik. Indikator ini meningkatkan kepatuhan terhadap pelayanan
 Rerata capaian kepatuhan terhadap clinical pathway adalah 97,67%, angka indikator
mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target,
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
11. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh

120.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 100.00% 100.00% 100.00%

CAPAIAN TARGET

 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh bertujuan untuk

meningkatkan keselamatan pasien rawat inap
 Indikator ini meningkatkan kepatuhan terhadap prosedur keselamatan untuk
pencegahan pasien jatuh
 Rerata capaian kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh adalah 100%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target,
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
12. KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN

Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

120.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 80.00% 80.00% 80.00%

CAPAIAN TARGET

 Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan rumah sakit dalam menanggapi
complain baik tertulis, lisan atau melalui media massa.
 Rerata capaian kecepatan respon terhadap complain adalah 100%, angka indikator mutu
ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target,
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
13. KEPUASAN PASIEN

Kepuasan Pasien
83
82.5
82 82.2
81.5
81
80
79
78
77
76.6 76.6 76.6
76
75
74
73
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 82.2 82.5 81.5
TARGET 76.6 76.6 76.6

CAPAIAN TARGET

 Kepuasan pelayanan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan.
 Indikator mutu ini menggambarkan persepsi pelanggan terhadap pelayanan di RSUD
Mas Amsyar Kasongan
 Rerata capaian kepuasan pasien adalah 83,73, angka indikator mutu ini tiga bulan terakhir
sudah mencapai target,
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
 LAPORAN
ANALISIS INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
PERIODE APRIL – JUNI TAHUN 2022
UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

CAPAIAN DAN ANALISIS INDIKATOR MUTU PRIORITAS

No JUDUL INDIKATOR TARGET APR MEI JUNI RATA- KET
RATA
1 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ≥95% 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Kepatuhan Pemasangan Pagar Pengaman Pasien
2 Indikator Pelayanan Klinis Prioritas 85% 96,20% 95,55% 97,93% 96,56% Tercapai
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit
3 Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit <5% 0% 5,6% 0% 1,8% Tercapai
Kejadian Kematian Ibu dengan Persalinan di RS
4 Indikator Terkait Perbaikan Sistem >80% 90,14% 90,45% 96,42 92,34% Tercapai
Waktu Tunggu Rawat Jalan
5 Indikator Terkait Manajemen Resiko 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Kejadian Tertusuk Jarum
1. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kepatuhan Pemasangan Pagar Pengaman Pasien

Kepatuhan Pemasangan Pagar Pengaman Pasien

101%

100% 100% 100% 100%

99%

98%

97%

96%

95% 95.00% 95.00% 95.00%

94%

93%

92%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 95.00% 95.00% 95.00%

CAPAIAN TARGET

 Pemasangan pagar pengaman merupakan salah satu pencegahan terbaik untuk

menghindari jatuhnya pasien. Insiden pasien jatuh sering kali terjadi secara cepat dan
tiba- tiba sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera. Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
 Rerata capaian pemasangan pagar pengaman pasien adalah 100%, angka indikator mutu
ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target,
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
2. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat

Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat

98.00%

96.00% 96.20%
95.55% 95.23%
94.00%

92.00%

90.00%

88.00%

86.00%
85.00% 85.00% 85.00%
84.00%

82.00%

80.00%

78.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 96.20% 95.55% 95.23%
TARGET 85.00% 85.00% 85.00%

CAPAIAN TARGET

 Emergency response time (waktu tanggap) adalah waktu yang di butuhkan mulai pasien tiba
di IGD sampai mendapat mendapat pelayanan dokter IGD <5 menit.Indikator mutu ini
menggambarkan persepsi pelanggan terhadap pelayanan di RSUD Mas Amsyar Kasongan
 Rerata capaian waktu tanggap IGD adalah 96,56, angka indikator mutu ini tiga bulan
terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
3. INDIKATOR SESUAI TUJUAN STRATEGIS RUMAH SAKIT
Kejadian Kematian Ibu dengan Persalinan di RS

Kejadian Kematian Ibu dengan Persalinan di RS

6%
5.6%

5% 5.00% 5.00% 5.00%

4%

3%

2%

1%

0% 0% 0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 0% 5.6% 0%
TARGET 5.00% 5.00% 5.00%

CAPAIAN TARGET

 Kejadian kematian ibu dalam persalinan adalah jumlah kematian ibu yang melahirkan di RS
 Rerata capaian kematian ibu dalam persalinan adalah 1,8, angka indikator mutu ini tiga bulan
terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
4. INDIKATOR TERKAIT PERBAIKAN SISTEM
Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu tunggu Rawat Jalan

120.00%

100.00%
96.42%
90.14% 90.45%
80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 90.14% 90.45% 96.42%
TARGET 80.00% 80.00% 80.00%

CAPAIAN TARGET

 Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis ≤ 60 menit. Catatan: Yang
dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas
pasien. Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak
awal dengan dokter/ dokter spesialis.
 Rerata capaian waktu tunggu rawat jalan adalah 92,34%, angka indikator mutu ini tiga bulan
terakhir sudah mencapai target.
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
5. INDIKATOR TERKAIT MANAJEMEN RESIKO
Kejadian Tertusuk Jarum

Kejadian Tertusuk Jarum

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0% 0% 0% 0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 0% 0% 0%
TARGET 0% 0% 0%

