9.1.1 Ep 8 Bukti Fmea 2018

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
Jln.Reformasi- Desa Solo No.HP: 085255505797
e-mail: puskesmasangkona9@gmail.com
MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

NO MASALAH ANALISIS AKIBATNYA S D O RPN TINDAK LANJUT
1 Pasien tidak membawa Lupa atau kartu hilang Pembuatan RM baru, Mengingatkan kepada pasien untuk
kartu identitas berobat riwayat penyakit tidak 4 4 9 144 membawa KIB setiap datang berobat dan
(KIB). diketahui mempertegas sebagai syarat pendaftaran.
2 Komunikasi antara Pasien tidak bisa Pelayananan membutuhkan Menempatkan petugas yang memahami
petugas dan pasien berbahasa Indonesia waktu yang lama 3 1 2 6 bahasa daerah
terhambat dan petugas tidak
memahami bahasa
daerah
3 Petugas kurang teliti Petugas kurang teliti Pelayanan membutuhkan Petugas harus lebih teliti
dalam pengambilan RM waktu yang lama karena 2 3 7 42
harus mencari kembali
RM
4 RM hilang/tercecer RM masi tertinggal di Memerlukan biaya untuk Menghimbau kepada unit lain untuk
sehingga harus membuat unit lain atau mencetak RM yang baru mengembalikan RM karena akan diinput
RM baru tertinggal dan RM 5 4 8 160 dan memperluas ruangan RM
yang banyak tidak
muat diruangan RM
( ruangan sempit)
5 Pasien meninggalkan Pasien mempunyai Pelayanan terhadap Petugas memanggil nomor antrian
tempat pada waktu keperluan lain pasien tersebut ditunda berikutnya dan menjelaskan kepada
pemanggilan nomor untuk sementara 1 2 7 14 pasien untuk sabar menunggu.
antrian
UNIT PELAYANAN : RUANG KARTU/ LOKET
CUT OF POINT TOTAL : 366

4 RM hilang atau tercecer dan harus membuat RM baru 160 160 44 %
1 Pasien tidak membawa kartu identitas berobat 144 304 83 %
3 Petugas kurang teliti dalam pengambilan RM 42 346 95 %
5 Pasien meninggalkan tempat pada waktu pemanggilan nomor antrian 14 360 98 %
2 Komunikasi anatara petugas dan pasien terhambat 6 366 100 %
CUT OF POINT berada pada angka 80 %, jadi masalah yang akan diselesaikan adalah :
1. RM hilang atau tercecer dan harus membuat RM baru

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
UNIT PELAYANAN : POLI UMUM

N MASALAH ANALISIS AKIBATNYA S D O RPN TINDAK LANJUT
O
1 Kesalahan identitas kemiripan nama Pasien Salah memberikan Petugas menyebutkan kembali nam
pasien intervensi 9 2 2 36 pasien sebelum pemeriksaan
2 Kesalahan anamnesis Pendengaran pasien kurang Salah dalam pemberian Petugas harus menggunakan baha
baik atau pertanyaan pengobatan 9 2 2 36 yang dapat dimengerti pasien
petugas kurang jelas
3 Kesalahan pemeriksaan Alat pemeriksaan rusak, Pengukuran TTV tidak 9 3 3 54 Mengusulkan kalibrasi alat
TTV kompetensi petugas tepat
kurang dan pasien tidak
kooperatif

3 Kesalahan pemeriksaan TTV 54 54 43 %
1 Kesalahan identitas pasien 36 90 71,4 %
2 Kesalahan anamnesis 36 126 100%

1. Kesalahan pemeriksaan TTV
2. Kesalahan identitas pasien

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
UNIT PELAYANAN : PELAYANAN KAMAR OBAT (APOTIK)

O
1 Kesalahan Petugas kurang Pasien menerima Petugas harus teliti dan bertanya kepad
pembacaan resep teliti obat yang salah 10 2 2 40 dokter pemeriksa bila ada tulisan yan
kurang jelas
2 Kesalahan Petugas kurang teliti Pasien menerima Petugas member tanda LAZA pada ob
Pemberian obat dalam pengambilan obat yang salah 9 3 7 189 yang mempunyai kemiripan nama ag
obat karena lebih hati-hati.
kemiripan nama
3 Obat tertukar Pendengaran pasien Karena kemiripan Petugas harus menggunakan bahasa yan
kurang baik atau nama pasien, 9 4 2 72 dapat dimengerti pasien
pertanyaan petugas petugas tidak
kurang jelas memperjelas
/mengulang nama
pasien.
4 Obat rusak Penyimpanan obat Obat rusak 2 3 9 54 Pengusulan ke bendahara barang untu
di Gudang tidak pengadaan AC
memenuhi standar
suhu ruangan.
2 Kesalahan Pemberian obat 189 189 53 %
3 Obat tertukar 72 261 73 %
4 Obat rusak 54 315 89 %
1 Kesalahan pembacaan resep 40 355 100 %
1. Kesalahan Pemberian obat
2. Obat tertukar

