FMEA IRNA

PASIEN JATUH DI INSTALASI RAWAT INAP

LANGKAH I (PILIH PROSES YANG BERESIKO TINGGI)

Judul Proses : Pasien Jatuh di Ruang Rawat Inap saat dirawat inap

LANGKAH II (BENTUK TIM)

Ketua : Kepala Ruang GEA-HESTIA
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Ketua Sub Komite Patient Safety/PKRS

Anggota : Seluruh anggota Sub Komite Manajemen

Risiko

Notulen :
Tanggal dimulai : 31 Oktober 2017
Tanggal selesai : 3 Nopember 2017

LANGKAH III (ALUR PROSES)

Keamanan
lingkungan Asesmen Pemberian Intervensi
Penyera
dari risiko identifikasi pada Evaluasi
risiko jatuh
jatuh pasien

Sub Proses Sub Proses Sub Proses

1. Anamnesa
1. Transfer pasien pasien & 1. Observasi
dari IGD/Poli keluarga lanjutan
ke ruang rawat 2. Evaluasi hasil kondisi harian
pemeriksaan pasien
2. Memindahkan
fisik dan
pasien ke 2. Penentuan
penunjang
tempat tidur rencana rawat
terdahulu dan
perawatan dan
terkini
pemulangan
3. Penetapan
masalah dan
diagnosa rawat
inap

2
ALUR SUB PROSES
A.1. Transfer A.2.
pasien dari Pemindahan
IGD/Poliklinik pasien ke
ke ruang tempat
tidur
rawat
pasie
n (2)
(1)
Modus kegagalan Modus kegagalan
1. Cara pemindahan
1. Respon terhadap pasien kurang
kedatangan pasien tepat
rawat inap baru kuran 2. Penetapan masalah
2. Cara pemindahan dan diagnosa rawat
pasien yang kurang inap
tepat
3. Jarak dan Kontur jalan
dari IGD/Poli ke ruang
rawat jauh dan tidak
rata
4. Alat transfer tidak
memadai
5. Pasien Jatuh

B.1. B. 2. Evaluasi B. 3.
Anamnesa hasil Penetapan
pemeriksaan masalah dan
pasien &
fisik dan diagnosa
keluarga rawat
penunjang
terdahulu ina
(1)
dan terkini p
(2) (3)
Modus kegagalan Modus kegagalan
Modus kegagalan
1. Kurang menggali 1. Hasil pemeriksaan 1. Follow up pasien tidak
penyakit yang teratur
fisik dan penunjang
berpotensi jatuh 2. Fasilitas ruang perawatan
yang ada kurang belum memenuhi standar
2. Pasien/keluarga tidak
mencerminkan keselamatan pasien
memberikan informasi
yang lengkap risiko jatuh 3. Alur mobilisasi pasien
3. Tidak dilakukan tidak terkontrol oleh
Asesmen risiko jatuh perawat

3
 C. 1. C. 2.
Observasi Penentuan
lanjutan rencana rawat
dan
kondisi
pemulang
harian an (2)
pasien

(1)
Modus kegagalan Modus kegagalan
3. Follow up yang tidak
memperhatikan kajian 1. Rencana perawatan yang
awal pasien tidak berorientasi pada
4. Tidak mengevaluasi persiapan kemandirian
kondisi pasien terkini fungsional pasien
2. Rencana pemulangan
pasien yang tidak
mempertimbangkan
status ambulasi pasien

LANGKAH IV : ANALISIS MASALAH (HAZARD ANALYSIS) DAN

LANGKAH KE V : IDENTIFIKASI ACTION DAN OUTCOME

AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan &

AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard
Outcome

Ukuran

jawab
Bertang- gung
Yang

Manajemen Tim
Modus Potensi SKORING Analisa Pohon Keputusan

Outcome
Kegagalan penyebab Tipe
: Tindakan
Evaluasi Tindakan /
Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard

Kelemahan?
Poin Tunggal

Kontrol?
Ada Ukuran

Dideteksi?
Kemudahan

Proses?

(kontrol,
awal alasan untuk
terima,
modus mengakhiri
kegagalan eliminasi
sebelum

A1.1 Respon terhadap

kedatangan pasien
baru rawat inap kurang
A1.1.1 Kepekaan kontrol Pembinaan staf Karu
dan perawat bangsal
kesigapan
petugas 2 3 6 N N N Y
kurang

A1.1.2 Kurangnya kontrol Komunikasi Ka

koordinasi efektik antar Instalasi &
antara petugas Karu
perawat
2 3 6 N N N Y
IGD/poli
dengan
perawat
bangsal
A1.2 Cara pemindahan
pasien yang kurang
tepat
A1.2.1 Petugas kontrol pelatihan terlaksananya KA
kurang transport pasien pelatihan Instalasi+
kompeten 2 3 6 N N N Y Diklat

A.1.3 Jarak dan Kontur jalan

dari IGD/Poli ke ruang
rawat jauh dan tidak
rata

4
 A.1.3.1 Struktur kontrol Alur dan Alat transfer Manajemen
bangunan prosedur transfer pasien yang RS
yang lebih lebih
berjarak 2 3 6 N N Y Y disederhanakan memadai
cukup jauh
satu sama
lain
A.1.4. Alat transfer tidak
memadai
A.1.4.1 brankar / kontrol Kursi roda / Ka Instalasi
kursi roda brankar menjadi
tidak stand tanggung jawab
by 2 4 8 N N Y masing-masing
unit untuk
mengecek
keberadaannya
A1.4.2 Brankar / kontrol Checklist kondisi laporan KPC Ka Instalasi
kursi roda alat (KPC)
dalam
2 4 6 N N Y Y
kondisi
tidak siap
pakai
A1.4 Pasien jatuh

A.1.3.1 Petugas kontrol pelatihan terlaksananya KA IGD+

kurang 2 3 6 N transport pasien pelatihan Diklat
kompeten

A.1.3.2 Inadekuat kontrol Check list pelaporan Ka. IGD

alat 2 3 6 N peralatan (KPC) KPC

N : No
Y : Yes
Skor kegawatan : 1 : minor, 2 : moderat, 3 : mayor, 4 katastropik
Skor probabilitas :
1 : hampir tidak pernah (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
2 : jarang (dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun)
3 : kadang-kadang (dapat terjadi beberapa kali dalam 1-2 tahun)
4 : sering (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)

Nilai hazard : kegawatan x probabilitas