LANGKAH-LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM/ RCA)

1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Invertigator
3. Kumpulkan data & informasi :
Observasi
Dokumentasi
Interview
4. Petakan kronologi kejadian :
Narrative kronologi
Timeline
Tabular timeline
Time person gird
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis informasi :
5 Whys
Analisis perubahan
Analisis penghalang
Fish bone / Analisis tulang ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
 LANGKAH 1& 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN: Pasien dengan Vertigo jatuh dikamar mandi

TIM :
Ketua : dr. Renata Nadhi MP
Anggota : 1. Mukahar 4. Laila Novita
2. Rindy 5. Triasa Faradilla
3.Endang purnami 6. Abbas

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
Sudah diwakili di dalam Tim tersebut ? YA TIDAK
Siapa yang menjadi notulen ? Triasa Faradilla
Tanggal dimulai 19 juli 2017 Tanggal dilengkapi 22 juli 2017
 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

Observasi langsung : tidak dilakukan

Dokumentasi : 1. Rekam Medis Pasien

2 Laporan Insiden
3. SPO Perawatan Pasien
4. Jadwal Jaga dinas

Interview ( Dokter / Staf yang terlibat ) :

1. Perawat
2. Keluarga pasien
 LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / 13-7-2017 14-7-2017 15-7-2017 16-7-2017 17-7-2017

KEJADIAN Jam : 19.50 Jam : 06.30 Jam : 10.00 Jam : 07.00 Jam : 07.00
Pasien masuk RS Pasien mengatakan Pasien mengatakan Pasien mengatakan masih Pasien mengatakan
dengan keluhan masih pusing,mual, nyeri pinggang, muntah pusing berputar pusing (<),mual
pusing berputar- nyeri perut (-) mual (<) pusing (<) putar,mual,nyeri perut,nyeri (<),demam sudah
putar,mual, nyeri ulu Pasien sendirian ke pinggang, demam turun,pasien minta pulang
KEJADIAN hati kamar mandi,dan karena merasa sudah
akhirnya terjatuh mendingan
dikamar mandi dengan
luka robek dikaki
sebelah kiri
Kondisi pasien baik Kondisi pasien : Kondisi pasien : Kondisi pasien : Kondsi pasien :
TD : 110/70 mmHg KU : sedang, Kes : KU : sedang, kes : KU : sedang, TD : 120/60, KU: sedang,TD: 120/80, S
INFORMASI N: 95x/mnt compos mentis, TD : compos mentis, TD: S: 38 : 36,4, N : 82x/menit, RR:
TAMBAHAN S: 80x/mnt 120/60 mmhg, S: 36,4, 120/70 mmgh,S: 37,7, 22x/menit
RR: 22x/mnt mual (+) muntah (<) Leukosit : 20.300/uL Pasien APS
Suhu : 38, GDS : Terdapat luka robek 4
129 cm
Lapor DPJP Advice: Lapor dokter jaga : Lapor DPJP Advise : Lapor DPJP advice: cek Lapor dokter ruangan
Inf RL 20 tpm,inj Advise bersihkan Raber dr.SP.PD ulang DR, tambahan PCT bahwa pasien minta
Good Practice ranitidin,inj luka,jam 07.30 heacting Konsul SP.PD Advise : 3X 500 pulang (APS)
 ketorolac,inj luka dikaki sebelah kiri cek GDT,cek Dokter ruangan konsul
Ondancentron (3 jahitan) gb.neutrofil DPJP advis keluarga
,Mertigo, flunarizine Cek urine rutin disurauh tandatangan
Tambahan inj zibac pulang paksa
2x1gr (ST)

- Pasien tidak memberi

tahu perawat
Belum ada -Perawat tidak Belum ada Belum ada Belum ada
mengantarkan pasien
saat mau ke kamar
MASALAH
mandi
PELAYANAN
-Keluarga tidak ada
yang menunggu
-Perawat tidak bisa
selalu mengawasi
pasien setiap saat
LANGKAH 5

FORM TIMEPERSON GRID

Waktu / Staf yang IRNA UMAR- USMAN Staf lainnya

terlibat
14 juli 2017 Rindy Abbas
Milla
LANGKAH 6 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Instrumen / Tools

Masalah Fish Bone (AnalisisTulang Ikan)

1. Pasein tidak memiliki keluaga yang menunggui Cari informasi keluarga yang bisa dihubungi untuk mau
datang menemani pasien

2. Perawat tidak bisa selalu mengawasi pasien setiap saat Edukasi dan yakinkan pasien agar mau memencet bell
nurse call jika memerlukan bantuan untuk beraktifitas
3. Kamar mandi belum ada nurse call Segera diusulkan nurse call di kamar mandi
LANGKAH 7 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH Pasien jatuh

Mengapa Mengapa pasien jatuh?

