Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Ruang Periksa Umum

Proses yang dianalisis Pengkajian Awal Klinis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Memanggil pasien sesuai dengan nomor urut Salah identitas
Salah menekan tombol nomor urut pada simpus
Salah orang yang akan diperiksa

2 Menanyakan identitas pasien dan mencocokkan dengan Rekam Medis Salah identitas pasien
Online
Salah penginputan dari pendaftaran
Pasien lansia tidak sabar mengantri untuk dilayani dan langsung masuk

3 Anamnesa Salah penulisan keluhan/ pengetikan keluhan

Anamnesa kurang efektif
Gangguan jaringan internet, sehingga data tidak tersimpan

4 Pemeriksaan TTV Salah penulisan/ pengetikan hasil TTV

Gangguan jaringan internet, sehingga data tidak tersimpan

5 Pemeriksaan fisik Salah penulisan/ pengetikan hasil pemeriksaan

Gangguan jaringan internet, sehingga data tidak tersimpan

6 Membuat rujukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan Salah penulisan identitas pasien
Salah penulisan pemeriksaan yang akan dilakukan

7 Mencatat hasil pemeriksaan dan membuat asuhan kebutuhan pasien Salah penulisan/ pengetikan hasil pemeriksaan
Gangguan jaringan internet, sehingga data tidak tersimpan
 III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Memperbaiki sistem pelayanan di ruang pelayanan umum serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di ruang pelayanan umum

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Memanggil pasien sesuai dengan nomor urut Salah identitas pasien Salah memeriksa pasien
Salah menekan nomor urut pada simpus Pasien komplain

2 Menanyakan identitas pasien dan mencocokkan Salah identitas pasien Salah memeriksa pasien
dengan Rekam Medis Online
Salah penginputan dari pendaftaran Mengulang penginputan sehingga
pemeriksaan/ waktu tunggu pasien
semakin lama
Pasien lansia tidak sabar mengantri untuk Salah identifikasi
dilayani dan langsung masuk

3 Anamnesa Salah penulisan keluhan/ pengetikan Salah penegakan diagnosa

Anamnesa kurang efektif Salah penegakan diagnosa
Gangguan jaringan internet, sehingga data Waktu tunggu pasien semakin lama
tidak tersimpan

4 Pemeriksaan TTV Salah penulisan/ pengetikan hasil TTV Salah penegakan diagnosa
Gangguan jaringan internet, sehingga data Waktu tunggu pasien semakin lama
tidak tersimpan

5 Pemeriksaan fisik Salah penulisan/ pengetikan hasil pemeriksaan Salah penegakan diagnosa
Gangguan jaringan internet, sehingga data Waktu tunggu pasien semakin lama
tidak tersimpan
 6 Membuat rujukan pemeriksaan penunjang bila Salah penulisan identitas Salah orang yang akan di periksa
diperlukan
Salah penulisan pemeriksaan yang akan Salah jenis pemeriksaan
dilakukan

7 Mencatat hasil pemeriksaan dan membuat Salah penulisan/ pengetikan Salah penegakan diagnosa
asuhan kebutuhan pasien
Gangguan jaringan internet, sehingga data Waktu tunggu pasien semakin lama
tidak tersimpan

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Memanggil pasien Salah identitas pasien Salah memeriksa pasien Nama salah dan tdk dilakukan Penyusunan & Sosialisasi
sesuai dengan pengecekan SOP
nomor urut
Salah menekan nomor urut Pasien banyak yang Kelalaian petugas Meningkatkan ketelitian
pada simpus komplain petugas

