ANALISA AKAR MASAL

1 Kejadian yang akan dianalisa : Tn. S mengalami Syok Pasca Pencabutan Gigi pada, tanggal 30 Februari 2016, pukul pk. 0

2 Tim RCA
a. Ketua Tim : drg. Sholeh
b. Anggota : Sholehati (Perawat Gigi), dr. Sholehah (dokter umum), Sholehatun (perawat), Siti Shalihah
c. Petugas Notulen : Ahmad Syukur

3 Tanggal Pelaksanaan RCA : 01 - 02 Maret 2015.

4 Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung : Tn. S mengalami Syok Pasca Pencabutan Gigi
b. Dokumen : SOP Pencabutan Gigi, SOP Penyuluhan Pasca Pencabutan, SOP Anastesi Blok, SOP Penang
c. Wawancara : Pasien yang bersangkutan, Perawat Gigi.
d. Waktu Kejadian

pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45

Pasien mendaftar di Pasien mendapat Pasien menuju

Kejadian panggilan di loket ruang tunggu
loket untuk di data pelayanan kesgimul

Pasien belum
sarapan dan belum
Informasi Tambahan pernah mengalami
pencabutan gigi
sebelumnya

Good Practice

Menunggu antrian
Masalah Pelayanan dengan waktu agak
lama

e. Staf yang terlibat dan waktu

Staf Pelaku
pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45
Petugas Pendaftaran
Dokter gigi
Perawat gigi
Apoteker
 Dokter umum
Perawat

f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

Masalah
Petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap. Petugas tidak menanyakan kepada pasien, apa
Petugas tidak melakukan pemeriksaan fisik. Petugas tidak melakukan pemeriksaan tekanan
Petugas tidak melakukan observasi pasca pencabutan gigi. Petugas langsung menyuruh pasien ke ruang p

5 Analisis Sebab Masalah

a. Tehnik Mengapa
Masalah
Mengapa petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap?
Mengapa petugas belum terbiasa melakukan anamnesa secara
lengkap?
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ?
Mengapa petugas tidak melakukan pengukuran tekanan darah?
Mengapa pasien langsung duduk di kursi dental?
Penjelasa
Karena petugas belum terbiasa melakukannya
Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.
Karena petugas merasa selama ini aman, tidak
Karena pasien setelah dilakukan anamnesa lan
Karena antrian banyak.

Mengapa petugas tidak melakukan observasi pasca pencabutan gigi? Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.

Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ? Karena antrian banyak.

b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Normal Prosedur yang dilakukan saat Insiden
Petugas memanggil pasien; Petugas memanggil pasien;

Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh; Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh;

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah; Petugas melakukan pemeriksaan oral;

Petugas melakukan pemeriksaan oral;
Petugas menginformasikan tindakan yang akan
dilakukan;
Petugas memberikan inform consent;
Petugas melakukan anastesi lokal;
Petugas melakukan pencabutan;
Petugas menginformasikan tindakan yang akan dilakukan;
Petugas memberikan inform consent;
Petugas melakukan anastesi lokal;
Petugas melakukan pencabutan;
Petugas memberikan edukasi pasca pencabutan;

Petugas memberikan edukasi pasca pencabutan; Petugas mempersilakan pasien pulang.

Petugas melakukan observasi pasca pencabutan;

Petugas mempersilakan pasien pulang.

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan
 SOP Pencabutan gigi Ada, namun tidak dilaksanakan

d. Fish Bone Analysis STAF FAKTOR LINGKUNGAN

KOMUNIKASI KOMPETENSI : Perawat gigi
dan drg sudah lama tidak
- ikut seminar/refreshing
ilmu
KERJA
RUANGAN : Belum Ber AC
PERLENGKAPAN : Tidak
ada Tabung O2 di Ruang
Kesgimul