Mengapa Mengapa pasien melakukan aktifitas sendiri?

Mengapa Mengapa pasien tidak memencet nurse call?

Mengapa Mengapa tidak ada keluarga yang menunggui pasien?

Mengapa Mengapa keluarga pulang tidak menitipkan pasien ke parawat?

 Fish Bone / AnalisisTulangIkan

1. Faktor Pasien
- Kondisi pasien belum sembuh total
- Pasien masih sediki pusing
2. Faktor Staf
- Perawat tidak tahu kalau pasien mau ke kamar mandi
3. Faktor Komunikasi
- Kurangnya komunikasi antara pasien dengan petugas (perawat)
- Kurangnya komunikasi antara keluarga dengan petugas (perawat)
4. Faktor lingkungan Kerja
- Ruang kamar mandi tidak ada nurse call
5. Faktor Organisasi dan Manajemen
- SPO penilaian pasien resiko jatuh perlu diedukasi lagi /ditingkatkan
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur Normal Prosedur yang dilakukan Apakah Terdapat bukti

saat Insiden perubahan dalam proses
Assesment pasien Pasien di assesment ulang
resiko jatuh setelah pasien jatuh

Setelah assesment Pasien sudah diberi gelang

diberi gelang kuning dan di edukasi
kuning dan di
edukasi
Pencet nurse Pasien sudah diajarkan untuk
call,jika butuh memencet nurse call untuk
bantuan perawat memerlukan bantuan perawat
Edukasi keluarga Menghubungi keluarga untuk
yang mendampingi datang mendampingi pasien
pasien dengan
resiko jatuh
Ada kursi roda Kursi roda berada di luar
untuk pasien yang kamar bangsal, 1 bangsal 1
resiko jatuh,untuk kursi roda
membantu
mobilisasi
 FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang Apakah penghalang Mengapa penghalang

pada masalah ini? dilakukan? gagal?Apa Dampaknya?
Assesment ulang Sudah dilakukan Kurang teliti dalam
pasien resiko jatuh menganalisa pasien resiko
jatuh
Setelah assesment Dilakukan Pasein bisa melepas sendiri
diberi gelang restrain bed
kuning dan di
edukasi serta
dipasang resrain
bed pasien
Pencet nurse Belum dilakukan Kurangnya pengetahuan
call,jika butuh pasien akan pentingnya
bantuan perawat memencet nurse call bila
memerlukan bantuan perawat
Edukasi keluarga Tidak dilakukan Keluarga tidak tahu kalau
pasien tidak boleh ditinggal
yang mendampingi
pulang sendirian di RS
pasien dengan
resiko jatuh
kursi roda untuk Tidak ada Kursi roda hanya 1-2 buah dan
berada diluar kamar bangsal
pasien yang resiko
pasien
jatuh,untuk
membantu
mobilisasi
LANGKAH 8

FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung jawab Sumber daya Bukti

rekomendasi yang penyelesaian Waktu Paraf
(individu,tim,dere dibutuhkan
ktorat RS)
Assesment Assesment Tim Unit rawat inap Dana, Alat
pasien resiko pasien resiko
jatuh jatuh lebih
diperhatikan lagi

Pemasangan Penyedian RS Unit rawat inap dan Dana,Alat

gelang kuning gelang kuning logistik
dan restrain dan monitoring
bed pasien restrain bed yang
rusak

Edukasi pasien Memberikan Tim Unit rawat inap Sistem/ SPO

tentang bahaya penjelasan tertulis, SDM
jatuh kepada pasien
bahaya jatuh

Kursi roda Menyiapkan RS Logistik

ditiap ruangan mengadakan
kursi roda yang
stanby untuk tiap
kamar,terutama
jika ada pasien
resiko jatuh

Kamar mandi Mengadakan RS Logistik

ada nurse bell nurse bell di tiap
kamar mandi
pasien