CAPAIAN TARGET

 Kejadian tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi
pada seluruh staf yang berada di rumah sakit baik staf medis maupun non medis.
 Rerata capaian kejadian tertusuk jarum adalah 0%, angka indikator mutu ini tiga bulan
terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
 LAPORAN
ANALISIS INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
PERIODE APRIL – JUNI TAHUN 2022
UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

CAPAIAN DAN ANALISIS INDICATOR MUTU PRIORITAS UNIT

RATA-
No JUDUL INDIKATOR TARGET APR MEI JUNI KET
RATA
1. Indikator Mutu Prioritas Unit Apotek : Waktu tunggu pelayanan obat di Apotek 100% 47,03% 45,56% 48,89% 47,15% Tercapai
2. Indikator Mutu Prioritas Unit Anggrek : Kejadian infeksi pasca operasi <20% 20% 17,39% 9,23% 15,54% Tercapai
3. Indikator Mutu Prioritas Unit Asoka : Pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
4. Indikator Mutu Prioritas Unit Flamboyan : Ketersediaan dokter dan bidan dalam 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
pertolongan persalinan normal
5. Indikator Mutu Prioritas Unit Mawar : Persentase kepatuhan pelaksanaan TBAK 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
ditandatangani oeleh pemberi instruksi dalam waktu 1x24 jam
6. Indikator Mutu Prioritas Unit Melati : Kelengkapan dan Ketepatan Asesmen >85% 43% 33% 46% 40,66% Tidak Tercapai
Keperawatan Anak dalam 24 jam
7. Indikator Mutu Prioritas Unit Perinatologi : Pelaksanaan pemberian IMD >80% 74,36% 71,11% 72,31% 72,59% Tidak Tercapai
8. Indikator Mutu Prioritas Unit Fisioterapi : Kejadian drop-out pasien terhadap <50% 16,67% 22,22% 16,00% 18,29% Tercapai
pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan
9. Indikator Mutu Prioritas Unit Radiologi : Waktu tunggu hasil pelayanan foto rontgen >85% 74,64% 75,56% 70,73% 73,64% Tidak Tercapai
(<3 jam)
10. Indikator Mutu Prioritas Unit Gizi : Kepatuhan cuci tangan petugas gizi >85% 95% 100% 96% 97% Tercapai
11. Indikator Mutu Prioritas Unit ICU: Kelengkapan dan Ketepatan Asesmen >85% 50% 50% 42,86% 47,62% Tidak Tercapai
Keperawatan dalam 24 jam
12. Indikator Mutu Prioritas Unit IBS : Kelengkapan pengisian format checklist 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
keselamatn pembedahan (Tatalaksana Sign in- Time Out-Sign Out)
13. Indikator Mutu Prioritas Unit IGD : Transfer pasien keruangan kurang dari 8 jam 100% 82,66% 74,77% 84,34% 80,59% Tidak Tercapai
14. Indikator Mutu Prioritas Unit IGD Ponek : Kepatuhan pemasangan gelang identitas 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
pada pasien
15. Indikator Mutu Prioritas Unit Laboratorium : Pelaporan hasil laboratorium kritis >95% 100% 100% 100% 100% Tercapai
16. Indikator Mutu Prioritas Unit UTD : Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap 100% 80,01% 82,14% 80,28% 81,14% Tidak Tercapai
pelayanan transfusi
17. Indikator Mutu Prioritas Unit Poli Umum : Waktu tunggu rawat jalan >85% 90,14% 90,45% 96,42% 92,33% Tercapai
18. Indikator Mutu Prioritas Unit Poli Anak : Pemberi pelayanan di poliklinik oleh 100% 100% 88% 100% 96,00% Tidak Tercapai
dokter spesialis
19. Indikator Mutu Prioritas Unit Poli Gigi dan Mulut : Pemberi pelayanan di poliklinik 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
oleh dokter gigi
20. Indikator Mutu Prioritas Unit Poli Kandungan : Pemberi pelayanan di poliklinik oleh 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
dokter spesialis
21. Indikator Mutu Prioritas Unit Poli Bedah : Pemberi pelayanan di poliklinik oleh 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
dokter spesialis
22. Indikator Mutu Prioritas Unit Poli Penyakit Dalam : Pemberi pelayanan di poliklinik 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
oleh dokter spesialis
23. Indikator Mutu Prioritas Unit Poli Paru : Pemberi pelayanan di poliklinik oleh dokter 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
spesialis
24. Indikator Mutu Prioritas Unit THT : Pemberi pelayanan di poliklinik oleh dokter 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
spesialis
25. Indikator Mutu Prioritas Unit Poli Jiwa : Pemberi pelayanan di poliklinik oleh dokter 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai
spesialis
1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT APOTEK : WAKTU TUNGGU PELAYANAN
OBAT JADI

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

90.00%
85% 85% 85%
80.00%

70.00%

60.00%

50.00% 48.89%
47.03% 45.56%
40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 47.03% 45.56% 48.89%
TARGET 85% 85% 85%

CAPAIAN TARGET

 Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien
menyerahkan resep obat di loket apotek sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi
dari petugas farmasi

 Rerata capaian waktu tunggu pelayanan obat di apotek adalah 47,15%, angka indikator mutu
ini tiga bulan terakhir belum mencapai target.
 Rekomendasi : Sosialisasi perbaikan waktu tunggu pelayanan obat di apotek terutama sesuai
indikasi untuk mendapatkan hasil efesiensi penggunaan sumber daya dan ppenambahan
tenaga yang bertugas terutama di jam-jam sibuk pagi hari pada hari kerja
2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ANGGREK : KEJADIAN INFEKSI PASCA
OPERASI