2 Menanyakan Salah identitas pasien Salah memeriksa pasien Nama yang sama, kelalaian Meningkatkan ketelitian
identitas pasien petugas, pasien yang tidak sabar petugas
dan mencocokkan masuk terlebih dulu
dengan Rekam
Medis Online
Salah penginputan dari Mengulang penginputan Kelalaian petugas Meningkatkan ketelitian
pendaftaran sehingga pemeriksaan/ petugas
waktu tunggu pasien
semakin lama
Pasien lansia tidak sabar Salah identifikasi pasien Pasien terlalu banyak Memperbaiki pelayanan
mengantri untuk dilayani dan
 langsung masuk
3 Anamnesa Salah penulisan keluhan/
pengetikan
Anamnesa kurang efektif
Gangguan jaringan internet,
sehingga data tidak tersimpan
4 Pemeriksaan TTV Salah penulisan/ pengetikan
hasil TTV
Gangguan jaringan internet,
sehingga data tidak tersimpan
5 Pemeriksaan fisik Salah penulisan/ pengetikan
hasil pemeriksaan
Gangguan jaringan internet,
sehingga data tidak tersimpan
6 Membuat rujukan Salah penulisan identitas
pemeriksaan
penunjang bila
diperlukan
Salah penulisan pemeriksaan
yang akan dilakukan
7 Mencatat hasil Salah penulisan/ pengetikan
pemeriksaan dan
membuat asuhan
kebutuhan pasien
Gangguan jaringan internet,
sehingga data tidak tersimpan
Salah penegakan Pasien terlalu banyak Memperbaiki penulisan
diagnosa
Salah penegakan Pasien terlalu banyak Memperbaiki penulisan
diagnosa
Waktu tunggu pasien Provider internet yang lambat Monitoring kecepatan
semakin lama internet
Salah penegakan Pasien terlalu banyak, kelalaian Memperbaiki penulisan
diagnosa petugas
Waktu tunggu pasien Provider internet yang lambat Monitoring kecepatan
semakin lama internet
Salah penegakan Pasien terlalu banyak, kelalaian Memperbaiki penulisan
diagnosa petugas
Waktu tunggu pasien Provider internet yang lambat Monitoring kecepatan
semakin lama internet
Salah orang yang akan di Tulisan tidak jelas/ tidak terbaca Memperbaiki dan
periksa mengkonfirmasi ulang
Salah jenis pemeriksaan Tulisan pada form permintaan Memperbaiki dan
tidak jelas mengkonfirmasi ulang
Salah penegakan Pasien terlalu banyak, kelalaian Memperbaiki penulisan
diagnosa petugas
Waktu tunggu pasien Provider internet yang lambat Monitoring kecepatan
semakin lama internet
 VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilaku D RPN (Risk

Modes (Severt (Occurrenc kan (Detectabilit Priority
y) e) y) Number)

Memanggil pasien Salah Salah 7 Nama salah dan tdk 4 Penyusunan & Sosialisasi 2 56
sesuai dengan identitas memeriksa dilakukan pengecekan SOP
nomor urut pasien pasien
Salah Pasien banyak 5 Kelalaian petugas 7 Meningkatkan ketelitian 5 175
menekan yang komplain petugas
nomor urut
pada simpus

Menanyakan Salah Salah 7 Nama yang sama, 4 Meningkatkan ketelitian 2 56

identitas pasien identitas memeriksa kelalaian petugas, pasien petugas
dan mencocokkan pasien pasien yang tidak sabar masuk
dengan Rekam terlebih dulu
Medis Online

Salah Mengulang 5 Kelalaian petugas 6 Meningkatkan ketelitian 2 60

penginputan penginputan petugas
dari sehingga
pendaftaran pemeriksaan/
waktu tunggu
pasien
semakin lama
 Pasien lansia Salah 7 Pasien terlalu banyak 7 Memperbaikipelayanan 3 147
tidak sabar identifikasi
mengantri
untuk
dilayani dan
langsung
masuk