FAKTOR PASIEN
KONDISI : Belum sarapan
RIWAYAT : Belum pernah
dicabut sebelumnya
Belum dikalibrasi semua
FAKTOR TUGAS FAKTOR KONTRIBUTOR
SUPERVISI DAN
VALIDASI ALAT MEDIS :
KONSULTASI : tidak
peralatan di Ruang dilaksanakan
Kesgimul KONSITENSI :
KEPEMIMPINAN : Kapus
tidak melakukan monev
KEPEMIMPINAN dan
TANGGUNG JAWAB :
RESPONS :

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana Penanggung jawab

Lakukan evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di Kepala Puskesmas
anamnesa secara lengkap. pencabutan gigi Ruang Kesgimul
secara lengkap

Lakukan evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di Kepala Puskesmas
pemeriksaan fisik. pencabutan gigi Ruang Kesgimul
secara lengkap

Lakukan evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di
observasi pasca Kepala Puskesmas
pencabutan gigi Ruang Kesgimul
pencabutan gigi. secara lengkap

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk menc
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu
ALISA AKAR MASALAH (RCA)
tanggal 30 Februari 2016, pukul pk. 09.30 WIB di Puskesmas Gunungpati.

m), Sholehatun (perawat), Siti Shalihah (Apoteker).

butan, SOP Anastesi Blok, SOP Penanganan Syok.

Waktu
pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20 pk. 09.25 pk. 09.30

Pasien dipanggil
masuk ruang Pasien dicabut drg. memberikan
kesgimul dan Pasien ke ruang
dengan anastesi Pencabutan selesai edukasi pasca
langsung pelayanan obat
lokal pencabutan
mendapatkan
pelayanan

drg. Tidak Petugas tidak

melakukan Pemeriksaan melakukan
anamnesa, apakah tekanan darah tidak observasi pasca
pasien sudah dilakukan pencabutan gigi
sarapan.

Waktu
pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20 pk. 09.25 pk. 09.30
 Penjelasan
tidak menanyakan kepada pasien, apakah sudah sarapan, istirahat cukup pada malam sebelumnya.
tidak melakukan pemeriksaan tekanan darah pada pasien.
angsung menyuruh pasien ke ruang pelayanan obat.

Penjelasan
etugas belum terbiasa melakukannya.

etugas tidak mengikuti SOP yang ada.

etugas merasa selama ini aman, tidak pernah ada kasus.

asien setelah dilakukan anamnesa langsung duduk di kursi dental.
ntrian banyak.

etugas tidak mengikuti SOP yang ada.

ntrian banyak.

akukan saat Insiden Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam proses

Di dalam rekam medis tidak didapatkan rekaman hasil

secara menyeluruh; pemeriksaan tekanan darah dan observasi pasca pencabutan.

an oral;

dakan yang akan dilakukan;

onsent;

kal;

pasca pencabutan;

but ada atau dilakukan Mengapa barrier gagal dan apa dampaknya
n
Selama ini dalam melakukan tindakan pencabutan gigi di
Ruang Kesgimul tidak pernah terjadi kasus pasien syok

OR LINGKUNGAN
KERJA FAKTOR DILUAR FKTP
GAN : Belum Ber AC -
ENGKAPAN : Tidak
abung O2 di Ruang
Kesgimul

FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN
TOR KONTRIBUTOR
PROSEDUR: Tidak
SUPERVISI DAN mengikuti SOP
ONSULTASI : tidak BUDAYA KESELAMATAN:
dilaksanakan jarang terjadi kasus maka
KONSITENSI : tidak dilakukan
EMIMPINAN : Kapus SDM : menyepelekan SOP
k melakukan monev KOMPETENSI: Jarang ikut
PEMIMPINAN dan seminar ilmiah/pembaruan
NGGUNG JAWAB : ilmu
RESPONS :

Sumber Daya yang Bukti penyelesaian

Waktu Paraf
dibutuhkan

hasil evaluasi
1 hari dokter gigi pelaksanaan SOP
Pencabutan gigi

dokter gigi, perawat hasil evaluasi

1 hari pelaksanaan SOP
gigi Pencabutan gigi

dokter gigi, perawat hasil evaluasi

1 hari pelaksanaan SOP
gigi Pencabutan gigi
nakan SOP secara lengkap untuk mencegah terjadinya kasus berulang
 pk. 09.35