Kejadian Infeksi Pasca Operasi

25.00%

20.00% 20%
20.00% 20% 20%

17.39%

15.00%

10.00%
9.23%

5.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 20.00% 17.39% 9.23%
TARGET 20% 20% 20%

CAPAIAN TARGET

 Infeksi daerah operasi merupakan adanya infeksi nosokomial pada semua kategori Iuka
sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di RS Mas Amsyar dan di tandai adanya rasa panas
(calor), kemerahan (color), pengerasan ( tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih
dari 3x24 jam
 Rerata capaian kejadian infeksi daerah operasi adalah 15,54%, angka indikator mutu ini tiga
bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ASOKA : PENCATATAN DAN
PELAPORAN TB DI RUMAH SAKIT

Pencatatan dan Pelaporan TB

120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang
rawat inap di Rumah Sakit
 Rerata capaian pencatatan dan pelaporan TB adalah 100 %, angka indikator mutu ini tiga
bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
4. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT FLAMBOYAN : KETERSEDIAAN DOKTER
DAN BIDAN DALAM PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

Ketersediaan Dokter dan Bidan Dalam Persalinan Normal

120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Persalinan Normal adalah proses persalinan yang melalui kejadian secara alami dengan
adanya kontraksi rahim ibu dan dilalui dengan pembukaan untuk mengeluarkan bayi
Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter umum terlatih dan bidan
 Rerata capaian persalinan normal yang ditangani oleh dokter dan bidan adalah 100 %,
angka indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
5. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT MAWAR : KEPATUHAN PELAKSANAAN
TBAK DITANDATANGANI OLEH PEMBERI INSTRUKSI DALAM WAKTU 1X24
JAM

Kepatuhan Pelaksanaan TBaK Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi

Dalam 24 Jam
120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.
 Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel TBAK pada catatan instruksi dan
pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x
24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telepon
 Rerata capaian persalinan normal yang ditangani oleh dokter dan bidan adalah 100 %,
angka indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
6. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT MELATI : ASSESME KEPERAWATAN
PADA PASIEN RAWAT INAP

Kelengkapan dan Ketepatan Asesmen Keperawatan Anak

dalam 24 jam
90.00%
85.00% 85.00% 85.00%
80.00%

70.00%

60.00%
52.83% 54.02%
50.00% 51.16%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 51.16% 52.83% 54.02%
TARGET 85.00% 85.00% 85.00%

CAPAIAN TARGET

 Asesmen keperawatan pasien merupakan proses pengkajian yang berkelanjutan, dinamis

dan dikerjakan di rawat inap untuk menghasilkan data yang berkualitas sesuai dengan
kebutuhan sarana pelayanan Kesehatan. Hendaknya desain formulir disesuaikan juga
dengan perkembangan teknologi dan regulasi yang berlaku.
 Rerata capaian kepatuhan pengisian asesmen keperawatan rawat inap adalah 40,66%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir belum mencapai target.
 Rekomendasi : Sosialisasi pentingnya melakukan pengisian asesmen keperawatan rawat inap.
7. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT PERINATOLOGI : PELAKSANAAN
PEMBERIAN IMD

Pelaksanaan Pemberian IMD

90.00%

85.00% 85.00% 85.00% 85.00%

80.00%

75.00%
74.36%
72.31%
71.11%
70.00%

65.00%

60.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 74.36% 71.11% 72.31%
TARGET 85.00% 85.00% 85.00%

CAPAIAN TARGET

 World Health Organizations (WHO) sendiri merekomendasikan bahwa proses inisiasi

menyusui dini dijalankan selama 1 jam pertama kehidupan awal bayi. Proses tersebut
dilaksanakan dengan cara menempatkan bayi di dada ibunya segera setelah sang bayi keluar
dari jalan lahir. Bayi ini kemudian akan secara alami, tanpa dibantu, mencari puting ibunya
untuk menyesap ASI.Asesmen keperawatan pasien merupakan proses pengkajian yang
berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di rawat inap untuk menghasilkan data yang berkualitas
sesuai dengan kebutuhan sarana pelayanan Kesehatan. Hendaknya desain formulir
disesuaikan juga dengan perkembangan teknologi dan regulasi yang berlaku.
 Rerata capaian kepatuhan pemberian IMD adalah 72,59%, angka indikator mutu ini tiga bulan
terakhir belum mencapai target.
 Rekomendasi : Sosialisasi pentingnya melakukan pemberian IMD pada bayi yang dirawat di
perinatologi.
8. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT FISIOTERAPI : KEJADIAN DROP-OUT
PASIEN TERHADAP PELAYANAN REHABILITASI MEDIK YANG
DIRENCANAKAN

Kejadian Drop-Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi

Medik yang Direncanakan
60.00%

50.00% 50.00% 50.00% 50.00%

40.00%

30.00%

22.22%
20.00%
16.67% 16.00%
10.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 16.67% 22.22% 16.00%
TARGET 50.00% 50.00% 50.00%

CAPAIAN TARGET

 Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak
bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan.
 Rerata capaian persalinan normal yang ditangani oleh dokter dan bidan adalah 18,30 %,
angka indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
9. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT RADIOLOGI : WAKTU TUNGGU
PELAYANAN HASIL HASIL FOTO RONTGEN (<3 JAM)

Waktu Tunggu Pelayanan Hasil Foto Rontgen < 3 jam

90%
85.00% 85.00% 85.00%
80%
75% 76%
70% 71%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 75% 76% 71%
TARGET 85.00% 85.00% 85.00%