Anamnesa Salah Salah 7 Pasien terlalu banyak 4 Memperbaiki penulisan 3 84

penulisan penegakan
keluhan/ diagnosa
pengetikan

Anamnesa Salah 7 Pasien terlalu banyak 4 Memperbaiki penulisan 3 84

kurang penegakan
efektif diagnosa
Gangguan Waktu tunggu 5 Provider internet yang 6 Monitoring kecepatan 5 150
jaringan pasien lambat internet
internet, semakin lama
sehingga
data tidak
tersimpan

Pemeriksaan TTV Salah Salah 7 Pasien terlalu banyak, 5 Memperbaiki penulisan 4 140
penulisan/ penegakan kelalaian petugas
pengetikan diagnosa
hasil TTV

Gangguan Waktu tunggu 5 Provider internet yang 6 Monitoring kecepatan 6 180

jaringan
 internet, pasien lambat internet
sehingga semakin lama
data tidak
tersimpan

Pemeriksaan fisik Salah Salah 7 Pasien terlalu banyak, 6 Memperbaiki penulisan 3 126
penulisan/ penegakan kelalaian petugas
pengetikan diagnosa
hasil
pemeriksaan

Gangguan Waktu tunggu 5 Provider internet yang 6 Monitoring kecepatan 6 180

jaringan pasien lambat internet
internet, semakin lama
sehingga
data tidak
tersimpan

Membuat rujukan Salah Salah orang 7 Tulisan tidak jelas/ tidak 4 Memperbaiki dan 2 56
pemeriksaan penulisan yang akan di terbaca mengkonfirmasi ulang
penunjang bila identitas periksa
diperlukan

Salah Salah jenis 7 Tulisan pada form 4 Memperbaiki dan 4 112

penulisan pemeriksaan permintaan tidak jelas mengkonfirmasi ulang
pemeriksaan
yang akan
dilakukan
Mencatat hasil Salah Salah 7 Pasien terlalu banyak, 5 Memperbaiki penulisan 3 105
pemeriksaan dan penulisan/ penegakan kelalaian petugas
membuat asuhan pengetikan diagnosa
kebutuhan pasien

Gangguan Waktu tunggu 5 Provider internet yang 6 Monitoring kecepatan 6 180

jaringan pasien lambat internet
internet, semakin lama
sehingga
data tidak
tersimpan

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Gangguan jaringan internet, 180 180 9,5
sehingga data tidak tersimpan
2 Gangguan jaringan internet, 180 360 19
sehingga data tidak tersimpan
3 Gangguan jaringan internet, 180 540 28
sehingga data tidak tersimpan
4 Salah menekan nomor urut pada 175 715 37
simpus
5 Gangguan jaringan internet, 150 865 45,7
sehingga data tidak tersimpan
6 Pasien lansia tidak sabar mengantri 147 1012 53,5
untuk dilayani dan langsung masuk
7 Salah penulisan/ pengetikan hasil 140 1152 60,9
TTV
 8 Salah penulisan/ pengetikan hasil 126 1278 67
pemeriksaan
9 Salah penulisan pemeriksaan yang 112 1390 73
akan dilakukan
10 Salah penulisan/ pengetikan 105 1495 79
11 Salah penulisan keluhan/ pengetikan 84 1579 83 Cut of point
12 Anamnesa kurang efektif 84 1663 87,9
13 Salah penginputan dari pendaftaran 60 1723 91,1
14 Salah penulisan identitas 56 1779 94
15 Salah identitas pasien 56 1835 97
16 Salah identitas pasien 56 1891 100

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan
kapan akan dilakukan :

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg direkomendasikan penang waktu
Proses Modes sebab yang sudah (Risk gungja
dilakukan Priority wab
Numbe
r)
Memanggil Salah Salah 7 Nama salah dan 4 Penyusunan & 2 56 Penyusunan & Sosialisasi SOP KTM 1
pasien identitas memeriksa tdk dilakukan Sosialisasi SOP kelengkapan pengisian minggu
sesuai pasien pasien pengecekan identitas, petugas melakukan
dengan pengecekan identitas setiap
nomor kali memanggil pasien
urut

