ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: salah pemberian Obat

Tim RCA
Penanggung jawab : Kapus (dr. Andri)
Ketua : dr. Slamet
Anggota : dll. Dari unit yg terkait

Diskripsi singkat kejadian:tglwanita di RSUD coma krn minum obat glikazid

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):hari pasaran, anak terpeleset, anaknya

tergesa2,

Kronologi kejadian:
Kapus X (dr. Andri) dipanggil kadinkes terkait dgn lap dr RSUD ada wanita

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung: dokter pusk menulis nama tak
lengkap,petugas kurang, kefarmasian dilayani oleh tenaga yg tak kompeten

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: pasien pusk sgt byk (235)

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Dokter nulis nama ga lengkap,
sdm farmasian kurang, pemberi pelayanan tak kompeten
SOP / sistem blm dibuat

Rencana solusi:
SOP penulisan resep segera disahkan & dilaksanakan, tmsk SOP Penyerahan obat
Penambahan SDM kafarmasian, OJT utk tenaga non kompeten yg scr pendidikan
dianggap mampu dilatih

Implementasi danTindak lanjut:

Pelaporan:
Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

No Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

modes ab (occurr (seve (det (OxS or
ence) rity) ecta xD) untuk
bilit validas
y) i
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

Dan pelaporan