LAPORAN TRIBULAN I

KEGIATAN PENILAIAN RISIKO &FAILURE MODES

AND EFECT ANALYSIS (FMEA)
PUSKESMAS NGRANDU KABUPATEN PONOROGO

TAHUN 2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan Ikegiatan
penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas Ngrandu Kabupaten
Ponorogo tahun 2023 dapat terselesaikan. Keberadaan Laporan Tribulan I kegiatan penilaian
risiko & failure modes and efect analysis (fmea) ini bagi Puskesmas Ngrandu sangat
penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah
yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Ngrandu.
Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect analysis
(fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat pentingbagi pelaksanaan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Ngrandu.
Harapannya Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect
analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh penanggung
jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada Puskesmas Ngrandu Kabupaten
Ponorogo.

Ponorogo, 31 Maret 2023

TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS
KETUA

2
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................4
BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA................................................................6
BAB III PENUTUP.................................................................................................................22

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan
kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World
Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient Safety Solution”.
Pada perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS
Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan
Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas Ngrandu adalah
dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien yang mungkin terjadi,
menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti
dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem.
Puskesmas Ngrandu secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko
keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari
beberapa staf layanan klinis maupun non klinis

B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas
Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan
sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan
Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas

4
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.

5
 BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas Ngrandu
Kabupaten Ponorogo sebagaimana dalam perencanaan dilakukan terhadap unit/program
dengan hasil sebagai berikut;

A. Kegiatan Penilaian Risiko

1. Unit Laboratorium
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Pengambilan Terjadinya Pengambilan darah Dalam pengambilan
darah hematom pada yang tidak tepat darah harus
saat pengambilan akan dilakukan dengan
darah menimbulkan teknik yang benar.
perdarahan di Jadi petugas harus
bawah kulit dan selalu memperhatikan
rasa nyeri dan
melaksanakan SOP
dengan tepat.
2. Penulisan Kesalahan Penulisan hasil Selalu melakukan
hasil dalam laboratorium yang pengecekan ulang
laboratorium penulisan hasil salah akan setelah selesai
laboratorium mengakibatkan mencatat hasil
terjadinya salah laboratorium. Apabila
diagnose dan obat terjadi kesalahan,
pada pasien petugas harus
mendokumentasi.

6
2. Unit KIA / KB (UKM)
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Kelas Ibu 1. Peserta / ibu Ibu hamil tidak Memastikan undangan
Hamil hamil banyak mengetahui jadwal sudah
yang tidak kelas ibu hamil / diterima semua ibu
hadir undangan tidak hamil, pada 1 hari
sampai sebelum pelaksanaan
kelas
ibu hamil

2. Suasana kelas Petugas kurang bisa Petugas / fasilitator

ibu hamil menguasai audience harus sering berlatih
kurang berinteraksi dengan
menarik peserta kelas ibu

3. Unit Promkes (UKM)

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Posyandu Lingkungan 1. Ibu balita Disediakantempat
balita tempat membuang sampah yang cukup
posyandu kapas bekas di posyandu
menjadi kotor imunisasi
sembarangan

2. Sisa makanan /
bungkus PMT
dibuang
sembarangan

7
4. Unit Kepegawaian
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. pemberdayaan 1. Petugas Sosialisasi tidak Petugas pelaksana
masyarakat dalam pelaksana terlaksana dengan menyiapkan petugas
perencanaan dan program tidak baik lain yang memiliki
pelaksana hadir kemampuan yang
program sama untuk
puskesmas menyampaikan

Menyerahkan surat
2. Surat yang Kesulitan mencari dengan
didistribusika orang yang dituju menggunakan
n tidak exspedisi
sampai pada
yang dituju

5. Unit Farmasi
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Menerima 1. Kesalahan  Kesalahan  Konfirmasi kepada
resep pembacaan pembacaan nama dokter dan rekan
resep obat, dosis obat sejawat untuk
pembahasan cara
penulisan resep
yang benar
 Kesalahan  Melengkapi usia
identifikasi pasien dan identitas
(penulisan kurang, resep
usia, BB, tensi dan
nomor
identitas

2. Ruangan  Petugas sering Ruangan

8
 terlalu berdesakan dimodifikasi
sempit dan  Penerimaan sehingga terdapat
loket obat resep dan dua pintu
hanya satu pemberian obat
pintu masih satu pintu

6. Unit Loket
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Pasien datang Nomer antrian Kadang pasien datang pemberian informasi
ambil nomer pasien tidak pagi-pagi untuk ambil untuk menyampaikan
antrian sesuai nomor antrian, tetapi tata cara melakukan
dibawa pulang tidak antrian
segera diantrikan