Salah Pasien banyak 5 Kelalaian petugas 7 Meningkatkan 5 175 Perbaikan ketelitian kerja PJ 1 hari
menekan pegawai, petugas melakukan Ruang
 nomor urut yang komplain ketelitian petugas pemanggilan sesuai urutan Pelayan
pada nomor an
simpus Umum
Menanyak Salah Salah 7 Nama yang 4 Meningkatkan 2 56 Perbaikan ketelitian kerja PJ 1 hari
an identitas memeriksa sama, kelalaian ketelitian petugas pegawai, petugas mencocokkan Ruang
identitas paisen pasien petugas, pasien kembali identitas pasien Pelayan
pasien dan yang tidak sabar an
mencocokk Umum
masuk terlebih
an dengan
dulu
Rekam
Medis
Online

Salah Mengulang 5 Kelalaian 6 Meningkatkan 2 60 Perbaikan ketelitian kerja PJ 1 hari

penginputa penginputan petugas ketelitian petugas pegawai, petugas mencocokkan Ruang
n dari sehingga kembali identitas pasien Pelayan
pendaftara pemeriksaan/ an
n Umum
waktu tunggu
pasien
semakin lama
Pasien Salah 7 Pasien terlalu 7 Memperbaikipela 3 147 Perbaikan ketelitian kerja PJ 1 hari
lansia tidak identifikasi banyak yanan pegawai, petugas mencocokkan Ruang
sabar kembali identitas pasien Pelayan
mengantri an
untuk Umum
dilayani
dan
langsung
masuk

Anamnesa Salah Salah 7 Pasien terlalu 4 Memperbaiki 3 84 Perbaikan penulisan yang PJ 1 hari
 penulisan penegakan banyak penulisan salah/ mengedit ulang Ruang
keluhan/ diagnosa Pelayan
pengetikan an
Umum
Anamnesa Salah 7 Pasien terlalu 4 Memperbaiki 3 84 Memberitahukan ke petugas PJ 1 hari
kurang penegakan banyak penulisan untuk memperbaiki penulisan Ruang
efektif diagnosa Pelayan
an
Umum
Gangguan Waktu tunggu 5 Provider 6 Monitoring 5 150 Monitoring kecepatan internet KTM 1
jaringan pasien internet yang kecepatan dan meningkatkan kecepatan minggu
internet, semakin lama lambat internet internet
sehingga
data tidak
tersimpan

Pemeriksa Salah Salah 7 Pasien terlalu 5 Memperbaiki 4 140 Perbaikan penulisan yang PJ 1 hari
an TTV penulisan/ penegakan banyak, penulisan salah/ mengedit ulang Ruang
pengetikan diagnosa kelalaian Pelayan
hasil TTV petugas an
Umum
Gangguan Waktu tunggu 5 Provider 6 Monitoring 6 180 Monitoring kecepatan internet KTM 1
jaringan pasien internet yang kecepatan dan meningkatkan kecepatan minggu
internet, semakin lama lambat internet internet
sehingga
data tidak
tersimpan

Pemeriksa Salah Salah 7 Pasien terlalu 6 Memperbaiki 3 126 Perbaikan penulisan yang PJ 1 hari
an fisik penulisan/ penegakan banyak, penulisan salah/ mengedit ulang Ruang
pengetikan diagnosa kelalaian Pelayan
hasil petugas an
pemeriksaa Umum
 n

Gangguan Waktu tunggu 5 Provider 6 Monitoring 6 180 Monitoring kecepatan internet KTM 1
jaringan pasien internet yang kecepatan dan meningkatkan kecepatan minggu
internet, semakin lama lambat internet internet
sehingga
data tidak
tersimpan

Membuat Salah Salah orang 7 Tulisan tidak 4 Memperbaiki dan 2 56 Memperbaiki penulisan dan PJ 1 hari
rujukan penulisan yang akan jelas/ tidak mengkonfirmasi ketelitian petugas serta Ruang
pemeriksa identitas diperiksa terbaca ulang mengkonfirmasi ulang Pelayan
an an
penunjang Umum
bila
diperlukan