Pasien mengalami
syok dan dibawa ke
ruang tindakan

pk. 09.35
 FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)
UNIT KERJA : Laboratorium

Tim FMEA :
a. Ketua Tim : dr. Wagito
b. Anggota : Wagiti
c. Petugas Notulen : Wagitu
d. Peran Masing-masing :
- dr. Wagito sebagai Penanggung Jawab Pelayanan Klinis;
- Wagiti sebagai Petugas Analis Kesehatan;
- Wagitu sebagai Petugas yang mendokumentasikan.

I. Alur Proses yang akan dianalisa :

II. Identifikasi Failure Mode :

Alur Proses Failure Mode

a. Petugas Laboratorium menerima form rujukan
b. Petugas mengambil specimen pemeriksaan
c. Petugas memeriksa specimen
d. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan
e. Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang
pengobatan umum
- Tulisan tidak jelas;
- Salah memberi identitas;
- Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa.
- Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen;
- Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
- Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil;
- Kesalahan memeriksa specimen;
- Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
- Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
- Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
- Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;

III. Tujuan Melakukan Analisis FMEA :

Untuk mendapatkan prosedur pemeriksaan specimen laboratorium yang lebih lengkap sehingga meminimalisir KTD.

IV. Identifikasi Akibat jika terjadi Failure Mode untuk Tiap-tiap Failure Mode :
 Failure Mode Akibat
Tulisan tidak jelas; Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa. Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen; Salah menetapkan diagnosa.
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil; Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
Kesalahan memeriksa specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan diagnosa.
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan; Salah menegakkan diagnosa.
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan; Salah memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.
Salah memasukkan ke dalam rekam medis; Salah memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada pasien.
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien; Membuat cemas pasien.

V. Identifikasi Kemungkinan Penyebab dari Tiap Failure Mode dan Deskripsi Upaya-upaya yang sudah dilakukan (jika ada) untuk Mengatasi Failure Mode :

Failure Mode Penyebab Upaya

Tulisan tidak jelas;
Salah memberi identitas;
Salah menandai form rujukan laborat yang akan Tidak fokus saat menandai
diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil
specimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
Kesalahan melabeli specimen yang telah diambil; Specimen tidak langsung diberi label setelah diambil dan nomor RM setelah mengambil
Kesalahan memeriksa specimen;
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil
pemeriksaan;
Mengubah tulisan dokter agar lebih
Tulisan dokter yang memang tidak jelas mudah dibaca
Petugas lebih teliti dalam melakukan
Kelalaian petugas anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai
jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan
Petugas memanggil pasien dengan
Petugas kurang jelas saat memanggil pasien menyebutkan nama dan alamat
rumah
Petugas lebih teliti dalam mbaca
Petugas lalai tidak membaca form rujukan form dan menginformasikan ulang
kepada pasien
Petugas segera memberi label nama
specimen
Petugas tidak memberi identitas/label pada specimen Petugas membaca ulang form
rujukan
Petugas lebih teliti saat menuliskan
Petugas tidak membaca identitas pasien hasil pemeriksaan
Petugas hanya membaca nama pasien, tidak no RM danPetugas lebih teliti dalam
menuliskan identitas pasien

Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan
kepada pasien;
Petugas lebih teliti dalam
Petugas tidak membaca alamat & nomor register memasukkan dalam rekam medis
Petugas lebih lengkap dalam
Adanya nama pasien yang sama
melakukan memanggil pasien

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan Matriks :

Upaya Kendali yang

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab O D RPN
Sudah Dilakukan
a. Petugas
Salah melakukan 9 Tulisan dokter yang 9 Mengubah
Laboratorium tulisan dokter
Tulisan tidak jelas; 7 567
menerima form jenis pemeriksaan. memang tidak jelas agar lebih mudah dibaca
rujukan