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA

UNIT PELAYANAN : POLI GIGI
O
1 Pasien masih nyeri pada Gigi masih infeksi atau Pasien kesakitan pada Anastesi terarah da
saat pencabutan setelah pasien alkoholik saat pencabutan 2 2 6 24 pemeriksaan objektif
dianastesi.
2 Perdarahan setelah Pasien memiliki penyakit Pasien biasa kehilangan Melakukan observas
pencabutan sistemik, penyakit sel darah, darah yang banyak 9 4 2 54 hecting dan rujuk k
tidak meggigit tampon. UGD
3 Syok anafilaktik Pasien alergi obat anastesi Pencabutan tidak Anamnesis tepat da
dilakukan 9 8 1 72 terarah .
4 Pencabutan yang lama Pencabutan disertai Terjadinya abses 2 9 4 72 Diagnosis yang tepat
penyulit atau pasien tidak
kooperatif.
5 Alat rusak ALKES lama dan ALKES tidak dapat 6 2 2 24 Pengusulan kalibra
perawatan kurang baik digunakan alat dan perminta
penggantian barang

4 Pencabutan yang lama 72 72 29 %
3 Syok anafilaktik 72 144 59 %
2 Perdarahan setelah pencabutan 54 198 81 %

1 Pasien masi nyeri pada saat pencabutan setelah dianastesi. 24 222 90 %
5 Alat rusak 24 246 100 %
1. Pencabutan yang lama

2. Syok anafilaktik
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
UNIT PELAYANAN : LABORATORIUM

O
1 Kesalahan pengambilan Petugas kurang teliti dalam pelayanan berlangsung petugas harus beker
sampel pengambilan sampel. lama/ salah diagnosis 7 2 1 14 sesuai SOP
2 kesalahan penulisan hasil Petugas kurang teliti dalam salah diagnosis petugas harus beker
pemeriksaan. penulisan hasil. 9 2 1 18 sesuai SOP
3 ALKES rusak Perawatan kurang baik diagnosis kurang tepat 9 2 2 36 Mengusulkan

DINKES kalibra
alati
4 Salah satu pelayanan BHP habis Pelayanan tidak 6 1 3 18 Mengusulkan

laboratorium tidak dilakukan pengelola guda
dilakukan. untuk pengada
BHP.
5 resiko infeksi Petugas tidak APD karena Petugas tertular 9 2 1 18 Mensosialisasikan

kurangnya kesadaran akan penyakit dari pasien kembali kepa
pentingnya APD petugas pentingn
penggunaan APD

3 ALKES rusak 36 36 35 %
5 resiko infeksi 18 54 52 %
4 Salah satu pelayanan laboratorium tidak dilakukan. 18 72 70 %
2 kesalahan penulisan hasil pemeriksaan. 18 90 87 %
1 Kesalahan pengambilan sampel 14 104 100 %
1. ALKES rusak
2. resiko infeksi
3. Salah satu pelayanan laboratorium tidak dilakukan.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
UNIT PELAYANAN : Ruang bersalin

O
1 Kesalahan posisi/ letak Pemeriksaan Leopold yang salah diagnosis petugas harus beker
janin tidak benar 6 2 2 24 sesuai SOP da
menggunakan dopler
2 kesalahan pengukuran ALKES rusak salah diagnosis Pengusulan kalibra
TTV 7 4 2 56 alat
3 Pasien dan petugas tidak Ruangan panas Pasien dan petugas 7 5 9 315 Mengusulkan
nyaman di ruang bersalin kelelahan Pengadaan AC
4 Kesalahan pemeriksaan Petugas kuarang Salah dalam mengambil Petugas seni

VT berpengalaman dan kurang keputusan/diagnosis mendampingi
terampil 6 1 2 12 juniornya
3 Pasien dan petugas tidak nyaman di ruang bersalin 315 315 77 %
2 kesalahan pengukuran TTV 56 371 78 %

1 Kesalahan posisi/ letak janin 24 395 97 %
4 Kesalahan pemeriksaan VT 12 407 100 %
1. Pasien dan petugas tidak nyaman di ruang bersalin
2. Kesalahan pengukuran TTV
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
UNIT PELAYANAN : RUANG RAWAT INAP