Salah Salah jenis 7 Tulisan pada 4 Memperbaiki dan 4 112 Memperbaiki penulisan dan PJ 1 hari
penulisan pemeriksaan form mengkonfirmasi ketelitian petugas serta Ruang
pemeriksaa permintaan ulang mengkonfirmasi ulang Pelayan
n yang tidak jelas an
akan Umum
dilakukan

Mencatat Salah Salah 7 Pasien terlalu 5 Memperbaiki 3 105 Memperbaiki penulisan dan PJ 1 hari
hasil penulisan/ penegakan banyak, penulisan ketelitian petugas serta Ruang
pemeriksa pengetikan diagnosa kelalaian meningkatkan kompetensi Pelayan
an dan petugas pegawai an
membuat Umum
asuhan
kebutuhan
pasien

Gangguan Waktu tunggu 5 Provider 6 Monitoring 6 180 Monitoring kecepatan internet KTM 1
jaringan pasien internet yang kecepatan dan meningkatkan kecepatan minggu
internet, semakin lama lambat internet internet
sehingga
data tidak
tersimpan
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinans O Upayakendaliygs D RPN Kegiatan yg penan Kegiatan yang S O D RPN
Proses Modes ebab dhdilakukan (Risk direkomendasikan ggung dilakukan
Priority jawab
Numbe
r)
Memanggil Salah Salah 7 Nama salah dan 4 Penyusunan & 2 56 Penyusunan & Sosialisasi KTM 1 minggu 7 4 2 56
pasien identitas memeriksa tdk dilakukan Sosialisasi SOP SOP kelengkapan
sesuai pasien pasien pengecekan pengisian identitas,
dengan petugas melakukan
nomor pengecekan identitas
urut setiap kali memanggil
pasien
Salah Banyak pasien 5 Kelalaian petugas 7 Meningkatkan 5 175 Perbaikan ketelitian PJ 1 hari 5 7 5 175
menekan yang komplain ketelitian petugas kerja pegawai, petugas Ruang
nomor urut melakukan pemanggilan Pelaya
pada sesuai urutan nomor nan
simpus Umu
m
Menanyak Salah Salah 7 Nama yang 4 Meningkatkan 2 56 Perbaikan ketelitian PJ 1 hari 7 4 2 56
an identitas memeriksa sama, kelalaian ketelitian petugas kerja pegawai, petugas Ruang
identitas pasien pasien petugas, pasien mencocokkan kembali Pelaya
pasien dan yang tidak sabar identitas pasien nan
mencocokk Umu
masuk terlebih
an dengan m
dulu
Rekam
Medis
Online

Salah Mengulang 5 Kelalaian 6 Meningkatkan 2 60 Perbaikan ketelitian PJ 1 hari 5 6 2 60

penginputa penginputan petugas ketelitian petugas kerja pegawai, petugas Ruang
n dari sehingga mencocokkan kembali Pelaya
pendaftara pemeriksaan/ identitas pasien nan
n Umu
waktu tunggu
m
 pasien
semakin lama
Pasien Salah 7 Pasien terlalu 7 Memperbaikipela 3 147 Perbaikan ketelitian PJ 1 hari 7 7 3 147
lansia tidak identifikasi banyak yanan kerja pegawai, petugas Ruang
sabar orang mencocokkan kembali Pelaya
mengantri identitas pasien nan
untuk Umu
dilayani m
dan
langsung
masuk