CAPAIAN TARGET

 Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan pasien mulai
mendaftar di loket radiologi dilanjutkan dengan pemriksaan oleh radiofrafer sampai
keluarnya hasil yang sudah diekspertise dan divalidasi dokter spesialis radiologi.
 Rerata capaian waktu tunggu pelayanan radiologi adalah 73,64%, angka indikator mutu ini
tiga bulan terakhir belum mencapai target.
 Rekomendasi : Sosialisasi pentingnya peningkatan pelayanan radiologi sesuai waktu yang
ditentukan. Lebih mengutamakan kepentingan dan hak pasien, serta kewajiban dalam bekerja.
10. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT GIZI : KEPATUHAN CUCI TANGAN
PETUGAS GIZI

Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Gizi

105.00%

100.00% 100.00%

96.00%
95.00% 95.00%

90.00%

85.00% 85.00% 85.00% 85.00%

80.00%

75.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 95.00% 100.00% 96.00%
TARGET 85.00% 85.00% 85.00%

CAPAIAN TARGET

 Kepatuhan kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO, 2009). Audit
kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan
tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak
dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan
cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
 Indikator mutu ini menggambarkan kepatuhan terhadap cuci tangan
 Rerata capaian kepatuhan mencuci tangan adalah 97%, angka indikator mutu ini tiga bulan
terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
11. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT ICU : KELENGKAPAN DAN KETEPATAN
ASESMEN KEPERAWATAN DALAM 24 JAM

Kelengkapan dan Ketepatan Asesmen Keperawatan dalam 24

Jam
90.00%
85.00% 85.00% 85.00%
80.00%

70.00%

60.00%

50.00% 50.00% 50.00%

42.86%
40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 50.00% 50.00% 42.86%
TARGET 85.00% 85.00% 85.00%

CAPAIAN TARGET

 Asesmen pasien merupakan proses pengkajian yang berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di
rawat inap untuk menghasilkan data yang berkualitas sesuai dengan kebutuhan sarana
pelayanan Kesehatan. Hendaknya desain formulir disesuaikan juga dengan perkembangan
teknologi dan regulasi yang berlaku.
 Rerata capaian kepatuha pengisian asesmen keperawatan adalah 42,06%, angka indikator mutu
ini tiga bulan terakhir belum mencapai target
 Rekomendasi : Sosialisasi pentingnya pengisian asesmen keperawatan. Lebih mengutamakan
kepentingan dan hak pasien, serta kewajiban dalam bekerja. Mengkaji ulang kesejahteraan
nakes, kepuasan, serta penghargaan bagi yang layak dalam bekerja.
12. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT IBS : KELENGKAPAN PENGISIAN FORMAT
CHECKLIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN (TATALAKSANA SIGN IN- TIME
OUT-SIGN OUT)

Kelengkapan Pengisian Format Checklist Keselamatan

Pembedahan (Tatalaksana Sign in- Time Out-Sign Out)
120.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 100.00% 100.00% 100.00%

CAPAIAN TARGET

 Kelengkapan pengisian format checklist keselamatan bedah adalah proses pengkajian,

rencana, tindakan, dan evaluasi berikut jadwal tindakan yang berkelanjutan, dinamis yang
dikerjakan di ruangan bedah dalam mempersiapkan tindakan operasi.
 Rerata capaian kelengkapan format checklist keselamatan pembedahan adalah 100%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
13. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT IGD : TRANSFER PASIEN KERUANGAN
KURANG DARI 8 JAM

Transfer Pasien Ke Ruangan Kurang Dari 8 Jam

120%

100% 100% 100% 100%

83% 84%
80%
75%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 83% 75% 84%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Waktu tunggu pasien yang sudah mendapatkan penanganan di IGD dan selanjutnya harus rawat
inap tidak lebih dari 8 jam waktu tunggu.
 Rerata capaian transfer pasien kurang <8 jam adalah 80,59%, angka indikator mutu ini tiga
bulan terakhir belum mencapai target
 Rekomendasi : Sosialisasi pentingnya transfer pasien sesuai ketentuan. Bahwa mekanisme
transfer pasien yang baik akan mempermudah pelayanan kesehatan lanjutan bagi pasien,
mencegah IGD kepenuhan. Lebih mengutamakan kepentingan dan hak pasien, serta kewajiban
dalam bekerja.
14. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT IGD PONEK : KEPATUHAN PEMASANGAN
GELANG IDENTITAS PADA PASIEN

Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pada Pasien

120.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 100.00% 100.00% 100.00%

CAPAIAN TARGET

 Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang diberikan kepada pasien yang rawat inap
sebgai identifikasi pasien yang terdiri minimal 2 identitas
 Warna gelang identitas pasien yaitu pink (perempuan), biru(laki-laki), ungu(alergi),
hitam(DNR)
 Kepatuhan penggunaan gelang identitas adalah kepatuhan dalam pemasangan gelang
identitas pada pasien baru yang rawat inap.
 Rerata capaian kelengkapan gelang identitas pasien adalah 100%, angka indikator mutu ini
tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
15. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT LABORATORIUM : PELAPORAN HASIL
KRITIS LABORATORIUM

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

101.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

99.00%

98.00%

97.00%

96.00%

95.00% 95.00% 95.00% 95.00%

94.00%

93.00%

92.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100.00% 100.00% 100.00%
TARGET 95.00% 95.00% 95.00%