2. Petugas Rekam medis Terlalu banyak Penambahan

menyiapkan tidak sesuai pasien, sedangkan petugas Rekam
rekam medis (petugas salah petugas rekam medis Medis
bagi pasien ambil hanya 1
lama rekam medis) orang
3. Petugas Validitas data Pasien tidak hafal Petugas lebih
mendata kurang tgl lahir, dll sering
untuk pasien sehingga data menyampaikan
baru kurang valid informasikepada
pasien agar
membawa data
yang valid dalam
bentuk KK dan KTP

9
 B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)
a. Unit Laboratorium

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 Laboratoriu Pemeriksaan Kesalahan penulisan Petugas terburu- Hasil tidak sesuai 2 2 1 4

m sampel permintaan buru menulis dengan permintaan
pemeriksaan sampel permintaan dokter atau poli
dari unit pemeriksaan sampel yang
yang merujuk merujuk

Ketidakpahaman Pasien tidak Hasil pemeriksaan 5 5 2 50

pasien terhadap paham dengan tidak akurat
instruksi petugas penjelasan petugas
mengakibatkan hasil
yang tidak
akurat

Pasien hematoma Petugas kurang Dapat 2 2 3 12

hati-hati dalam menimbulkan

10
 pengambilan infeksi baik
sampel petugas maupun
pasien

Pasien pulang Pasien tidak sabar Hasil pemeriksaan 2 2 2 8

sebelum menerima menunggu hasil tidak diketahui
hasil pemeriksaan pasien
pemeriksaan

Kesalahan / Pasien banyak Hasil pemeriksaan 3 2 1 6

keterlambatan sehingga petugas belum masuk di
memasukkan hasil tidak sempat buku register
pemeriksaan pada menulis di buku laboratorium
buku register register
laboratorium

11
 b. Unit KIA / KB (UKM)

Modus-modus Indikator untuk

Penyebab mengukur
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalah Akibatnya O S D RPN Solusi
terjadinya keberhasilan
an dari solusi

1 KIA Kelas Ibu Hamil Ibu hamil saat Bekerja di luar Tidak semua 3 3 2 18
pendataan tidak wilayah bumil terdata
berada di wilayah

Tempat kurang Tempat kurang Peserta tidak 3 2 2 12

memadai luas nyaman

Petugas kurang Petugas grogi Penyampaian 2 2 1 4

menguasai materi materi kurang
maksimal

Ibu hamil banyak Undangan tidak Peserta tidak 5 2 2 20

yang tidak hadir sampai lengkap

Fasilitator Jadwal ganda / ada Penyampaian 1 1 1 1

berhalangan tugas lain materi kurang
hadir maksimal

12
Peserta kurang Petugas kurang Prinsip BOD tidak 2 1 1 2
responsive dalam mampu berjalan
pelaksanaan kelas menguasai prinsip
ibu hamil BOD

Peserta malu Peserta kurang Suasana kelas 4 2 1 8

diajak perkenalan percaya diri tidak hidup

Peserta ada yang Permainan Kelas ibu hamil 3 1 1 3

tidak mengikuti kurang menarik terasa
penyegaran membosankan

Evaluasi tidak Petugas banyak Tidak adanya 3 2 1 6

dilakukan kegiatan monitoring dan
evaluasi

13
 c. Unit Promkes (UKM)
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 Promkes Posyandu Ibu hamil / balita KMS / buku KIA Perkembangan 2 2 2 8

balita tidak membawa hilang atau lupa gizi balita setiap
KMS / buku KIA tidak dibawa bulan tidak
diketahui

Hasil timbangan Balita tidak bisa Tidak bisa 5 2 2 20

tidak valid tenang saat mendiagnosa
ditimbang status gizi
dengan tepat

Penulisan hasil Kader menulis Penulisan hasil 4 2 2 16

timbangan tidak hasil timbangan timbangan tidak
jelas dengan tergesa- tepat
gesa

Ibu balita kurang Media Persepsi ibu 2 2 1 4

memahami penyuluhan balita berbeda

14
 penyuluhan yang kurang dengan
sudah penyuluhan yang
diberikan oleh disampaikan
kader

Kapas bekas Ibu balita Lingkungan 6 1 1 6

imunisasi membuang kapas tempat
mengotori sembarangan posyandu
lingkungan menjadi kotor
posyandu

d. Unit Kepegawaian

Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 kepegawaia pemberdayaa n Petugas tidak Banyaknya Jadwal tidak 1 2 2 4

n masyarakat membuat jadwal program yang tersedia
dalam dan merencanakan dijalankan
perencanaan tempat pertemuan
dan pelaksana