Salah menetapkan 9 Petugas lebih teliti dalam

Salah memberi identitas; 6 Kelalaian petugas 7 378
diagnosa. melakukan anamnesa

Petugas lebih fokus saat

Salah menandai form
rujukan laborat yang akan Salah melakukan 7 Tidak fokus saat 6 menandai jenis 6 252
jenis pemeriksaan. menandai pemeriksaan yang akan
diperiksa. dilakukan
b. Petugas
mengambil specimen Kesalahan sasaran (pasien) Petugas memanggil
Salah menetapkan 7 Petugas kurang jelas saat 6 pasien
pemeriksaan dengan
dalam mengambil 5 210
diagnosa. memanggil pasien menyebutkan nama dan
specimen; alamat rumah

Salah melakukan Petugas lebih teliti dalam

Kesalahan dalam jenis pemeriksaan 7 Petugas lalai tidak 6 membaca form dan 9 378
mengambil jenis specimen; & menetapkan membaca form rujukan menginformasikan ulang
diagnosa. kepada pasien
 c. Petugas
memeriksa specimen Salah melakukan Petugas segera memberi
Kesalahan melabeli Specimen tidak langsung
jenis pemeriksaan 6 label nama dan nomor
specimen yang telah 7 diberi label setelah 9 378
& menetapkan RM setelah mengambil
diambil; diambil
diagnosa. specimen

Salah melakukan Petugas tidak memberi

Kesalahan memeriksa jenis pemeriksaan 6 Petugas membaca ulang
7 identitas/label pada 8 336
specimen; & menetapkan form rujukan
specimen
diagnosa.

d. Petugas Petugas lebih teliti saat

mendokumentasikan Kesalahan menuliskan hasil Salah menegakkan 7 Petugas tidak membaca 6 menuliskan hasil 7 294
hasil pemeriksaan pemeriksaan; diagnosa. identitas pasien pemeriksaan

Salah memberikan Petugas hanya membaca

Kesalahan menuliskan Petugas lebih teliti dalam
informasi hasil 6 nama pasien, tidak
identitas pada form hasil 6 menuliskan identitas 5 180
pemeriksaan membaca nomor RM dan
pemeriksaan; pasien
kepada pasien. alamat

e. Petugas
laboratorium Salah memberikan
menyerahkan hasil Petugas lebih teliti dalam
Salah memasukkan ke informasi hasil 6 Petugas tidak membaca
pemeriksaan ke 6 memasukkan dalam 5 180
dalam rekam medis; pemeriksaan alamat & nomor register
ruang pengobatan rekam medis
kepada pasien.
umum

Salah menginformasikan Petugas lebih lengkap

Membuat cemas 6 Adanya nama pasien
hasil pemeriksaan kepada 4 dalam melakukan 5 120
pasien. yang sama
pasien; memanggil pasien

VII. Tetapkan Threshold untuk memilih Failure Mode yang akan diselesaikan dan tetapkan Failure Mode apa saja yang akan diselesaikan :

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi Failure Mode tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :

Upaya Kendali yang Penanggung

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab O D RPN Kegiatan yang direkomendasikan
Sudah Dilakukan Jawab
IX. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi
Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Upaya Kendali yang Penanggung

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab O D RPN Kegiatan yang direkomendasikan
Sudah Dilakukan Jawab

X. Susun SOP Baru sesuai dengan Hasil Analisis & Pelaksanaan FMEA

1 Petugas Laboratorium menerima form rujukan;

2 Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. RM pasien;
3 Petugas menginformasikan kepada pasien tentang jenis pemeriksaan yang akan dilakukan;
4 Petugas menginformasikan kepada pasien tentang cara pemeriksaan yang akan dilakukan;
5 Petugas mengambil specimen pemeriksaan;
6 Petugas memberi identitas (nama, alamat, no. RM) pasien pada wadah specimen yang telah diambil;
 7 Petugas memeriksa specimen sesuai dengan permintaan rujukan;
8 Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan;
9 Petugas memastikan ulang hasil pemeriksaan ditulis pada form yang sesuai dengan nama, alamat, no. RM pada surat rujukan;
10 Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan ke ruang pengobatan umum.
Waktu
Kegiatan yg S O D RPN
Dilakukan
 Tahapan Proses Failure Mode Akibat S

a. Petugas Laboratorium Salah melakukan jenis

1 Tulisan tidak jelas; 9
menerima form rujukan pemeriksaan.

2 Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa. 6

3 Salah menandai form rujukan Salah melakukan jenis 7

laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan.