CAPAIAN TARGET

 Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah
sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera.
 Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan
keluar dan telah dibaca oleh dokter / analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan
hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
 Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit.
 Rerata capaian pelaporan hasil lab kritis adalah 100%, angka indikator mutu ini tiga bulan
terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
16. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT UTD : PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH
BAGI SETIAP PELAYANAN TRANSFUSI

Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

86.00%

85.00% 85.00% 85.00% 85.00%

84.00%

83.00%

82.00% 82.14%

81.00% 81.01%
80.28%
80.00%

79.00%

78.00%

77.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 81.01% 82.14% 80.28%
TARGET 85.00% 85.00% 85.00%

CAPAIAN TARGET

 Pemenuhan kebutuhan darah adalah tercukupinya persediaan darah sesuai kebutuhan pasien
 Rerata capaian pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap transfusi adalah 81,14%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir belum mencapai target
 Rekomendasi : penggalakan program peduli sesama melalui kegiatan donor darah setelah
menjalin kerja sama dengan instansi terkait. Rujuk ke tempat terdekat untuk mencari stok darah
terdekat.
17. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT POLI UMUM : WAKTU TUNGGU RAWAT
JALAN

Waktu Tunggu Rawat Jalan

98.00%

96.00% 96.42%

94.00%

92.00%

90.14% 90.45%
90.00%

88.00%

86.00%
85.00% 85.00% 85.00%
84.00%

82.00%

80.00%

78.00%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 90.14% 90.45% 96.42%
TARGET 85.00% 85.00% 85.00%

CAPAIAN TARGET

 Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
 Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online.
 Rerata capaian waktu tunggu rawat jalan adalah 92,33%, angka indikator mutu ini tiga bulan
terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
18. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT POLI ANAK : PEMBERI PELAYANAN DI
POLIKLINIK OLEH DOKTER SPESIALIS

Pemberi Layanan Poli Anak oleh Dokter Spesialis Anak

102%

100% 100% 100% 100%

98%

96%

94%

92%

90%

88% 88%
86%

84%

82%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 88% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Pelayanan rawat jalan yang dilaksanakan di klinik spesialis dilakukan oleh dokter spesialis.
 Rerata capaian pemberi layanan poli anak adalah dokter spesialis anak adalah 96%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
19. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT POLI GIGI DAN MULUT : PEMBERI
PELAYANAN DI POLIKLINIK GIGI OLEH DOKTER GIGI

Pemberi Layanan Poli Gigi oleh Dokter Gigi

120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Pelayanan rawat jalan yang dilaksanakan di klinik gigi dilakukan oleh dokter gigi.
 Rerata capaian pemberi layanan di poli gigi dan mulut adalah dokter gigi adalah 100%,
angka indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
20. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT KANDUNGAN : PEMBERI PELAYANAN DI
POLIKLINIK OLEH DOKTER SPESIALIS

Pemberi Layanan Poli Kandungan oleh Dokter Spesialis

Kandungan
120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Pelayanan di poli kandungan dilakukan oleh dokter spesialis kandungan

 Rerata capaian pemberi layanan di poli kandungan adalah dokter kandungan adalah 100%,
angka indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
21. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT BEDAH : PEMBERI PELAYANAN DI
POLIKLINIK OLEH DOKTER SPESIALIS

Pemberi Layanan Poli Bedah oleh Dokter Spesialis

Bedah
120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Pelayanan di poli bedah dilakukan oleh dokter spesialis bedah

 Rerata capaian pemberi layanan di poli bedah adalah dokter bedah adalah 100%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
22. INDIKATORMUTU PRIORITAS UNIT PENYAKIT DALAM : PEMBERI
PELAYANAN DI POLIKLINIK OLEH DOKTER SPESIALIS

Pemberi Layanan Poli Dalam oleh Dokter Spesialis Dalam

120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Pelayanan di poli dalam dilakukan oleh dokter spesialis dalam

 Rerata capaian pemberi layanan di poli dalam adalah dokter bedah adalah 100%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
23. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT PARU : PEMBERI PELAYANAN DI
POLIKLINIK OLEH DOKTER SPESIALIS

Pemberi Layanan Poli Paru oleh Dokter Spesialis Paru

120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Pelayanan di poli paru dilakukan oleh dokter spesialis paru

 Rerata capaian pemberi layanan di poli paru adalah dokter paru adalah 100%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
24. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT THT : PEMBERI PELAYANAN DI
POLIKLINIK OLEH DOKTER SPESIALIS

Pemberi Layanan Poli THT oleh Dokter Spesialis THT

120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Pelayanan di poli THT dilakukan oleh dokter spesialis THT

 Rerata capaian pemberi layanan di poli paru adalah dokter THT adalah 100%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan
25. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT JIWA : PEMBERI PELAYANAN DI
POLIKLINIK OLEH DOKTER SPESIALIS

Pemberi Layanan Poli Jiwa oleh Dokter Spesialis Jiwa

120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
CAPAIAN 100% 100% 100%
TARGET 100% 100% 100%

CAPAIAN TARGET

 Pelayanan di poli Jiwa dilakukan oleh dokter spesialis Jiwa

 Rerata capaian pemberi layanan di poli paru adalah dokter Jiwa adalah 100%, angka
indikator mutu ini tiga bulan terakhir sudah mencapai target
 Hasil capaian ini harus dipertahankan