Anamnesa Salah Salah 7 Pasien terlalu 4 Memperbaiki 3 84 Perbaikan penulisan yang PJ 1 hari 7 4 3 84
penulisan penegakan banyak penulisan salah/ mengedit ulang Ruang
keluhan/ diagnosa Pelaya
pengetikan nan
Umu
m
Anamnesa Salah 7 Pasien terlalu 4 Memperbaiki 3 84 Memberitahukan ke PJ 1 hari 7 4 3 84
kurang penegakan banyak penulisan petugas untuk Ruang
efektif diagnosa memperbaiki penulisan Pelaya
nan
Umu
m
Gangguan Waktu tunggu 5 Provider 6 Monitoring 5 150 Monitoring kecepatan KTM 1 minggu 5 6 5 150
jaringan pasien internet yang kecepatan internet dan
internet, semakin lama lambat internet meningkatkan kecepatan
sehingga internet
data tidak
tersimpan

Pemeriksa Salah Salah 7 Pasien terlalu 5 Memperbaiki 4 140 Perbaikan penulisan yang PJ 1 hari 7 5 4 140
penulisan/ salah/ mengedit ulang Ruang
an TTV pengetikan penegakan banyak, penulisan Pelaya
hasil TTV diagnosa kelalaian nan
petugas Umu
m
Gangguan Waktu tunggu 5 Provider 6 Monitoring 6 180 Monitoring kecepatan KTM 1 minggu 5 6 6 180
jaringan pasien internet yang kecepatan internet dan
internet, semakin lama lambat internet meningkatkan kecepatan
sehingga internet
data tidak
tersimpan

Pemeriksa Salah Salah 7 Pasien terlalu 6 Memperbaiki 3 126 Perbaikan penulisan yang PJ 1 hari 7 6 3 126
an fisik penulisan/ penegakan banyak, penulisan salah/ mengedit ulang Ruang
pengetikan diagnosa kelalaian Pelaya
hasil petugas nan
pemeriksaa Umu
n m

Gangguan Waktu tunggu 5 Provider 6 Monitoring 6 180 Monitoring kecepatan KTM 1 minggu 5 6 6 180
jaringan pasien internet yang kecepatan internet dan
internet, semakin lama lambat internet meningkatkan kecepatan
sehingga internet
data tidak
tersimpan

Membuat Salah Salah orang 7 Tulisan tidak 4 Memperbaiki dan 2 56 Memperbaiki penulisan PJ 1 hari 7 4 2 56
rujukan penulisan yang akan jelas/ tidak mengkonfirmasi dan ketelitian petugas Ruang
pemeriksa identitas diperiksa terbaca ulang serta mengkonfirmasi Pelaya
an ulang nan
penunjang Umu
bila m
diperlukan
 Salah Salah jenis 7 Tulisan pada 4 Memperbaiki dan 4 112 Memperbaiki penulisan PJ 1 hari 7 4 4 112
penulisan pemeriksaan form mengkonfirmasi dan ketelitian petugas Ruang
pemeriksaa permintaan ulang serta mengkonfirmasi Pelaya
n yang tidak jelas ulang nan
akan Umu
dilakukan m

Mencatat Salah Salah 7 Pasien terlalu 5 Memperbaiki 3 105 Memperbaiki penulisan PJ 1 hari 7 5 3 105
hasil penulisan/ penegakan banyak, penulisan dan ketelitian petugas Ruang
pemeriksa pengetikan diagnosa kelalaian serta meningkatkan Pelaya
an dan petugas kompetensi pegawai nan
membuat Umu
asuhan m
kebutuhan
pasien

Gangguan Waktu tunggu 5 Provider 6 Monitoring 6 180 Monitoring kecepatan KTM 1 minggu 5 6 6 180
jaringan pasien internet yang kecepatan internet dan
internet, semakin lama lambat internet meningkatkan kecepatan
sehingga internet
data tidak
tersimpan
Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. SOP pengkajian awal

2. SOP pemeriksaan TTV
3. SOP pemeriksaan fisik
4. SOP asuhan keperawatan

1. Petugas melakukan pengecekan identitas

2. Petugas dengan teliti menulis pemeriksaan
3. Dst.....