b. Petugas mengambil specimen 4 Kesalahan sasaran (pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa. 7
pemeriksaan mengambil specimen;

dalam mengambil jenis Salah melakukan jenis

5 Kesalahan pemeriksaan & menetapkan 7
specimen; diagnosa.

Salah melakukan jenis

6 Kesalahan melabeli specimen
c. Petugas memeriksa specimen pemeriksaan & menetapkan 7
yang telah diambil; diagnosa.

Salah melakukan jenis

7 Kesalahan memeriksa specimen; pemeriksaan & menetapkan 7
diagnosa.

d. Petugas mendokumentasikan 8 Kesalahan menuliskan hasil Salah menegakkan diagnosa. 7

hasil pemeriksaan pemeriksaan;

9 Kesalahan menuliskan identitas Salah memberikan informasi hasil 6

pada form hasil pemeriksaan; pemeriksaan kepada pasien.

e. Petugas laboratorium
10 Salah memasukkan ke dalam Salah memberikan informasi hasil
menyerahkan hasil pemeriksaan 6
rekam medis; pemeriksaan kepada pasien.
ke ruang pengobatan umum

11 Salah menginformasikan hasil Membuat cemas pasien. 6

pemeriksaan kepada pasien;

Failure Mode Akibat S

Salah melakukan jenis

Tulisan tidak jelas; 9
pemeriksaan.

Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa. 6

Kesalahan dalam mengambil jenis Salah melakukan jenis

pemeriksaan & menetapkan 7
specimen; diagnosa.

Salah melakukan jenis

Kesalahan melabeli specimen pemeriksaan & menetapkan 7
yang telah diambil; diagnosa.
 Salah melakukan jenis
Kesalahan memeriksa specimen; pemeriksaan & menetapkan 7
diagnosa.
Kesalahan menuliskan hasil Salah menegakkan diagnosa. 7
pemeriksaan;

Salah menandai form rujukan Salah melakukan jenis 7

laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan.

Kesalahan sasaran (pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa. 7

mengambil specimen;

Kesalahan menuliskan identitas Salah memberikan informasi hasil 6

pada form hasil pemeriksaan; pemeriksaan kepada pasien.

Salah memasukkan ke dalam Salah memberikan informasi hasil 6

rekam medis; pemeriksaan kepada pasien.

Salah menginformasikan hasil Membuat cemas pasien. 6

pemeriksaan kepada pasien;

SOP Baru
a. Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium menerima
1 Tulisan tidak jelas;
menerima form rujukan form rujukan;
Petugas mengecek ulang nama,
2 Salah memberi identitas; alamat, no. RM pasien;

Petugas menginformasikan
3 Salah menandai form rujukan kepada pasien tentang jenis
laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan yang akan dilakukan;

sasaran (pasien) dalam Petugas menginformasikan

b. Petugas mengambil specimen 4 Kesalahan kepada pasien tentang cara
pemeriksaan mengambil specimen; pemeriksaan yang akan dilakukan;

5 Kesalahan dalam mengambil jenis Petugas mengambil specimen

specimen; pemeriksaan;

Petugas memberi identitas (nama,

6 Kesalahan melabeli specimen alamat, no. RM) pasien pada
c. Petugas memeriksa specimen yang telah diambil; wadah specimen yang telah
diambil;

Petugas memeriksa specimen

7 Kesalahan memeriksa specimen; sesuai dengan permintaan
rujukan;

d. Petugas mendokumentasikan 8 Kesalahan menuliskan hasil Petugas mendokumentasikan hasil

hasil pemeriksaan pemeriksaan; pemeriksaan;