15
program
puskesmas

Pelaksanaan tidak Kurangnya Tidak 3 2 2 12

sesuai koordinasi antar terlaksananya
dengan jadwal program sosialisasi
yang ditentukan program

File hilang petugasnya lalai Suratnya tidak 1 3 2 6

atau terarsip
pengarsipannya
kurang baik

Surat yang di Kesulitan mencari Suratnya tidak 2 2 4 16

distribusikan tidak orang tersampaikan
sampai pada yang yang dituju
dituju

Daftar hadir tidak Petugas lupa Adminitrasi daftar 1 1 1 1

terbuat membuat daftar hadir tidak
hadir memenuhi sasaran

16
 Petugas pelaksana Petugas pelaksana Sosialisasi tidak 3 2 3 18
program tidak program ada terlaksana dengan
hadir tugas lain baik

e. Unit Farmasi

Indikator untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi

1 Farmasi Pemberian Obat Pasien tidak Pasien tidak Pasien tidak 4 2 2 16

kepada mengambil nomor paham alur paham alur
pasien dan urut dan tidak mau pengambilan obat pengambilan obat
pelabelan antri

Resep tidak bisa Resep tidak bisa Tulisan tidak bisa 1 1 3 3

terbaca dengan jelas terbaca dengan terbaca
jelas

Obat pengganti Obat sesuai Pengobatan pasien 4 3 2 24

tidak tersedia resep tidak tidak
tersedia optimal

17
Keadaan fisik obat Penyimpanan tidak Obat rusak 2 2 2 8
berubah, obat sesuai
kadaluarsa standar

Terlalu lama Minimnya Pasien menunggu 3 4 3 36

meracik puyer petugas terlalu lama

Etiket kehabisan Ketersediaan etiket Obat tidak diberi 3 2 1 6

tidak etiket
dikontrol

Wadah obat Wadah terbatas Mutu obat tidak 1 2 2 4

tertukar terjaga dengan baik

Salah menulis Resep tidak Salah penerima 1 5 1 5

nama pasien terbaca dengan obat
jelas
Pasien tidak Panggilan tidak obat tidak segera 6 2 4 48
mendengar terdengar dengan diambil
panggilan dari jelas
petugas

Pasien tidak Bahasa petugas Pasien tidak 6 2 1 12

memahami tidak dimengerti memahami cara

18
 penjelasan pasien penggunaan obat
petugas

Kesalahan petugas Minimnya Pelayanan obat pada 3 4 2 24

menulis petugas antrian
resep obat berikutnya lama

Pasien tidak faham Pasien tidak bisa Pasien lama 8 3 2 48

dengan alur membaca mendapatkan
pengambilan obat pelayanan obat

f. Unit Loket

Indikator
untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi

1 Loket Pendaftaran Pasien tidak sabar Petugas terburu Kesalahan 9 2 2 36

Pasien mengantri sesuai –buru mencari identitas pasien
dengan prioritas berkas pasien

19
Pasien tidak Proses Penanganan di 9 1 2 18
mendengar saat Pelayanan tiap unit terlambat
dipanggil terhambat

Pasien tidak Petugas kesulitan Identitas pasien 10 1 1 10

membawa kartu menulis identitas tidak sesuai
identitas pasien dengan KTP/KK

Pasien tidak Pengambilan Pasien tidak sabar 10 2 1 20

membawa kartu status pasien menunggu
berobat lama

Petugas terlalu lama Pasien menjawab Antrian pasien 7 1 1 7

mencatat di buku pertanyaan terlalu banyak
register petugas kurang
jelas

20
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium yang
ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas
mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan sampel darah yang
bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang
ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak
berada di wilayah, tempat kurang memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan.
Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke
penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai,
media dan tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai
audience. Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program
tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta pelaksanaan
tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi yang ditindaklanjuti
adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas, pasien tidak faham dengan alur
pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer, obat pengganti tidak tersedia, kesalahan
petugas menulis resep obat serta pasien tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri.

B. SARAN
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko,
kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari pelanggan
(masyarakat).

C. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana
perbaikan kinerja berikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan
masyarakat

21
3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di SIK

Pasuruan, 30 September 2017

Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko

dr. FITTRI FIDYANA drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM

NIP. 19820112 201412 2 002 NIP. 198405242014121002

Mengetahui; Kepala
UPTD Kesehatan
Puskesmas Pasrepan

dr. H. R. GATOT TRISILA

NIP. 19650929 200701 1 008

22