O
1 Keterlambatan visite Dokter kerja rangkap Pasien lambat Mengusulkan k
dokter diperiksa 9 5 8 360 DINKES untu
penambahan dokt
umum
2 resiko infeksi Petugas tidak APD karena Petugas terinfeksi virus Melakukan sosialisa
kurangnya kesadaran akan yang diderita pasien 9 7 1 63 tentang pentingny
pentingnya APD penggunaan APD
3 Pasien tidur tidak Kasur dan linen yang basah Penderitaan pasien 9 2 8 144 Mengusulkan
nyaman. bertambah Pembuatan
pembungkus kas
anti air d
penggantian linen
4 Pasien dan keluarga tidak SPAL tidak lancer / Penderitaan pasien Memanggil petug
nyaman dengan fasilitas tersumbat bertambah penyedot WC d
toilet menganjurkan pa
9 3 9 243 pasien dan keluar
untuk tidak membua
sampah di WC.
5 Resiko pasien jatuh Pengaman kamar mandi Pasien cedera 9 5 3 135 Pengusulan
tidak ada pemasangan
pengaman dikam
mandi
1 Keterlambatan visite dokter 360 360 38 %

4 Pasien dan keluarga tidak nyaman dengan fasilitas toilet 243 603 64 %
3 Pasien tidur tidak nyaman. 144 747 79 %
5 Resiko pasien jatuh 135 882 93 %
2 Resiko infeksi 63 945 100 %
1. Keterlambatan visite dokter
2. Pasien dan keluarga tidak nyaman dengan fasilitas toilet
3. Pasien tidur tidak nyaman
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
UNIT PELAYANAN : RUANG UGD

O
1 Kesalahan penentuan Ruangan sempit dan pasien Pasien tidak terlayani Mengusulkan k
triase banyak dengan cepat 9 4 7 252 DINKES untu
pembangunan ruan
UGD.
2 Keterlambatan dokter kerja rangkap pasien lambat diperiksa Mengusulkan k
pemeriksaan dokter 9 4 8 288 DINKES untu
penambahan dokt
umum
3 Syok anafilaktik Adanya alergi anastesi Pasien tidak dihecting Penganganan sesu
9 4 2 72 SOP
4 Pemasangan infus Kesalahan penentuan vena, pasien cedera Penanganan sesu

berulang. anak tidak kooperatif dan SOP d
terjadi pada pembuluh darah 5 4 4 80 menenangkan an
yang kolaps. yang rewel
5 Resiko infeksi Petugas tidak menggunakan Petugas tertular Melakukan sosialisa

APD karena kurangnya penyakit pasien tentang pentingn
kesadaran pentingnya APD 9 2 1 18 penggunaan APD
6 Resiko infeksi pada luka Menggunakan alat yang Pasien cedera petugas har
post hecting tidak steril mensterilkan a
7 2 4 56 sebelum digunakan.
CUT OF POINT TOTAL :766

2 Keterlambatan pemeriksaan dokter 288 288 27 %
1 Kesalahan penentuan triase 252 540 70 %
4 Pemasangan infus berulang. 80 620 81 %
3 Syok anafilaktik 72 692 90 %
5 Terjadinya infeksi pada luka post hecting 56 748 98 %
1. Keterlambatan pemeriksaan dokter
2. Kesalahan penentuan triase

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
UNIT PELAYANAN : MTBS

O
1 Kesalahan pengukuran Anak rewel Dosis obat tidak sesuai 10 2 4 80 Menenangkan ana
Berat badan BB dengan memberika
mainan da
menimbang ana
bersama denga
ibunya
2 Kesalahan pengukuran Anak mengangis dan takut Salah diagnosis 9 2 3 54 Pengadaan maina
TTV untuk anak
3 Kesalahan diagnosa Anamnesis tidak jelas dan Kesalahan pemberian 9 2 2 36 Menggunakan baha
pasien tidak kooperatif pengobatan dan yang dipahami ole
/anak menangis. tindakan orang tua anak da
menenangkan ana
dengan mainan.
CUT OF POINT TOTAL :170
1 Kesalahan pengukuran Berat badan 80 80 47 %
2 Kesalahan pengukuran TTV 54 134 79 %
3 Kesalahan diagnose 36 170 100 %
1. Kesalahan pengukuran Berat badan
2. Kesalahan pengukuran TTV

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
UNIT PELAYANAN : INSTALASI GIZI

NO MASALAH ANALISIS AKIBATNYA S D O RPN TINDAK LANJUT
1 Kesalahan pemberian Petugas kurang teliti tidak mencukupi kalori 2 2 6 24 Perugas harus lebih tel
diet dalam memberik
makanan kepada pasien.
.
2 Porsi makanan tidak Makanan tidak Kalori dan protein tidak 3 2 8 48 Mengusulkan kepa
dihabiskan mengundang selera mencukupi petugas untuk memberik
makan/nafsu makan menu yang bervariasi
berkurang