Petugas memastikan ulang hasil

9 Kesalahan menuliskan identitas pemeriksaan ditulis pada form
pada form hasil pemeriksaan; yang sesuai dengan nama, alamat,
no. RM pada surat rujukan;
e. Petugas laboratorium Petugas menyerahkan hasil
10 Salah memasukkan ke dalam
menyerahkan hasil pemeriksaan pemeriksaan ke ruang pengobatan
rekam medis;
ke ruang pengobatan umum umum.

11 Salah menginformasikan hasil

pemeriksaan kepada pasien;
 Upaya Kendali yang Sudah
Kemungkinan Sebab O D RPN
Dilakukan
Tulisan dokter yang memang tidak 9 Mengubah tulisan dokter agar 7 567 567
jelas lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih teliti dalam

Kelalaian petugas 7 378 945
melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai
Tidak fokus saat menandai 6 jenis pemeriksaan yang akan 6 252 1197
dilakukan

Petugas memanggil pasien dengan

Petugas kurang jelas saat 6 menyebutkan nama dan alamat 5 210 1407
memanggil pasien rumah

Petugas lebih teliti dalam

Petugas lalai tidak membaca form 6 membaca form dan 9 378 1785
rujukan menginformasikan ulang kepada
pasien

Petugas segera memberi label

Specimen tidak langsung diberi 6 nama dan nomor RM setelah 9 378 2163
label setelah diambil mengambil specimen

Petugas tidak memberi 6 Petugas membaca ulang form 8 336 2499

identitas/label pada specimen rujukan

Petugas tidak membaca identitas 6 Petugas lebih teliti saat 7 294 2793
pasien menuliskan hasil pemeriksaan

Petugas hanya membaca nama

6 Petugas lebih teliti dalam
pasien, tidak membaca nomor RM 5 180 2973
menuliskan identitas pasien
dan alamat

Petugas tidak membaca alamat & 6 Petugas lebih teliti dalam 5 180 3153
nomor register memasukkan dalam rekam medis

4 Petugas lebih lengkap dalam

Adanya nama pasien yang sama 5 120 3273
melakukan memanggil pasien

Upaya Kendali yang Sudah

Kemungkinan Sebab O D RPN
Dilakukan
Tulisan dokter yang memang tidak 9 Mengubah tulisan dokter agar 7 567 567 17.32%
jelas lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih teliti dalam

Kelalaian petugas 7 378 945 28.87%
melakukan anamnesa

Petugas lebih teliti dalam

Petugas lalai tidak membaca form 6 membaca form dan 9 378 1323 40.42%
rujukan menginformasikan ulang kepada
pasien

Petugas segera memberi label

Specimen tidak langsung diberi 6 nama dan nomor RM setelah 9 378 1701 51.97%
label setelah diambil mengambil specimen
Petugas tidak memberi 6 Petugas membaca ulang form 8 336 2037 62.24%
identitas/label pada specimen rujukan

Petugas tidak membaca identitas 6 Petugas lebih teliti saat 7 294 2331 71.22%
pasien menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas lebih fokus saat menandai
Tidak fokus saat menandai 6 jenis pemeriksaan yang akan 6 252 2583 78.92%
dilakukan

Petugas memanggil pasien dengan

Petugas kurang jelas saat 6 menyebutkan nama dan alamat 5 210 2793 85.33%
memanggil pasien rumah

Petugas hanya membaca nama

6 Petugas lebih teliti dalam
pasien, tidak membaca nomor RM 5 180 2973 90.83%
menuliskan identitas pasien
dan alamat

Petugas tidak membaca alamat & 6 Petugas lebih teliti dalam 5 180 3153 96.33%
nomor register memasukkan dalam rekam medis

4 Petugas lebih lengkap dalam

Adanya nama pasien yang sama 5 120 3273 100.00%
melakukan memanggil pasien