PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH HILIR I
Jl.DiponegoroRt 001 Rw 001 MuaraRumbaiKecRambahHilir,KodePos 28557
Facebook.Puskesmasrambahhilir1,email: pkmrambahhilir01@gmail.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Unit Kerja : Farmasi

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap

prosedur pelayanan obat
A. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Obat
1. Menerima resep
2. Membaca resep
3. Menyiapkan obat
4. Memberi label pada obat
5. Memberikan obat kepada pasien

B. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

No Langkah/ prosedur
1 Menerima resep
2 Membaca resep
3 Menyiapkan obat
4 Memberi etiket pada obat
5 Memberikan obat kepada
pasien
Failure mode
 Resep tertukar
 Resep tidak dapat dibaca
 Salah mengambil obat
 Penulisan etiket yang salah
 Salah identitas

C. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali
penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien
dan karyawan
D. IDENTIFIKASI PENYEBAB, AKIBAT DAN UPAYA YANG DILAKUKAN
JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAPTIAP FAILURE MODE
No Failure mode Penyebab Akibat Upaya yang
dilakukan
1 Resep tertukar Petugas kurang teliti  Salah obat, Resep diletakkan
dalam menerima resep salah dosis, pada tempat yang
salah frekwensi sudah di tentukan
 Pasien tidak
 mendapatkan
obat sesuai
kebutuhannya
2 Resep tidak  Petugas Menulis  Salah obat, Menghubungi
dapat dibaca
resep terburu-buru salah dosis, dokter penulis
 Penggunaan salah frekwensi resep untuk
singkatan yang tidak  Pasien tidak konfirmasi
jelas mendapatkan
obat sesuai
kebutuhannya
3 Salah Petugas kurang teliti  Salah obat, Susun obat sesuai
mengambil menyusun obat di rak salah dosis, dengan ketentuan
obat obat salah frekwensi
 Pasien tidak
mendapatkan
obat sesuai
kebutuhannya
4 Penulisan Petugas kurang teliti  Salah obat, Memeriksa ulang
etiket yang salah dosis, obat sebelum
salah salah frekwensi diserahkan
 Pasien tidak
mendapatkan
obat sesuai
kebutuhannya
5 Salah identitas  Pasien tidak  Salah obat,  Memastikan
mendengar salah dosis, minimal 2
panggilan dengan salah frekwensi identitas
jelas  Pasien tidak pasien, ( nama
 Petugas tidak mendapatkan , umur dan
melakukan obat sesuai keluhan)
identifikasi pasien kebutuhannya  Tim mutu
dengan benar melakukan
penilaian
identifikasi
pasien setiap
bulannya
 E. PERHITUNGAN RPN
No Langka Failure O S D RP RPN Ku Persentase
h/ mode yang
N mul kumulatif
prosedu dirutkan
r dari nilai atif
tertinggi
1 Menerim Resep 2 6 10 120 120 120 58,8 %
a resep tertukar
2 Membac Resep 7 1 4 28 100 220 80,2%
a resep tidak dapat
Cut of poin
dibaca
3 Menyiap Salah 1 8 10 80 80 300 93,5 %
kan obat mengambil
obat
4 Memberi Penulisan 1 6 10 60 60 360 100 %
etiket etiket yang
pada salah
obat
5 Memberi Salah 2 5 10 100 28 388 32%
kan obat identitas
kepada
pasien

NILAI RPN YANG DIRUTKAN DARI YANG TERTINGGI

No Langka Failure mode RPN yang Kumulatif Persentase

h/ dirutkan
kumulatif
prosedu dari nilai
r tertinggi
1 Menerim Resep tertukar 120 120 30,9 %
a resep
5 Memberi Salah identitas 100 220 56,7 %
kan obat
kepada
pasien
3 Menyiap Salah mengambil 80 300 83,3 %
kan obat obat
Cut of point
4 Memberi Penulisan etiket 60 360 92,7 %
etiket yang salah
pada
obat
2 Membac Resep tidak dapat 28 388 100 %
a resep dibaca

Jadi yang harus ditindak lanjuti adalah failure mode no 1,5 dan 3
 F. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point maka failure mode yang akan ditindak lanjuti
yaitu failure mode no 1,5 dan 3

G. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure mode Gegiatan yang direkomendasikan
/prosedur
Menerima Resep tertukar Resep diletakkan pada tempat yang sudah di
resep tentukan
Memberikan Salah identitas Melakukan identifikasi pasien 2 kali berturut
obat kepada turut
pasien
Menyiapkan Salah mengambil obat Melakukan pengecekan cek obat 2 kali
obat berturut turut

H. PROSEDUR YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Menerima resep yang sudah diletakkan pada tempat yang sudah ditentukan
2. Membaca resep
3. Menyiapkan obat dengan melakukan pengecekan cek obat 2 kali berturut
turut
4. Memberi label pada obat
5. Memberikan obat kepada pasien dengan melakukan identifikasi pasien 2 kali
berturut turut
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rambah Hilir I

ILMAN ALI ROIS, SKM

NIP. 19730823 199503 1 001