2 Porsi makanan tidak dihabiskan 48 48 67 %
1 Kesalahan pemberian diet 24 72 100 %
1. Porsi makanan tidak dihabiskan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
UNIT PELAYANAN : RUANG NIFAS

O
1 Keterlambatan visite Dokter kerja rangkap Pasien lambat Mengusulkan k
dokter diperiksa 9 5 8 360 DINKES untu
penambahan dokt
umum
2 resiko infeksi Petugas tidak APD karena Petugas terinfeksi virus Melakukan sosialisa
kurangnya kesadaran akan yang diderita pasien 9 7 1 63 tentang pentingny
pentingnya APD penggunaan APD
3 Infeksi perineum Ibu tidak menjaga penderitaan ibu Menganjurkan i

kebersihan perineum bertambah untuk sering-seri
7 1 1 7 mengganti pembal
dan menja
kebersihan perineum
4 Ibu tidak BAB Ibu takut mengedan post Konstipasi KIE tentang diet ting
hecting perineum serat seperti buah-
4 1 2 8 buahan dan sayuran
5 Bendungan ASI Ibu tidak sering menyusui Ibu kesakitan 4 1 3 8 KIE tentang perlun
anaknya pemberian ASI
1 Keterlambatan visite dokter 360 360 80 %

3 Bendungan ASI 8 431 96
4 Ibu tidak BAB 8 439 98
5 Infeksi perineum 7 446 100 %
1. Keterlambatan visite dokter

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGKONA
UNIT PELAYANAN : PELAYANAN KB

O
1 kesalahan pengukuran ALKES rusak salah diagnosis Pengusulan kalibra
TTV 7 4 3 84 alat
2 Pasien dan petugas tidak Ruangan panas Pasien dan petugas 7 5 9 315 Mengusulkan
nyaman di ruang KB kelelahan Pengadaan AC
2 Pasien dan petugas tidak nyaman di ruang KB 315 315 79 %
1 kesalahan pengukuran TTV 84 399 100 %
1. Pasien dan petugas tidak nyaman di ruang KB

9.1.1 Ep 8 Bukti Fmea 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

9.1.1 Ep 8 Bukti Fmea 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : RUANG KARTU/ LOKET

CUT OF POINT TOTAL : 366

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : POLI UMUM

CUT OF POINT TOTAL : 126

2 Kesalahan anamnesis 36 126 100%

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : PELAYANAN KAMAR OBAT (APOTIK)

N MASALAH ANALISIS AKIBATNYA S D O RPN TINDAK LANJUT

1 Kesalahan pembacaan resep 40 355 100 %

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

CUT OF POINT TOTAL : 246

2 Perdarahan setelah pencabutan 54 198 81 %

1. Pencabutan yang lama

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : LABORATORIUM

3 ALKES rusak Perawatan kurang baik diagnosis kurang tepat 9 2 2 36 Mengusulkan

4 Salah satu pelayanan BHP habis Pelayanan tidak 6 1 3 18 Mengusulkan

5 resiko infeksi Petugas tidak APD karena Petugas tertular 9 2 1 18 Mensosialisasikan

CUT OF POINT TOTAL : 104

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : Ruang bersalin

4 Kesalahan pemeriksaan Petugas kuarang Salah dalam mengambil Petugas seni

CUT OF POINT TOTAL : 407

3 Pasien dan petugas tidak nyaman di ruang bersalin 315 315 77 %

2 kesalahan pengukuran TTV 56 371 78 %

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : RUANG RAWAT INAP

N MASALAH ANALISIS AKIBATNYA S D O RPN TINDAK LANJUT

CUT OF POINT TOTAL : 945

1 Keterlambatan visite dokter 360 360 38 %

2 Resiko infeksi 63 945 100 %

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : RUANG UGD

N MASALAH ANALISIS AKIBATNYA S D O RPN TINDAK LANJUT

4 Pemasangan infus Kesalahan penentuan vena, pasien cedera Penanganan sesu

5 Resiko infeksi Petugas tidak menggunakan Petugas tertular Melakukan sosialisa

CUT OF POINT TOTAL :766

6 Resiko infeksi 18 766 100 %

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : MTBS

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : INSTALASI GIZI

CUT OF POINT TOTAL : 72

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : RUANG NIFAS

3 Infeksi perineum Ibu tidak menjaga penderitaan ibu Menganjurkan i

CUT OF POINT TOTAL : 446

1 Keterlambatan visite dokter 360 360 80 %

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

MATRIKS FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

UNIT PELAYANAN : PELAYANAN KB

CUT OF POINT TOTAL : 399

2 Pasien dan petugas tidak nyaman di ruang KB 315 315 79 %