Dinilai oleh Dievaluasi oleh Disetujui oleh

Tanggal 4 Juli 2022 Tanggal 4 Juli 2022 Tanggal 4 Juli 2022

drg Rivelino dr Yuliet Iman Mega dr Fitria Nuraeni, Sp.A

Mengetahui,
Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan

dr. Agnes Nissa Paulina

19781118 200904 2 001
 LAPORAN SURVEY BUDAYA KESELAMATAN
UPT MAS AMSYAR KASONGAN

A. HASIL
1. Gambaran Karakteristik Responden
Jumlah populasi penelitian berjumlah 300 responden. Namun yang
mengisi kuesioner berjumlah 136 orang. Adapun karakteristik responden
dilihat pada table. 1 dibawah ini.
Tabel 1. Gambaran Karakteristik responden

VARIABEL KATEGORI FREKUENSI PERSENTASI

Profesi  Perawat 57 41,9%

 Bidan 31 22,8%
 Dokter 19 14%
 Gizi 2 1,5%

 Apoteker/ Teknisi Farmasi 4 2,9%

 Teknisi 1 0,7%

 Supervisor, manajer, 3 2,2%

manajer departemen,
pimpinan klinis,
administrasi, direktur
 Layanan Lingkungan 2 1,5%

1 0,7%
 Teknologi Informasi
7 5,1%
 Petugas Unit, Sekretaris,
Resepsionis, staff
9 6,6%
 Lainnya

Jumlah 136 100%

Unit Kerja  Ruang Rawat Inap 51 37,5%

 Poliklinik 12 8,8%
 IGD 12 8,8%
 IGD Ponek 9 6,6%

 Radiologi 2 1,5%

 Patologi & Laboratorium 6 4,4%

1 0,7%

0
  Psikiatri 10 7,4%
 Rehabilitasi 1 0,7%
 Anestesiologi 3 2,2%

 Kamar oprasi 4 2,9%

 Farmasi 12 8,8%

 Administarasi dan
manajemen 1 0,7%

 Bagian IT 2 1,5%

 Transportasi
3 2,2%
 Houskeeping, rumah
3 2,2%
tangga, lingkungan
 ICU
4 2,9%
 Lainnya
Jumlah 136 100%

Lama Kerja < 1 tahun 20 15%

di UPT 26 26%
1-5 Tahun
RSUD Mas 43 32%
Amsyar 6-10 Tahun 37 27%
Kasongan
> 11 Tahun

Jumlah 136 100%

Lama Kerja < 1 tahun 28 21%

Di Unit 74 54%
1-5 Tahun
19 14%
6-10 Tahun 15 11%

> 11 Tahun
Jumlah 136 100%

Waktu < 30 Jam 6 4%

Kerja 30-40 Jam 45 33%
Dalam 85 63%
> 40 Jam
Seminggu

1
Jumlah 136 100%

2. Gambaran Dimensi Budaya Keselamatan Pasien

Pada bagian ini disajikan gambaran secara kuantitatif 10 dimensi
budaya keselamatan pasien di UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan. Suatu
budaya keselamatan pasien dikatakan budaya kuat apabila respon positif
sebesar sama dengan 75 % atau lebih,budaya sedang apabila respon positif
sebesar 50% - 75%, dikatakan budaya lemah apabila respon positif kurang
dari 50%. Respon positif adalah jawaban responden berupa setuju/sering
dan sangat setuju/selalu pada pernyataan positif dan jawaban negatif tidak
setuju/jarang dan sangat tidak setuju/tidak pernah pada pernyataan
negatif. Respon negatif merupakan kebalikan dari respon positif.
Tabel 2. Hasil Perhitungan Kuesioner Survey Budaya Keselamatan Pasien
Bagian A
No STS TS K S SS JUMLAH

1 2 7 12 74 41 136

2 21 21 29 51 14 136

3 6 13 32 67 18 136

4 5 5 30 78 18 136

5 27 43 35 22 9 136

6 34 33 36 25 8 136

7 24 27 35 47 13 136

8 3 5 14 69 45 136

9 38 45 28 21 4 136

10 4 15 25 64 28 136

11 44 54 16 17 5 136

12 2 9 34 76 15 136

2
13 22 31 41 36 6 136

14 49 47 18 20 2 136

Bagian B
No STS TS K S SS JUMLAH

1 3 6 41 65 21 136

2 15 41 44 30 6 136

3 4 8 34 69 21 136

Bagian
7 C
No STS TS K S SS JUMLAH

1 5 4 34 64 29 136

2 6 4 20 71 35 136

3 5 4 40 63 24 136

4 4 4 35 75 18 136

5 3 6 21 76 30 136

6 5 3 36 68 24 136

7 30 36 42 27 1 136

Bagian D
No STS TS K S SS JUMLAH

1 8 12 45 64 7 136

2 7 13 47 61 8 136

3 34 15 66 15 6 136

3
 Bagian E
No STS TS K S SS JUMLAH

1 3 4 42 63 24 136

Bagian F
No STS TS K S SS JUMLAH

1 7 6 38 58 27 136

2 10 9 45 51 21 136

3 19 12 40 46 19 136

4 22 31 33 33 17 136

5 33 46 30 23 4 136

6 7 2 21 76 29 136

Tabel 3. Karakteristik Dimensi Budaya Keselamatan Pasien Dikaitkan

dengan pertanyaaan dalam Kuesioner Survei Budaya Keselamatan Pasien
1 Teamwork A1. Di unit ini, kami bekerja sama sebagai tim
yang efektif
A8. Selama masa sibuk, staf di unit ini saling
membantu. 77%
A9r. Ada masalah dengan perilaku tidak sopan
oleh mereka yang bekerja di unit ini. (kata-kata
negatif)
2 Kepegawaian A2. Di unit ini, kami memiliki staf yang cukup
dan untuk menangani beban kerja.
kecepatan
A3r. Staf di unit ini bekerja lebih lama daripada
kerja
yang terbaik untuk perawatan pasien. (kata-
kata negatif)
A5r. Unit ini terlalu mengandalkan staf 44%
sementara, float, atau PRN. (kata-kata negatif)
A11r. Kecepatan kerja di unit ini sangat terburu-
buru sehingga berdampak negatif pada
keselamatan pasien. (kata-kata negatif)
3 Pembelajaran A4. Unit ini secara teratur meninjau proses
organisasi kerja untuk menentukan apakah perubahan
66%
diperlukan untuk meningkatkan keselamatan
pasien.

4
 A12. Di unit ini, perubahan untuk
meningkatkan keselamatan pasien dievaluasi
untuk melihat seberapa baik mereka bekerja.
A14r. Unit ini memungkinkan masalah
keselamatan pasien yang sama terus terjadi.
(kata-kata negatif)
4 Respon A6r. Di unit ini, staf merasa kesalahan mereka
terhadap ditahan. (kata-kata negatif)
kesalahan A7r. Saat suatu peristiwa dilaporkan di unit ini,
rasanya orang tersebut sedang ditulis, bukan
masalahnya. (kata-kata negatif)
A10. Ketika staf membuat kesalahan, unit ini 50%
berfokus pada pembelajaran daripada
menyalahkan individu.
A13r. Di unit ini, kurangnya dukungan dari
staf yang terlibat dalam kesalahan keselamatan
pasien. (kata-kata negatif)
5 Supervisor, B1. Supervisor, manajer, atau pemimpin klinis
Manajer, saya secara serius mempertimbangkan saran
atau staf untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Dukungan
Pimpinan B2r. Supervisor, manajer, atau pemimpin klinis
Klinis untuk saya ingin agar kami bekerja lebih cepat selama
waktu sibuk, meskipun itu berarti mengambil 57%
Keselamatan
Pasien jalan pintas. (kata-kata negatif)
B3. Supervisor, manajer, atau pemimpin klinis
saya mengambil9tindakan untuk mengatasi
masalah keselamatan pasien yang menjadi
perhatian mereka.
6 Umpan balik C1. Kami diberitahu tentang kesalahan yang
dan terjadi di unit ini.
Komunikasi C2. Ketika kesalahan terjadi dalam unit ini,
tentang kami membahas cara-cara untuk mencegahnya
69%
kesalahan terjadi lagi.
C3. Di unit ini, kami diinformasikan tentang
perubahan yang dibuat berdasarkan laporan
acara.
7 Keterbukaan C4. Di unit ini, staf angkat bicara jika mereka
komunikasi melihat sesuatu yang dapat berdampak negatif
pada perawatan pasien.
C5. Ketika staf di unit ini melihat seseorang
dengan otoritas lebih melakukan sesuatu yang
tidak aman untuk pasien, mereka angkat
bicara. 66%
C6. Ketika staf di unit ini angkat bicara,
mereka yang memiliki otoritas lebih terbuka
terhadap masalah keselamatan pasien mereka.
C7r. Di unit ini, staf takut untuk bertanya jika
ada yang tidak beres. (kata-kata negatif)

5
 8 melaporkan D1. Ketika kesalahan diketahui dan diperbaiki
insiden sebelum sampai ke pasien, seberapa sering hal
keselamatan ini dilaporkan?
41%
pasien D2. Ketika kesalahan mencapai pasien dan
dapat membahayakan pasien, tetapi tidak,
seberapa sering hal ini dilaporkan?
9 Dukungan F1. Tindakan manajemen rumah sakit
manajemen menunjukkan bahwa keselamatan pasien
RS pada menjadi prioritas utama
keselamatan F2. Manajemen rumah sakit menyediakan
pasien sumber daya yang memadai untuk 45%
meningkatkan keselamatan pasien.
F3r. Manajemen rumah sakit tampaknya
tertarik pada keselamatan pasien hanya setelah
kejadian buruk terjadi. (kata-kata negatif)
10 Serah terima F4r. Saat memindahkan pasien dari satu unit
dan ke unit lain, informasi penting sering kali
pertukaran ditinggalkan. (kata-kata negatif)
informasi F5r. Selama pergantian shift, informasi penting
perawatan pasien sering kali diabaikan. (kata- 58%
kata negatif)
F6. Selama pergantian shift, tersedia waktu
yang cukup untuk bertukar semua informasi
penting perawatan pasien.

Tabel 4. Distribusi Frekuensi Dimensi Budaya Keselamatan Pasien

10
No Dimensi Kategori Jawaban Jumlah Presentasi Kategori
Budaya Responden Responden Responden Budaya
Keselamatan Respon Netral Respon Positif
Pasien (+) (-)
1 Kerjasama KUAT
306 54 42 402 77%
Dalam Unit
2 Kepegawaian
dan LEMAH
237 112 180 529 44%
kecepatan
kerja
3 Pembelajaran SEDANG
260 82 43 385 66%
organisasi
4 Respon
terhadap 259 137 154 550 50% SEDANG

kesalahan
5 Supervisor, 225 119 57 401 57% SEDANG

6
 Manajer, atau
Dukungan
Pimpinan
Klinis untuk
Keselamatan
Pasien
6 Umpan balik
dan
Komunikasi 227 94 28 349 69% SEDANG

tentang
kesalahan
7 Keterbukaan SEDANG
346 134 54 533 66%
komunikasi
8 melaporkan
insiden LEMAH
91 82 40 223 41%
keselamatan
pasien
9 Dukungan
manajemen 97
RS pada 180 123 400 45% LEMAH

keselamatan 11
pasien
10 Serah terima
dan SEDANG
223 84 86 393 58%
pertukaran
informasi
JUMLAH 2.354 1.021 781 4.156 573%

Rata - Rata 235,4 102,1 78,1 415,6 47,75% LEMAH

Pada table 4 di atas terlihat/menunjukan budaya keselamatan pasien di

UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan dikategorikan dalam budaya keselamatan
yang “Lemah”, Yaitu 47,75%. Budaya keselamatan pasien tertinggi yaitu 77%
dicapai pada dimensi “Kerjasama Dalam Unit”. Sedangkan “melaporkan
insiden keselamatan pasien” menduduki kategori terendah yaitu 41%.

7
B. PEMBAHASAN
1. Karakteristik Responden Personel UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan

Bila melihat hasil survey pada Tabel 1, Jumlah tenaga medis (dokter)
dan Perawat/Bidan merupakan responden terbanyak yaitu 107 orang (57
Perawat, 31 Bidan, 19 Dokter). Tenaga profesional kesehatan tersebut
yang melaksanakan tugas di unit rawat jalan dan rawat inap dan
merupakanprofesional asuhan yang berinteraksi langsung dengan pasien,
sehingga harus lebihberhati-hati dalam melaksanakan tindakan maupun
pemeriksaan terhadap pasien, berusaha untuk meminimalisir kesalahan,
menghindari komplain dan lebih mengutamakan keselamatan pasien.

Bila melihat dari tingkat pendidikan perawat minimal D III dan S1

serta profesi Keperawatan, sedangkan dokter berpendidikan dokter
umum, spesialis, dan sub spesialis, yang akan mentaati kode etik, mampu
berkomunikasi dengan pasien dan keluarga, serta mampu memanfaatkan
sarana kesehatan yang tersedia secara berdaya guna dan berhasil guna,
mampu berperan sebagai agen pembaharu dan mengembangkan ilmu
serta teknologi kedokteran. Semakin tinggi tingkat pendidikanakan lebih
rasional dan kreatif serta terbuka 12
dalam menerima adanya bermacam
usaha pembaharuan dan dapat menyesuaikan diri terhadap
pembaharuan. Tingkat pendidikan seseorang berpengaruh dalam
memberikan respon terhadap sesuatu yang datang dari luar.

Responden yang memiliki masa kerja di unit 1-5 tahun merupakan

responden terbanyak yaitu 74 orang, dan masa kerja di UPT RSUD Mas
Amsyar Kasongan 6-10 tahun sebanyak 43 orang, sebagian besar
memiliki waktu kerja dalam seminggu 40-59 jam sebanyak 85 orang. Hal
tersebut menunjukkan bahwa sebagian besar responden sudah cukup
lama menjalankan profesinya, sehingga semakin banyak kasus yang
ditanganinya. Hal tersebut akan menambah pengalaman dalam
meningkatkan keahlian dan ketrampilan kerja.

2. Budaya Keselamatan Pasien Di UPT RSUD Mas Amsyar Kasonga.

Budaya keselamatan pasien adalah persepsi yang dibagikan diantara

anggota organisasi ditujukan untuk melindungi pasien dari kesalahan tata
laksana maupun cedera akibat intervensi. Persepsi ini meliputi kumpulan

8
norma, standar profesi, kebijakan, komunikasi dan tangung jawab dalam
keselamatan pasien. Budaya ini kemudian mempengaruhi keyakinan atau
tindakan individu dalam memberikan pelayanan. Budaya keselamatan
yang diukur dalam survey ini mengukur persepsi seluruh populasi yang
ada di UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan yang diwakili oleh 136 sampel.

9
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Budaya keselamatan pasien di UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan tergolong
Lemah (47.75%). Kerjasama dalam unit menunjukkan bahwa anggota suatu
divisi cukup kompak untuk bekerja sama dalam tim (70%) .Hal tersebut sangat
mendukung dalam peningkatan budaya keselamatan pasien.

B. SARAN
Disarankan bagi manajemen rumah sakit mempertahankan, mengembangkan
program-program keselamatan pasien yang telah berjalan dan memelihara budaya
keselamatan pasien yang telah berjalan serta melaksanakan evaluasi secara
berkelanjutan terhadap penerapan budaya keselamatan pasien secara
menyeluruh dengan didukung oleh kebijakan dan mengaktualisasikan program
keselamatan pasien yang terancang secara sistematis di semua instalasi atau
bidang secara berkesinambungan agar berjalan efektif dan efisien. Dalam kegiatan
In House Training keselamatan pasien yang di ikuti oleh pimpinan, staff, tenaga
medis dan non medis yang di adakan di UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan. Saran-
saran yang membangun dan dapat diterapkan dan dilaksanakan di UPT RSUD
Mas Amsyar Kasongan sebaiknya segera dapat ditindaklanjuti.

MENGETAHUI
DIREKTUR
KETUA KOMITE MUTU UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

dr. FITRIA NURAENI, Sp.A dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP. 19870124 201402 2 003 NIP. 19781118 200904 2 001

10